ЗАДАЧА 20

Больная 58 лет поступила в отделение с жалобами на периодические нелокализованные боли в животе, вздутие живота, тошноту. Периодические боли в животе в течение 2 месяцев, отмечала также неустойчивый стул (иногда - с примесью слизи), урчание в животе, тошноту. Рвоты не было. Аппетит снижен, за последнее время похудела на 6 кг. В последние 2 дня - усиление болевого синдрома, была однократная рвота с примесью желчи. В анамнезе - артериальная гипертензия, операция по поводу тупой травмы живота. Объективно : состояние средней тяжести. Умеренного питания, кожные покровы бледно-розовые. ЧСС - 84 в мин, ЧД - 18 в мин, АД - 115/75 мм рт.ст. В лёгких везикулярное дыхание, сердечные тоны чистые. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот умеренно равномерно вздут, при поверхностной пальпации мягкий, болезненность во всех отделах, но больше в правой половине. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Патологических образований не пальпируется. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, край ровный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Кишечные шумы усилены, резонирующие. Перкуторно в брюшной полости определяется небольшое количество свободной жидкости. Заживление послеоперационного рубца первичным и вторичным натяжением.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной рак ободочной кишки (вероятно, с локализацией в области печёночного угла), острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Пальцевое ректальное исследование (пустая раздутая ампула прямой кишки), клинический анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ), общий белок и фракции крови (гипо- и диспротеинемия), электролиты крови (возможный дисбаланс), обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (чаши Клойбера, кишечные арки, их чередование с зонами «немого» живота), экстренная ирригоскопия (блок продвижения контраста на уровне непроходимости), при сомнении в диагнозе - пероральный приём бариевой взвеси с рентгенологическим контролем за его пассажем каждые 3 часа (растянутые петли тонкого кишечника, симптом «пружины», блокада пассажа бариевой взвеси на уровне поражения). В случае разрешения непроходимости - флюорография лёгких (поиск метастазов), ультразвуковое исследование печени, абдоминальных лимфоузлов (метастазы, асцит), лапароскопия. Дифференциальный диагноз различных видов кишечной непроходимости по генезу (спаечная, при мезентериальном тромбозе) и по уровню (тонкокишечная), дифференциальная диагностика с заболеваниями толстой кишки без явлений непроходимости (хронические колиты, полипоз и др.). Госпитализация в хирургическое отделение. Декомпрессия кишечника (назогастральный зонд, очистительные и сифонные клизмы), инфузионная терапия с коррекцией гиповолемии и электролитного состава крови, медикаментозная стимуляция пассажа кишечного содержимого. При неэффективности терапии в течение 3 часов - экстренная операция - возможны одноэтапные и многоэтапные вмешательства; у данной больной - в случае резектабельности опухоли - правосторонняя гемиколэктомия. Если опухоль неудалима - илеотрансверзостомия.