задачи по гх 6 курс / Задача 72

ЗАДАЧА 72

Больному 30 лет. Из анамнеза выяснено, что 2 месяца назад он выпил по ошибке 60 мл уксусной эссенции. Первая помощь не оказывалась. В настоящее время беспокоит нарастающая слабость, неприятные ощущения за грудиной, затруднения при проглатывании пищи, срыгивания, слюнотечение. Пациент резко пониженного питания, одышки нет. ЧСС – 76-82 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст.. Кожные покровы бледноваты, влажные. В лёгких ослабленное дыхание. Живот болезненный в эпигастрии, мягкий. Патологических образований не определяется. Стул – запоры.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода (ПРСП) подтверждают данные контраст­ного рентгенологического исследования. ПРСП имеет неправильную трубкообразную форму, рельеф слизистой в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется. Над ПРСП м.б. супрастенотическое расширение, усиленная пери­стальтика. При фиброэзофаго­скопии: эзофагит, карманы, руб­цы. Оба метода исследова­ния позволяют уточнить степень, локализацию, протяженность ПРСП, его ход наличие супрастенотического расшире­ния, пищеводно-бронхиального свища. Лечение: основ­ной метод - бужирование с 7-й недели с целью расширения уже развив­шегося сужения пищево­да. Противопоказания:: медиастинит, пищеводно-бронхиальный свищ. Для дости­жения стойкого эффекта бужирование должно быть длительным. Применяют: 1) «слепое» бужирование через рот; 2) рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику; З) бужирование под контролем эзофагоскопа: 4) бужирование «без конца»; 5) ретроградное бужирование. Опасное осложнение - прободение пище­вода, медиастинит.

Показания к операции при ПРСП: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через ПРСП; 3) быстрое рецидивирование ПРСП после повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом; 5) выраженные распространенные ПРСП; 6) повторные перфорации пищевода при бужировании. При тяжелом истощении для питания накладывают гастростому (первый этап лечения). Предоперационная подготовка. Выбор метода операции: с учётом возраста, общего состояния, локализации и протяженности ПРСП. У большинства - одноэтапные операции, у ослабленных - многоэтапные. При сегментарных ПРСП производят частичные пластики пищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии применяют наложение обходного пищеводно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка с замещением его трубкой из большой кривизны желудка, трансплантатом из тонкой или толстой кишки. При обширных ПРСП показана тотальная пластика пищевода. Расположение трансплантата – предгрудинное, внутригрудное (ретростернальное, внутриплевральное, заднемедиастинальное). К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2-3 лет с момента ожога.