задачи по гх 6 курс / Задача 37

Задача 37

Больному 52 года, много лет злоупотреблял алкоголем; последние 4 месяца его беспокоят отрыжка тухлым, вздутие живота, тупая боль в правом подреберье. Участковый врач предпринял ФГДС, выявлены атрофический гастрит, замедленная эвакуация из желудка (натощак в желудке слизь, остатки пищи), деформация луковицы 12-перстной кишки. Больному назначены церукал, альмагель, облепиховое масло. Через 2 педели появился кожный зуд, иктеричность склер и кожи, потемнела моча. Объективно: кожные покровы и склеры желтушные, печень выступает из под реберной дуги на 4 см, в правом подреберье пальпируется гладкое округлое безболезненное опухолевидное образование 5 см в диаметре. Размеры желудка увеличены, отмечается шум плеска.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

В данном случае можно заподозрить рак головки поджелудочной железы, на что указывает анамнез, диспептический синдром, развившаяся механическая желтуха. На механический характер желтухи указывает гепатомегалия, наличие синдрома Курвуазье.

Вышеописанную клиническую картину следует дифференцировать с раком желудка с метастазами в гепатодуоденальную связку, с циррозом печени, опухолью ободочной кишки. Диспептический синдром, явившийся поводом для обращения больного, вызван скорее всего прорастанием опухоли в 12-перстную кишку. К моменту госпитализации у больного имеются синдромы механической желтухи и пилородуоденального стеноза.

Необходимы: УЗИ печени, желчевыводящей системы. поджелудочной железы; рентгенография желудка и 12-перстной кишки, лучше в условиях медикаментозной дуоденальной гипотонии Возможно применение прямой холангиографии (чрескожной чреспеченочной или ЭРПХГ). При выявлении опухоли в головке поджелудочной железы возможна транскутанная пункция опухоли под контролем УЗИ. Кроме того, показана лапароскопия и биохимические исследования крови на билирубин, протромбиновый индекс, холестерин, щелочную фосфатазу. раково-эмбриональный антиген, трансаминазы, маркеры гепатита А, В, С, анализы мочи: общеклинический и на амилазу. Возможно, понадобятся ФКС или ирригоскопия.

При постановке диагноза рака головки поджелудочной железы в случае резекта-бельной опухоли возможна радикальная операция - гастропанкреатодуоденальная резекция. При нерезектабельном раке - наложение обходного билиодигестивного анастомоза (в данном случае - холецистоеюноанастомоза) с Брауновским соустьем.