Задача 26

Больная 64 лет отмечает выраженную слабость в течение 4 месяцев, головокружение. Похудела на 6 кг, аппетит плохой. При обращении к терапевту было выявлено снижение гемоглобина до 64 г/л, СОЭ-36 мм/ч. При ФГДС с биопсией выявлен пангастрит с выраженной атрофией слизистой. С диагнозом «гипохромная анемия на фоне атрофического гастрита» больному назначены тардиферон, витамин В₁₂, экстракт алоэ с железом, плантаглюцид. На фоне лечения за месяц Нв повысился до 88 г/л, больная почувствовала себя лучше. Вновь обратилась через 2 месяца, когда стала отмечаться субфебрильная температура, иногда озноб, боль в правом подреберье, усиление слабости, жидкий стул 3-4 раза в сутки. Объективно: бледная, периферические лимфатические узлы не увеличены, пониженного питания. Живот мягкий, в правом фланке ближе к подреберью пальпируется плотный, безболезненный, малоподвижный инфильтрат, который лучше выявляется в положении на левом боку.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

По клинической картине есть основание подозревать рак правой половины ободочной кишки. Терапевтом анемия была расценена неверно в связи с тем, что больная была недообс-ледована. Наличие атрофического пангастрита - не единственная причина тяжелой анемии. Для рака правой половины толстой кишки нередко характерны такие варианты клинического течения как токсико-анемический и воспалительный. Поэтому анемия, общесоматические нарушения в виде слабости, похудания, отсутствия аппетита должны были стать поводом дифференцировать клинику с рядом онкологических заболеваний. Указанную клинику необ­ходимо было дифференцировать с раком желудка, толстой кишки, пернициозной анемией.

Для выявления причины анемии и остальных симптомов необходимо предпринять дополнительно ФКС, ирригоскопию, УЗИ почек, печени, поджелудочной железы, забрюшинных лимфоузлов, селезенки, провести пункцию костного мозга, лапароскопию.

При резектабельности рака восходящей кишки показана правостороння гемиколэктомия. При наличии единичных метастазов в печени возможна паллиативная гемиколэктомия, существуют варианты криодеструкции метастазов печени. При местной распростра­ненности опухоли и невозможности её удалить показана паллиативная (симптоматическая) операция - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза для ликвидации явлений имеющейся или грозящей кишечной непроходимости.

Радикальная правосторонняя гемиколэктомия должна проводится с обязательной пе­ревязкой у основания правой ободочной и подвздошно-ободочной артерии с одновремен­ным удалением единым блоком параколической клетчатки, 20-25 см подвздошной кишки, всей восходящей ободочной кишки и правой трети поперечной кишки с большим сальни­ком. Предпочтительнее наложение анастомоза между резецированными сегментами тонкой и толстой кишки по типу конец в конец.