- •Данные расспроса больного Паспортная часть
- •Жалобы, предъявляемые больным
- •Наличие ран, язв, свищей, грубых рубцов и деформаций
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни (anamnesis vitae)
- •Аллергологический анамнез
- •Трансфузиологический анамнез
- •Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции
- •Семейный анамнез и данные о наследственности
- •Экспертный анамнез
- •Данные осмотра больного
- •Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis) Общий вид больного
- •Кожные покровы
- •Слизистые оболочки (полости рта, коньюнктива)
- •Подкожная клетчатка
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Нервная система
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Status specialis (localis) Предварительный диагноз
- •План дополнительных методов исследования
- •Клинический диагноз
- •Показания к операции (предоперационный эпикриз) и протокол операции
- •Дневник
- •Эпикриз (общее заключение)
- •Особенности обследования больного в хирургической клинике
- •План исследования конечностей
- •План исследования поверхностно расположенных опухолевидных образований
- •План исследования грыж передней брюшной стенки
- •План исследования ран и язв
Нервная система
Функции черепно-мозговых нервов:
обоняние, вкус;
органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию, острота зрения) - слух и вестибулярный аппарат;
мимическая мускулатура;
корнеальный и глоточный рефлексы;
глотание, речь;
чтение и письмо.
Походка: обычная, атактическая, спастическая.
Координация движений. Устойчивость в позе Ромберга.
Гиперкинезы: дрожание конечностей, головы, непроизвольные подергивания мышц (локализация), тонические и клонические судороги.
Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов, локтевой) рефлексы: выраженность, симметричность.
Патологические рефлексы.
Болевые точки по ходу нервных стволов.
Симптом Лассега.
Нарушения поверхностной (тактильной, температурной и болевой) и глубокой чувствительности: характер (гипер-, гипо-, арефлексия), локализация
Дермографизм.
Мененгиальные симптомы.
Органы дыхания
Голос: нормальный, сиплый и пр.
Форма грудной клетки: правильная, неправильная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и пр).
Ассиметрия грудной клетки: выпячивания или западения с одной стороны.
Западение (выбухание) над- и подключичных ямок.
Ширина межреберных промежутков.
Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки.
Симметричность грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или другой половины грудной клетки.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, чейн-стоксовское, биотовское, куссмаулевское.
Число дыханий в минуту.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Пальпация грудной клетки: болезненность с указанием локализации, сохранение эластичности грудной клетки.
Определение голосового дрожания, интенсивность на симметричных участках.
Трение плевры (пальпаторно).
Измерение окружности грудной клетки в сантиметрах (спереди - на уровне сосков у мужчин, под молочными железами - у женщин, сзади - на уровне углов лопаток) в спокойном состоянии, на высоте глубокого вдоха и на высоте глубокого выдоха.
Перкуссия легких
Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки.
Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди и сзади; ширина полей Кренига; определение нижних границ легких (с указанием в вертикальном или горизонтальном положении больного производилось исследование); подвижность легочных краев на вдохе и выдохе с определением дыхательной экскурсии.
Аускультация легких
Характер дыхательного шума в разных отделах грудной клетки. Хрипы: их локализация, количество (единичные, множественные), характер, звучность, калибр влажных хрипов, скрипучие хрипы.
Шум трения плевры.
Бронхофония, интенсивность на симметричных участках грудной клетки.
Органы кровообращения
Выпячивание в области сердца - сердечный горб.
Видимая пульсация в прекардиальных областях.
Верхушечный толчок: локализация;
характер (положительный или отрицательный);
сила (нормальный, усиленный, ослабленный);
высота (приподнимающий или куполообразный);
ширина (локализованный или разлитой).
Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия; "кошачье мурлыканье", систолическое дрожание при стенозе устья аорты и легочной артерии, при открытом боталловом протоке, аневризме аорты; шум трения перикарда).
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости.
Ширина сосудистого пучка (в сантиметрах), выходит он или нет за границы грудины.
Аускультация сердца
Тоны: их частота, звучность (ясные, глухие), изменения тембра, усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа.
Шумы: их характер, отношение к фазам сердечной деятельности, места максимального выслушивания, проводимость. Симптом Сиротинина-Куковерова.
Ритм сердца: правильный или неправильный; частота сердечный сокращений в минуту. Варианты окончательных заключений: нормальный синусовый ритм; синусовая тахикардия; синусовая брадикардия; экстрасистолия; мерцательная аритмия; пароксизмальная тахикардия; пароксизмальная мерцательная аритмия; сердечные блокады.
Состояние шейных вен
Набухание и видимая пульсация.
Венный пульс: положительный или отрицательный;
Шум волчка.
Исследование артерий
Видимая пульсация артерий: сонный, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе. Симптом "червячка".
Степень плотности (мягкие или плотные артерии) и форма (извилистые или нет).
Пульс:
наполнение;
напряжение;
величина;
форма;
ритм;
частота;
наличие дефицита пульса;
сравнение пульса на обеих руках.
Капиллярный пульс.
Артериальное давление на верхних конечностях (с двух сторон).
Исследование периферического кровообращения
Симптомы артериальной ишемии нижних конечностей:
бледность и сухость кожных покровов;
нарушение роста волос, ломкость ногтей;
гипотрофия мышц и подкожной клетчатки голеней;
запустение подкожных вен (подкожные вены спавшиеся);
симптом белого пятна на кончике I пальца стопы и на пятке (время исчезновения белого пятна после надавливания пальцем в секундах);
Сравнительное исследование пульсации бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы с обеих сторон.
Данные аускультации артерий (сонных, бедренных, подвздошных, брюшной аорты, почечных):
наличие систолического шума;
двойной тон Траубе;
двойной шум Виноградова-Дювуазье.
Симптомы венозной недостаточности нижних конечностей: наличие варикозно расширенных вен, отеков, гиперпигментации, индурации подкожной клетчатки, трофических язв.