ЗАДАЧА 79

Больная 52 лет наблюдается по поводу хронического гастрита. Её беспокоят периодические бо­ли в эпигастрии, изжога и отрыжка. Кроме этого, иногда возникают тупые боли за гру­диной. Боль усиливается в горизонтальном положении, при физической нагрузке, при наклонах. По рекомендации терапевта по поводу стенокардии принимала нитрогли­церин, существенного улучшения не отмечала. Повышенного питания, ЧСС – 76 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст., в лёгких везикулярное дыхание, сердечные тоны чистые, язык слегка обложен белым налётом, живот не вздут, мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. В анализе крови: Нв – 113 г/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Не исключена (клинически – скользящая) ГПОД. Полипозиционное рентгенологическое исследование (+ в положении Тренделенбурга): продолжение складок сли­зистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контраста в пищевод, расположение кардии над диафрагмой. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас­ширен и укорочен. Эзофагоскопия (уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию). Внутрипищеводная рН-метрия (желудочно-пищеводный рефлюкс - снижение рН до 4,6 и ниже). Лечение: базисное – консервативное: снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение эзофагита, предупреждение повышения ВБД. Спать с приподнятым изголовьем, избегать наклонных положений тела, следить за регулярностью стула. Дробное питание, последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Щадящая диета (стол 1а, 16, 1), несокогонная, с повышенным количеством белка. Понижение кислотности (гастрозол, омез), обволаки­вающие и вяжущие средства, спазмолитики, пропульсанты (церукал), седативные средства, витамины. Хирургическое лечение скользящих ГПОД: при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, при безуспешности длительной кон­сервативной терапии у больных с выраженным рефлюкс-эзофагитом, при сочетании с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими оперативного лечения (ЖКБ). Операция: низведение брюшных органов, диафрагмокрурорафия, фундофреникопексия или эзофагофундорафия, фундопликация по Ниссену. Возможен лапароскопический вариант коррекции. При параэзофагеальных ГПОД показано хирур­гическое лечение (возможно ущемление).