5) Даны рекомендации по уходу за полостью рта. Обучение гигиене полости рта. Обратиться к стоматологу- ортопеду с целью протезирования верхней челюсти.

Задача № 43

Больной К., 26 лет обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на отсутствие коронки зуба во фронтальном участке верхней челюсти, эстетический недостаток, нарушение дикции и на изменение цвета коронки зубов.

Из анамнеза заболевания: 21 зуб со слов больного был лечен по поводу пульпита, коронка данного зуба утрачена полгода назад вследствие травмы. Зубы изменены в цвете с детства. Подобные изменения отмечает у родственников и соседей, проживающих с ним в Тверской области, где он родился.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Асимметрии лица нет. Слизистая оболочка преддверия и полости рта без видимых патологических изменений, влажная, блестящая, бледно-розового цвета. Прикус ортогнатический.

Зубная формула:

п

п

п п

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37

0

п

п

п п

Анатомическая коронка 21 отсутствует. Корень этого зуба выступает над уровнем десны на 1 мм. Перкуссия культи зуба безболезненная. Местоположение зубов антагонистов не изменено. Зубы 17, 16, 25, 27, 35, 36, 37, 46 – под пломбами.

Эмаль поверхности всех зубов имеет матовый оттенок, на фоне которого имеются множественные пигментированные пятна.

Дообследуйте больного.

Поставьте диагноз.

С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

Составьте план лечения.

Каков прогноз заболевания, Ваши рекомендации больному?

ОТВЕТ. 1) проведение рентгенограммы 21 зуба, с целью диагностики состояния периапикальных

тканей. Обследование пигментированных пятен ( симметричность,локализация, размер-диаметром до 1,5 мм и глубиной 0,1—0,3 мм, зондирование, дно очага поражения плотное, темно-коричневого цвета. Болезненность при зондировании очага поражения отсутствует.), витального окрашивания эмали зуба 2% раствором метиленового-синего, метод высушивания поверхности зуба, метод люминесцентной диагностики, метод определения омического электрического сопротивления твёрдых тканей зубов. При витальном окрашивании эмаль зубов при флюорозе не окрашивается. Метод высушивания поверхности зуба позволяет выявить слабо выраженные помутнения эмали, а также оценить поверхность эмали в области помутнения (гладкая или шероховатая, блестящая или нет). В ультрафиолетовых лучах эмаль зубов при флюорозе флюоресцирует по-разному. Лёгкие проявления флюороза характеризуются светло-голубым свечением, характерным для здоровой эмали. При средней степени тяжести флюороза отмечается фрагментарное гашение первичной флюоресценции. Для тяжёлых форм характерно

тотальное гашение первичной флюоресценции.

Метод определения омического сопротивления основан на том, что здоровая эмаль является диэлектриком, а эмаль, поражённая флюорозом, меняет свои электрические свойства.

2)Эндемический флюороз (меловидно-крапчатая форма). Отлом коронки.

Диф. Диагностика. А) кариес в стадии пятна. Б) эрозии. В) некроз. Г) клиновидный дефект. Д) гипоплазия. Для кариеса характерно одиночное поражение на типичных для кариеса участках

(пришеечная область, контактная поверхность). При флюорозе поражения множественные, располагаются на вестибулярной и язычной поверхностях. При кариесе поражение имеет вид полости в пределах эмали, плащевого или околопульпарного дентина, заполненное большим количеством размягченного дентина. Характерны болевые реакции от раздражителей. Заболевание прогрессирует и может осложняться пульпитом или периодонтитом. При эрозии элементы поражения появляются на симметричных участках центральных и боковых резцах верхней челюсти, а также на клыках и премолярах обеих челюстей. Это блюдцеобразный или овальных дефект эмали, расположенный в поперечном направлении к наиболее выпуклой поверхности зуба. Клинически проявляется болями от холодного воздуха и химических раздражителей. Эрозии способны прогрессировать. Клиновидные дефекты располагаются в пришеечной области зубов. По виду напоминает клин со стенками направленными острием к пульповой камере. Как правило, не сопровождается болевыми ощущениями. Постепенно прогрессирует и может привести к вскрытию пульповой камеры. Для начального кариеса характерны меловидные пятна расположенные в пришеечной области и на контактных поверхностях. Пятно при этом меловое или пигментированное, без чётких границ, поверхность матовая, гладкая, окрашивается красителями. Постепенно прогрессирует, что в конечном итоге приводит к дефекту твердых тканей и полости в зубе; При гипоплазии, пятна множественные и локализуются по всей поверхности зубов. Пятна

белого цвета, с чёткими границами, имеют гладкую блестящую поверхность, не окрашиваются красителями. Не прогрессируют, проявляются сразу после прорезывания зубов.

План лечения.

Отбеливание с последующей реминерализирующей терапией. В качестве отбеливающего препарата используются растворы перекиси водорода в концентрациях 6 % и 30 % (пергидроль), перекись карбамида 10 % концентрации, смесь соляной кислоты (19-36 %) и перекиси водорода. Изоляция зубов от слюны ватными тампонами, поверхность каждого зуба высушивается и обрабатывается 20-30% р-ом фосфорной кислоты в течении 2-3 минут до просветления эмали. После этого поверхность зубов промывается водой и высушивается. В настоящее время для этой цели стали применять 10 % перекись карбамида. Препарат в виде геля помещают в индивидуальную силиконовую ложку, которую накладывают на зубы верхней или нижней челюсти на 30 мин. Курс лечения состоит из 3-4 процедур. 2) Затем на зубы нанесли 10% р-р глюконата кальция на 15-20мин. Курс лечения состоит из 10—15 процедур. 3) принимать внутрь глюконат кальция по 1 табл. 3 раза в день перед едой. 4) ) Востановление анатомической формы 21 зуба путем эстетической реставрации зуба (композиционные материалы светового отверждения: Filtek Z250, Valux Plus, Charisma, Spectrum TPH, Heerculite XRV )

5)рекомендации: исключить из гигиены полости рта фторсодержащие зубные пасты, использовать пасты реминерализующего действия R.O.C.S. обратиться к стоматологу-ортопеду с целью восстановления 21 зуба. Следует исключить или ограничить прием продуктов, содержащих фтор (морская рыба, животное масло, шпинат и др.)

Задача №44

Больная А., 40 лет обратилась к врачу-стоматологу с жалобами на чувство оскомины, повышенную чувствительность к температурным и механическим раздражителям (иногда ощущение прилипания зубов при их смыкании).

Из анамнеза заболевания: Больная находится на диспансерном учете у врача-гастроэнтеролога, по поводу хронического гипоцидного гастрита и во время еды принимает «Пепсидил» длительное время.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. По линии смыкания зубов на слизистой оболочке щек и боковых поверхностей языка отпечатки жевательной группы

зубов. Язык обложен белым налетом.

Зубная формула:

21 22 23 24 25 26 27

17 16 15 14 13 12 11

47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37

В области жевательной группы зубов верхней и нижней челюстях отмечается мягкий зубной налет. Эмаль коронок фронтальной группы зубов как верхней, так и нижней челюсти имеют

матовый оттенок, при зондировании эмали отмечается шероховатость. У 11, 13, 21, 23, 33, 43 – режущий край овальной формы.

Проведите дифференциальную диагностику.

Поставьте диагноз.

Составьте план лечения.

Ваши рекомендации больной.

ОТВЕТ:

Диф диагностика:

1) с кариесом в стадии пятна,

2) с поверхностным и средним кариесом,

3) с гипоплазией,

4) эрозивной и деструктивной формами флюороза

5), наследственными поражениями зубов. При несовершенном амелогенезе, мраморной болезни, синдроме Стентона-Капдепона схожие с кислотным некрозом признаки проявляются в виде множественного поражения зубов с изменением их цвета и быстрой убылью твёрдых тканей зуба со снижением прикуса. Разным является время появления патологии (наследственная патология формируется до прорезывания зубов); при кислотном некрозе устанавливается связь с этиологическим фактором – работа пациентов на химических предприятиях и пр. Гипоплазия и флюороз в отличие от кислотного некроза формируются в период закладки тканей зуба и проявляются сразу после их прорезывания. Для гипоплазии характерны симметричность и системность поражения, гладкая, блестящая эмаль. При флюорозе поражения тоже множественные, как и при кислотном некрозе, но имеют плотные ткани, гладкую, блестящую поверхность. Их появление связано с избыточным содержанием фтора в воде, эндемическими очагами. Общее между множественным кариесом и кислотным некрозом – это дефекты твердых тканей зуба, имеющие шероховатую поверхность, лишенную блеска, плотности, с неровными краями, болезненностью при зондировании, прогрессирующим течением, с жалобами на боли от раздражителей. Различия между ними заключаются в следующем: локализация при кариесе ограничивается характерными участками - пришеечные, контактные поверхности, фиссуры, ямки, а при кислотном некрозе поражения более

обширные, занимают почти всю вестибулярную поверхность с переходом на контактные поверхности. При кариесе не наблюдается выраженной стираемости твёрдых тканей зуба и изменения формы коронок зубов (при кариесе твёрдые ткани зуба разрушаются в пределах дефекта). При кислотном некрозе в отличие от кариеса устанавливается наличие профессиональной вредности, в связи с чем отмечается более прогрессирующее течение заболевания. Дифференциальная диагностика кислотного некроза с клиновидным дефектом и эрозией представляет меньшие затруднения (локализация,

форма, вид дефекта, течение процесса будут разными)

Эрозия характеризуется твердой, блестящей поверхностью, а при некрозе возникает

размягчение эмали.

Диагноз: кислотный некроз зубов.

План лечения: 1) профессиональная гигиена полости рта; 2) реминерализующая терапия (10% глюканат кальция,2%фтористый натрий, ремодент (кальций, магний, натрий, хлор) курс лечения 15-20 аппликаций в течение 20 мин. 3) после комплексной рем.терапиичерез 3-6 мес- восстановление режущего края у 11, 13, 21, 23, 33,43 путем эстетической реставрации зуба (композиционные материалы светового отверждения: Filtek Z250, Valux Plus, Charisma, Spectrum TPH, Heerculite XRV сэндвич- техникой.

Рекомендации: внутрь глюконат кальция по 0, 5- 3раза в день в течении 3-4 недель, с перерывом в 2-3 месяца. Использование стеклянных трубочек при приеме «Пепсидил». Полоскать щелочными растворами. «Кламин» по 1-2 табл., или «Фитолон» по 30 кап. 2-3 раза в день за 15 мин до еды 60 дней подряд; поливитамины «Квадевит» по 2 - 3 табл. в сутки в течение 30 дней; чистка зубов и аппликации по 15 мин с использованием фосфатсодержащих зубных паст «Жемчуг», «Чебурашка», «Бемби» ежедневно 5 - 6 мес подряд. Курс общего лечения повторяется каждые 3 мес.

Задача № 45

Больная 46 лет, обратилась в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на эстетический недостаток передней группы зубов.

Из анамнеза заболевания: За последние 5 лет произошло некоторое обнажение корней зубов за счет рецессии десны. Появились также горизонтальные дефекты, расположенные на границе коронки и корня зуба. Несколько лет назад больная лечилась по поводу пародонтоза.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Слизистая оболочка преддверия и полости рта без видимых патологических изменений.

Зубная формула: п

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27

0

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37 38

п

Зубы 16, 37 – под пломбами. При осмотре выявлено снижение уровня прикрепления десны в области передних зубов

верхней и нижней челюстей и обнажение корней зубов на 1/3 их длины. Десна бледная, плотная. Индекс гигиены по Грин-Вермийону составил 1,2 балла. На вестибулярной поверхности передней группы зубов, в области шеек имеются дефекты в виде двух площадок желтого цвета. При зондировании пораженные участки плотные и безболезненные.

Поставьте диагноз.

Проведите дифференциальную диагностику.

Составьте план лечения.

Обоснуйте выбранный метод лечения.

Каков прогноз заболевания? Ваши рекомендации больной.

ОТВЕТЫ:

Диагноз: клиновидный дефект. Сопутствующее заболевание- пародонтоз, средняя степень тяжести, хроническое течение.

Диф. Диагностика: от эрозии твердых тканей зубов,

пришеечного некроза эмали,

кариеса зубов (поверхностного и даже среднего).

При дифференциации от кариеса необходимо учитывать типичную локализацию клиновидного дефекта на обнаженных шейках зубов и более разнообразную локализацию кариозных очагов. Характерна также форма клина при выраженном истирании твердых тканей. Начальные проявления этих двух заболеваний весьма сходны и выражаются в шероховатости и незначительной убыли тканей зуба. Тем не менее при клиновидном дефекте шероховатость постепенно сглаживается, а стенки и дно уплотняются, при поверхностном кариесе углубление очага деминерализации сопровождается образованием размягченной ткани с неровными, как бы подрытыми краями эмали. Для поверхностного кариеса более характерна боль при воздействии химических факторов, при клиновидном дефекте - всех видов раздражителей. Более сложна дифференциальная диагностика клиновидного дефекта и эрозии твердых

тканей зуба. И при одном, и при другом заболевании убыль зубных тканей не сопровождается размягчением дна и стенок элемента поражения. Оба заболевания нередко сопровождаются гиперестезией твердых тканей. Отличительными признаками указанных заболеваний являются локализация очага

поражения и его внешний вид. Клиновидный дефект никогда не распространяется по всей вестибулярной поверхности коронки зуба, как это иногда наблюдается при эрозиях. Форма дефекта при типичной эрозии блюдцеобразная, при клиновидном дефекте истирание твердых тканей имеет V-образную форму. Резцы нижней челюсти эрозиями не поражаются, а истирание при клиновидных дефектах отмечается именно на этих зубах.

1) реминерализующая терапия препараты, повышающие резистентность твердых тканей зуба (аппликации 10 % раствора глюконата кальция, 2 % раствора фторида натрия, 75 % фтористой пасты). 2) пломбирование (композиционные материалы светового отверждения: Filtek Z250, Valux Plus, Charisma, Spectrum TPH, Heerculite XRV). 3) в

дальнейшем- хирургическое лечение, направленное на восстановление десневого контура и закрытие обнаженного корня. 4) применение препаратов, нормализующих обменные процессы кровообращения- микседол, актовегил, кавентон.

Рекомендации- принимают меры предосторожности для уменьшения механического воздействия на зубы. Для чистки зубов применяют мягкие щетки, используют пасты, содержащие фтор или оказывающие реминерализующее действие. Движения зубной щетки должны быть вертикальными и круговыми. Консультация специалистов. Прогноз благоприятный.

Задача 46 1)Дополнительные методы исследования при среднем и глубоком кариесе:

- ЭОД (2-6 мКа)

- рентгенография (Наличие дефекта твердых тканей зуба в пределах эмали и верхних слоев дентина, не сообщающегося с полостью зуба - средний кариес; Наличие дефекта

твердых тканей зуба в пределах эмали и глубоких слоев дентина, не сообщающегося с полостью зуба - глубокий кариес)

Диагноз: средний кариес 11, 21. Глубокий кариес 24.

Средний кариес дифференцируют с:

поверхностным кариесом;

глубоким кариесом;

клиновидным дефектом;

эрозией твердых тканей;

кислотным некрозом;

хроническим периодонтитом.

Глубокий кариес дифференцируют с:

средним кариесом;

острым очаговым пульпитом;

хроническим фиброзным пульпитом.