10)Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение прекращается, пульс на периферических артериях исчезает, конечность становится бледной и холодной, снижается чувствительность.

11)Кровоостанавливающий жгут приводит к ишемии дистальных отделов конечности, снижая жизнеспособность тканей.Поэтому необходимо максимально уменьшить время пребывания жгута на конечности.

Исключением из этого правила служит лишь ситуация, когда налицо явные признаки нежизнеспособности дистальных отделов конечности(длительное нахождение жгута с развитием необратимой ишемии, размозжение дистальных отделов), т.е. когда конечность в дальнейшем заведомо подлежит ампутации. В этих случаях попытки снятия жгута не только бессмысленны, но и опасны, так как могут привести к выбросу в общий кровоток токсических продуктов из некротизированных тканей, что в свою очередь влечет за собой интоксикацию, гиперкалиемию и острую почечную недостаточность.

При необратимой ишемии, когда у пострадавшего с наложенным жгутом имеются явные признаки нежизнеспособности конечности, в перевязочной производят ампутацию. При этом из-за опасности интоксикационных осложнений ампутация, предпринятая по поводу необратимой ишемии конечности, производится без снятия жгута, непосредственно выше наложенного жгута.

12) Для предупреждения омертвения тканей конечности и развития гангрены, летом жгут на конечности желательно оставлять не более чем на 1 час, а зимой максимально допустимый срок нахождения жгута на конечности меньше, не более 30 — 40 минут, так как конечность со жгутом подвержена отморожению. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие её длительной ишемии. Если, по прошествии вышеуказанного времени, пострадавший не доставлен в лечебное учреждение, то необходимо: осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; затем распустить жгут на 10—15 мин; потом вновь затянуть жгут несколько проксимальнее предыдущего места; в последующем, прекратить прижатие пальцами и убедиться в отсутствии артериального кровотечения.

В последующем, следует периодически, на короткое время (10 – 15 минут), распускать жгутдля восстановления притока артериальной крови к дистальным отделам конечности, заменяя этот метод гемостаза другим способом временной остановки кровотечения - прижатием артерии.При этом повреждённую артерию прижимают пальцами к кости проксимальнее раны или придавливают кровоточащую артерию в ране пальцами или тупфером.

От ранения до оказания доврачебной помощи, как правило, проходит некоторое время. Учитывая срок, который уже прошел с момента наложения жгута (ориентироваться по записке!), а также предполагаемое время дальнейшей транспортировки пострадавшего, в большинстве случаев возникает необходимостьревизии жгута, включающей не только контроль гемостаза, но и, прежде всегоперекладывание жгута, время нахождения которого на конечности приближается к максимально допустимым срокам.

Это весьма ответственная манипуляция, особенно у пострадавших с острой кровопотерей, когда дополнительное, пусть и незначительное, кровотечение может привести к развитию тяжелого геморрагического шока.

Поэтому, если позволяет время, перекладывание жгута при оказании доврачебной помощи лучше не проводить, оставив эту манипуляцию до первой врачебной помощи, но в ряде случаев это приходится делать вынужденно при угрозе развития необратимой ишемии конечности.

Перекладывание жгута осуществляют следующим образом.Выполняют прижатие пальцем магистральной артерии, после чего распускают жгут. Полностью снимать жгут опасно, так как при неэффективности прижатия пальцем он должен быть немедленно затянут вновь. Затем необходимо выждать некоторое время (обычно 3 - 5 - 10 - 15 мин), в течение которого за счет коллатерального кровообращения частично восстановится циркуляция в мелких сосудах дистального отдела. Это определяют по некоторому порозовению и потеплению кожи, а также по кровенаполнению капилляров под ногтевой пластинкой (побеление ногтевой пластинки при надавливании на нее и порозовение при отпускании). Как только описанные признаки появились, жгут с соблюдением всех правил необходимо наложить вновь, несколько проксимальнее или дистальнее того места, где он находился. Такую манипуляцию можно выполнять при необходимости 2—3 раза.

При каждом перекладывании жгута максимальное время его нахождения на конечности не должно превышать половины предыдущего срока.

Это значит, что если максимальный срок нахождения жгута в теплое время не должен превышать 2 ч, то после первого перекладывания он составит 1 ч, после второго - 30 мин., после третьего – 15 мин.

13)Нередкислучаи,когда при оказании первой медицинской или доврачебной помощи жгут накладывают не по показаниям(повреждений крупных артериальных сосудов нет, но недостаток времени и квалификации не позволяет провести точную диагностику). Такое несоответствие оказанной помощи характеру повреждения допустимо и оправдано, так как хуже, если при наличии показаний жгут не будет наложен. Вместе с тем задачей фельдшера (врача) при оказании доврачебной (первой врачебной) помощи являетсяустранение этого несоответствия.

Если после распускания жгута артериальное кровотечение не возобновилось, а источник состоявшегося кровотечения не удалось обнаружить, на конечности оставляют незатянутый (провизорный жгут).

14)К жгуту необходимо прикрепить записку с указанием точного времени(дата, часы и минуты) его наложения.Также время (дата, часы и минуты) наложения жгута необходимо дополнительно обозначить в отдельном сопроводительном листе. Этим обеспечивается преемственность в лечении на последующем этапе медицинской эвакуации.

Таблица 1 Нормативы наложения кровоостанавливающего жгута на конечность

Отлично	Хорошо	Удовлетворительно
35 секунд	40 секунд	45 секунд

15) Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву. Затем следует широкая обработка кожи в окружности раны кожным антисептиком (спиртовым раствором йода, этиловым спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.) и наложение асептической по­вязки на рану(рану следует закрыть асептической повязкой до наложения шины). Жгут должен быть хорошо виден; его нельзя закрывать бинтами.

16) Для предупреждения дополнительных вторичных повреждений конечности при транспортировке, применяют транспортную иммобилизацию, которая также помогает предотвратить развитие ранних вторичных кровотечений, прорыва пульсирующей гематомы при транспортировке.

Жгут должен быть хорошо виден; его нельзя забинтовывать и закрывать транспортными шинами.Жгут должен лежать так, чтобы была видна его застежка, чтобы его можно было снять, не нарушая иммобилизации.

17)Наложенный жгут имеет большое значение при сортировке пострадавших, определении очередности и сроков оказания им дальнейшей медицинской помощи.Пострадавшие со жгутом транспортируются в пер­вую очередь.Раненым со жгутом необходимо оказание помощи в первую очередь (во избежание омертвения конечности). Поэтомужгут должен быть хорошо виден.

18) В зимнее время конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения.

19)Ошибкой является использование в качестве жгута куска материи, который просто туго завязывают узлом на конечности. Через очень небольшое время этот узел ослабевает, и кровотечение из раны возобновляется или даже усиливается. В то же время затягивание узла приводит к значительному повреждению мягких тканей.

20)Кроме конечностей, редко,жгут может быть наложен на шею с целью прижатия сонной артерии. Для этого используют метод Микулича: на область пальцевого прижатия сонной артерии укладывается плотный валик, который прижимают жгутом. С целью предупреждения асфиксии и пережатия противоположной сонной артерии, с другой стороны шеи накладывают и затягивают жгут на запрокинутой на голову руке (при отсутствии шины), импровизированной шине, фиксированной к голове и туловищу (рис. 12) или сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера. (рис. 13)

Рис. 12. Временная остановка кровотечения путем пережатия сонной артерии.

а – с фиксацией на запрокинутой руке; б – с фиксацией на импровизированной шине

Рис. 13. Наложение жгута а — на бедро; б — на шею

Для остановки кровотечения может использоваться специальный армейский жгут или импровизированная закрутка

Рис. 29. Наложение армейского жгута.

При отсутствии специальных жгутов для создания жгута-закрутки можно использовать подручные материалы.

Жгут-закрутку можно сделать из любого мягкого и достаточно прочного материала (косынка, кусок материи, галстук, брючный мягкий ремень и пр.).

Закрутку накладывают на одежду или на мягкую подкладку.

Ни в коем случае нельзя использовать для закрутки тонкие и жёсткие предметы (проволоку, электрический провод, кабель, верёвку т.п.), так как при круговом перетягивании конечности они вызывают глубокие повреждения мягких тканей.

Рис. Временная остановка артериального кровотечения с помощью закрутки: а — завязывание куска ткани выше места кровотечения; б — затягивание закрутки; в — фиксация свободного конца палочки

Выше раны и ближе к ней подводят полоску материала и связывают ее концы. В образовавшуюся петлю вставляют палочку (рис. 14, а) и вращают её, при этом затягивают закрутку до остановки артериального кровотечения. После этого палочку не вынимают, а для предупреждения раскручивания, прочно фиксируют повязкой (рис. 14, б). Под закрутку помещают записку с указанием даты и времени её наложения, конечность иммобилизуют и направляют пострадавшего в медицинское учреждение.

Рис. 14. Наложение жгута-закрутки

а – затягивание жгута; б – фиксация палки-закрутки повязкой

Для большей его эффективности и с целью уменьшения сдавления окружающих мягких тканей под жгут в проекции крупного сосуда подкладывают плотный матерчатый валик.

К отрицательным свойствам такого жгута-закрутки можно отнести значительную травматизацию тканей, так как жгут-закрутка не эластичен и при чрезмерном затягивании может раздавить подлежащие мягкие ткани. Поэтому при оказании первой медицинской помощи предпочтительнее пользоваться ленточным резиновым жгутом, если таковой имеется (в санитарной сумке у военнослужащих, в медицинской автомобильной аптечке).

Рис. Использование поясного ремня в качестве кровоостанавливающего артериального жгута: а, б, в, г – этапы наложения жгута; д, е – подготовка двойной петли.

Первоочередной задачейдоврачебной (фельдшерской) помощиявляетсяконтроль временной остановки кровотечения (контроль временного гемостаза), устранение недостатков и ошибок, допущенных при оказании первой медицинской помощи, а также её дополнение.

Если кровотечение у пострадавшего продолжается, оно должно быть остановлено.

По-прежнему преследуется цель временной остановки кровотечения.

Исправляются, а если требуется, то накладываются новые давящие повязки.

При наличии показаний к наложению жгута используется исключительно стандартный жгут.

При оказании первой врачебной помощи обязательно производится ревизия жгута.

При этом жгут должен быть сняти наружноекровотечение остановлено другим способом (в случае невозможности временной остановки кровотечения другими способами предпочтительнее вновь наложить кровоостанавливающий жгут).

Исключением из этого правила служит лишь ситуация, когда налицо явные признаки нежизнеспособности дистальных отделов конечности (длительное нахождение жгута с развитием необратимой ишемии, размозжение дистальных отделов), т.е. когда конечность в дальнейшем заведомо подлежит ампутации.

В этих случаях попытки снятия жгута не только бессмысленны, но и опасны, так как могут привести к выбросу в общий кровоток токсических продуктов из некротизированных тканей, что в свою очередь влечет за собой интоксикацию, гиперкалиемию и острую почечную недостаточность.

Нередки случаи, когда при оказании первой медицинской или доврачебной помощи жгут накладывают не по показаниям(повреждений крупных артериальных сосудов нет, но недостаток времени и квалификации не позволяет провести точную диагностику).

Такое несоответствие оказанной помощи характеру повреждения допустимо и оправдано, так как хуже, если при наличии показаний жгут не будет наложен.

Вместе с тем задачей фельдшера (врача) при оказании доврачебной (первой врачебной) помощи является устранение этого несоответствия.

Таким образом, все пострадавшие с наложенным жгутом при проведении сортировки, за исключением пострадавших, находящихся в необратимой фазе шока (агонирующих), направляются в перевязочную, где должны быть произведены ревизия и снятие жгута.

Это правило распространяется и на пострадавших с травматическими отрывами конечностей, так как позволяет избежать некротизации прилежащих к культе тканей и тем самым максимально сохранить в последующем длину культи.

Ревизия жгута выполняется следующим образом:

1) снимают повязку с раны;

2) пальцами прижимают повреждённую артерию проксимальнее раны;

3) распускают жгут;

4) медленно ослабляют прижатие артерии пальцами, одновременно осматривая рану, пытаясь определить источник кровотечения и произвести его остановку.

Отсутствие активного кровотечения из раны, особенно у пострадавшего с низким артериальным давлением (шок), не может с абсолютной достоверностью свидетельствовать о том, что артерии не повреждены.

Так, при травматических отрывах конечностей с их размозжением на фоне тяжелого шока кровотечение может вообще отсутствовать, а по мере восполнения ОЦК возобновиться.

Поэтому при локализации повреждений в области магистральных сосудов необходимо попытаться найти их в ранеи наложить кровоостанавливающие зажимы.

Если после снятия жгута попытка остановки кровотечения другим способом не удалась, повторные попытки не производятся, так как с каждой неудачной попыткой не только теряется время, но и усугубляется кровопотеря.

В таких случаях на конечность вновь накладывают жгут.

После снятия жгута, наложенного при кровотечении из крупной артерии, может показаться, что наступила окончательная остановка кровотечения, но это впечатление ошибочно; образовавшиеся тромбы ещё очень рыхлые, и кровотечение, как правило, возобновляется в ближайшие часы.

Если жгут снят, то на случай возобновления кровотечения в процессе транспортировки накладывают так называемый провизорный жгут (жгут, обернутый вокруг конечности, но не затянутый).

При внезапном промокании повязки кровью сам пострадавший или его сосед в машине могут, не теряя времени, быстро затянуть этот жгут, остановив кровотечение.

Временное шунтирование магистрального сосуда

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.

Временное шунтирование сосуда - способ восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов. В оба конца повреждённой артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. По такому временному шунту восстанавливается артериальное кровообращение. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, пока не представится возможность окончательной остановки кровотечения.

Поясним сказанное на примере. К молодому хирургу в результате автокатастрофы поступает пациент с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 ч. Хирург выполняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением её концов. Если артерию перевязать - возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и соответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже достаточно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в повреждённые концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать её двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.