Предварительный диагноз

Рецидивирующая пилонидальная киста области копчика.

Дата 25.11.2015 Подпись куратора

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на RW

4. Коагулограмма

5. Биохимический анализ крови

• общий белок

• билирубин общий

• билирубин прямой

• щелочная фосфотаза

• глюкоза

• общий холестерин

• мочевина

• креатинин

• СРБ

6. Кал на яйца глист

7. УЗИ области копчика и промежности

Результаты дополнительных исследований

Общий анализ крови (от 23.11.2015 года)

Лейкоциты – 6.6 * 10⁹/л

Эритроциты – 4.5 * 10¹²/л

Гемоглобин –134г/л

Лимфоциты –28%

Моноциты –4,3%

Эозинофилы –0 %

Палочкоядерные – 0%

Сегментоядерные – 68%

Базофилы – 0 %

Тромбоциты – 178 * 10⁹ /л

СОЭ – 3 мм/час

Общий анализ мочи (от 23.11.2015 года)

Цвет – желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Удельный вес 1.025

Глюкоза – отр.

Белок – отр.

Эпителий плоский - ед. в п/з

Лейкоциты – ед. в п/з

Биохимический анализ крови (от 24.11.2015 года)

- СРБ - 5,3 мг/л

Коагулограмма (от 24.11.2015 года)

- фибриноген – 3,03 г/л

УЗИ области копчика и промежности(25.11.15)

В около анальной области справа визуализируется образование овальной формы, смешанной эхоструктуры, присутствует жидкостной компонент. Размерами 16х6 мм на глубине 1,5 мм. Образование окружено мягкими тканями имеет четкие неровные контуры, не связано с окружающими тканями - свищевой ход не визуализируется.

Заключение: киста области копчика

Клинический диагноз

Рецидивирующая пилонидальная киста области копчика.

Дата 25.11.2015 Подпись куратора

Обоснование клинического диагноза

Диагноз рецидивирующая пилонидальная киста области копчика ставится на основании жалоб на припухлость в области копчика.

Данных истории настоящего заболевания:

В октябре 2014 года лечилась в ОГХ ПК СОКБ по поводу пилонидальной кисты.

28.10.2014 – иссечение эпителиально-копчиковой кисты. В апреле 2014 вновь оперирована по поводу рецидивирующей эпителиально-копчиковой кисты со свищем. Производилось иссечение кисты, копчикового хода и резекция копчика. В последующем периодически в области п/о рубца открывался свищ со скудным отделяемым, затем самопроизвольно закрывался.

Инструментальных методов исследования

УЗИ области копчика и промежности(25.11.15)

В около анальной области справа визуализируется образование овальной формы, смешанной эхоструктуры, присутствует жидкостной компонент. Размерами 16х6 мм на глубине 1,5 мм. Образование окружено мягкими тканями имеет четкие неровные контуры, не связано с окружающими тканями - свищевой ход не визуализируется.

Дневники

26.11.2015 год

Жалобы на боли в области левого коленного сустава, усиливающие во время движения; ограничение движений в левом коленном суставе. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, важные, обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, проводится по все легочным полям, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 88 удара в минуту. Артериальное давление 110 и 70 мм.рт.ст.. Язык чистый, важный. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Диурез достаточный.

Status localis: Боли в левом тазобедренном суставе купировались, движения в полном объеме.

Область левого коленного сустава внешне не изменена, кожные покровы обычной окраски, пальпация болезненна. Симптом осевой нагрузки отрицательный. Активные и пассивные движения ограничены из-за болевого синдрома.

Иммобилизация.

Объем движений в коленных суставах в градусах

Коленный сустав Сгибание Разгибание	Правый	Левый
	40	60
	180	175

Подпись куратора:

27.11.2015 год

Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, важные, обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, проводится по все легочным полям, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 90 удара в минуту. Артериальное давление 100 и 70 мм.рт.ст.. Язык чистый, важный. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует, не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Диурез достаточный.

Status localis: Область левого коленного сустава внешне не изменена, кожные покровы обычной окраски, пальпация умеренно болезненна. Симптом осевой нагрузки отрицательный. Активные и пассивные движения незначительно ограничены.

Иммобилизация.

Объем движений в коленных суставах в градусах

Коленный сустав Сгибание Разгибание	Правый	Левый
	40	50
	180	175

Подпись куратора: