Эпидемиология.

Столбняк и сегодня продолжает уносить жизни многих десятков тысяч людей самого цветущего возраста. Его летальность очень высока - в группе инфекционных заболеваний она уступает только бешенству. В самых лучших специализированных учреждениях она достигает 40-45%. Во многих странах Азии, Африки, Латинской Америки, где вакцинация против столбняка не проводится, это заболевание (особенно у новорожденных) является острой проблемой, а число больных ежегодно достигает 1 млн. Летальность колеблется в пределах от 40 до 78%. Для заболеваемости столбняком характерна тенденция к возрастанию по мере приближения к экватору. Смертность бывает наименьшей в странах холодного и умеренного климата с большими сезонными колебаниями температуры и наивысшей - в странах теплого и тропического климата с невыраженной сезонностью.

Столбняк - это прежде всего большая проблема мирного времени. Возбудитель столбняка относится к категории убиквитарных (вездесущих), но вместе с тем условно-патогенных микроорганизмов. Он является обычным обитателем кишечника травоядных животных и человека (5-40%); здесь он живет и размножается, не проявляя патогенных свойств и не причиняя вреда организму паразитоносителя. Его можно обнаружить в почве огородов, садов, полей, пастбищ и на других объектах внешней среды, загрязненных фекалиями. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в черноземных, сильно увлажненных почвах, в южных районах с развитым сельским хозяйством, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость столбняком сельских жителей. Заболеваемость носит резко выраженный сезонный характер (с конца апреля по октябрь включительно), что обусловлено определенным циклом жизнедеятельности возбудителя. Следовательно, источником инфекции при столбняке следует считать здоровых животных и человека, а фактором передачи - почву.

Заболевание связано с травматизмом. Споры, а иногда и вегетативные формы заносятся из почвы на одежду и кожу человека и в случаях даже небольших повреждений вызывают заболевание. Особенно частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей (62-65%). Заболевание может развиться при ожогах и отморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, особенно в случаях родов на дому, при криминальных абортах, у новорожденных.

Патогенез. В анаэробных условиях Clostridium tetani обильно продуцирует эндотоксин, обладающий как нейротоксическим, так и гемолитическим действием. Экзотоксин по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно проникает в спинной и продолговатый мозг и там оказывает блокирующее действие на тормозные нейроны. Вследствие этого импульсы поступают к мышцам постоянно и не-координированно, что приводит к резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов и развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры, что в свою очередь вызывает развитие метаболического ацидоза.

Клиническая картина столбняка у человека и крупных животных не связана с местом первичной локализации токсина и протекает по типу нисходящего столбняка. Процесс начинается с жевательных и мимических мышц лица, а затем распространяется на мышцы всего тела и нижних конечностей.

Заболевание возникает только в том случае, когда имеются условия для образования токсина — широкие рваные раны, содержащие сгустки и некрозы тканей. Инкубационный период при столбняке составляет от 3 дней до 1 мес, причем длительность его зависит главным образом от быстроты образования и количества токсина, а также от скорости его поступления в центральную нервную систему. Первыми симптомами столбняка являются мышечные боли и напряженность мышц на месте ранения или травмы, затем наступают напряжение и тризм жевательных и мимических мышц лица. Лицо больного приобретает особый вид из-за так называемой сардонической улыбки. Постепенно нарастают ригидность, спазмы и судороги мышц грудной стенки, живота и конечностей (нисходящий столбняк). Все мышцы резко напряжены, тело вытягивается, становится совершенно прямым и неподвижным — отсюда и название «столбняк».

Наряду со спазмом мускулатуры развиваются судороги мышц, которые возникают при малейшем раздражении: легком стуке, вспышке света, дуновении ветра и т.д. Температура тела повышается до 39—42 °С. Смерть чаще всего наступает при явлениях асфиксии. Основные симптомы столбняка представляют собой прямое следствие поражения двигательных нервных центров, спинного и головного мозга. Столбнячный токсин поступает в центральную нервную систему по периферическим двигательным нервам, передвигаясь от места образования по осевым цилиндрам, периневральным и эндоневральным периферическим сосудам.

После перенесенного столбняка иммунитет непродолжителен, его напряженность в полной мере соответствует наличию в кропи антитоксина. При вакцинации и последующей ревакцинации удается создать довольно стойкий и напряженный иммунитет, сохраняющийся в течение многих лет.

Лабораторная диагностика. От больных исследования берут гной, раневой содержание, экссудат, кусочки некротизированных тканей, тампоны из раны, инородные тела от умерших-кровь, раневой содержание, старые рубцы, селезенку. В случаях возникновения столбняка после абортов и родов исследуют выделения и биоптаты из влагалища и матки, при заболевании новорожденных - выделение из пупка. Все материалы немедленно направляют в бактериологической лаборатории лучше в специальных транспортных средах, защитив их от пагубного воздействия кислорода воздуха.

С патологического или секционного материалов изготавливают несколько мазков и препаратов-отпечатков. окрашивают по Граму, Ожешко (для выявления спор) и микроскопируют в иммерсионной системе. Наличие в мазках длинных грамположительных палочек с круглыми терминальными спорами при соответствующей клинической картине позволяет заподозрить присутствие С. tetani.

Полученный в лаборатории материал растирают в стерильных ступках с песком, добавляя среду для контроля стерильности до получения 10% суспензии. Жидкую фазу материала разделяют на две равные части, одну из которых прогревают при 80 ° С в течение 20 мин. Это приводит к гибели вегетативных клеток бактерий и значительно повышает шансы на выделение С. tetani. Далее гретый и не гретый материал исследуют параллельно. Для накопления анаэробных клостридий обе порции высевают в две пробирки со средой Китта-Тароцци (или тиогликолевой бульоном). Одновременно для получения изолированных колоний производят посев на чашку с анаэробным кровяным агаром. Колонии С. tetani на кровяном агаре плоские, полупрозрачные, с неровными краями, нередко в виде переплетенных нитей, напоминающие паучков. Вокруг колоний возникает зона гемолиза. Выделенную чистую культуру идентифицируют по морфологическим, культуральным признакам и обязательно путем определения токсигенности, которая является решающим тестом при диагностике столбняка.

Для выявления токсического действия культуры или первичного изучаемого материала ставят биологическую пробу нейтрализации токсина столбнячной сывороткой на животных. Двум белым мышам внутримышечно (у корня хвоста) вводят по 0,5 мл смеси фильтрата бульонной культуры или исследуемого материала со столбнячной антитоксической сывороткой (200 МЕ). Смесь предварительно выдерживают в термостате 40-60 мин. Наблюдение за мышами проводят в течение 4-5 суток. Если в фильтрате или исследуемом материале содержался столбнячный экзотоксин, зараженные мыши погибают при явлениях восходящего столбняка. Контрольные животные остаются живыми так как антисыворотка нейтрализует токсин. Используют также высокоспецифические и более экономическую реакцию непрямой гемагглютинации. Для идентификации С. tetani в различных объектах можно использовать люминесцентно-серологический метод, применив противостолбнячную антимикробным сыворотку, меченую изотиоцианатом флуоресцеина, а также метод иммуноферментного анализа.

Для профилактики столбняка применяют активную и пассивную иммунизацию. Активная иммунизация проводится очищенным концентрированным и адсорбированным столбнячным анатоксином. Сначала анатоксин вводят подкожно в дозе 0,5 мл с интервалами между прививками 30—40 дней. Через К)—12 мес применяют ревакцинацию в дозе 0,5 мл. В дальнейшем ревакцинацию проводят каждые 5—10 лет. В настоящее время адсорбированный анатоксин вводят в ассоциации с другими антигенами в составе кишечно-тифозных вакцин или с противококлюшной вакциной и дифтерийным анатоксином (АКДС). Высокий уровень иммунитета после прививок сохраняется в течение 3—5 лет. Если вакцинированный подвергается ранению, особенно при загрязнении ран, ему вводят ревакцинирующую дозу концентрированного анатоксина в количестве 0,5 мл. При тяжелых ранениях и серьезных травмах одновременно с анатоксином в другой участок тела вводят противостолбнячную сыворотку в дозе 3 тыс. АЕ. Ее вводят также в тех случаях, когда нет данных о вакцинации пострадавшего. Однако следует иметь и виду, что серопрофилактика может дать эффект, если она применяется не позднее 12 ч после ранения. В целях профилактики осложнений применяют также антибиотики. Важное значение в профилактике и лечении столбняка имеет хирургическая обработка ран.