Задача 38

Больная 59 лет жалуется на кожный зуд, темный цвет мочи, периодически обесцвеченный кал, ознобы, проливные поты, слабость, дважды отмечался чёрный стул. Пять лет назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. Объективно, кожа и склеры иктеричны. Живот немного вздут, малоболезненный в эпигастральной области, печень выступает из под реберной дуги на 5 см, безболезненная. При УЗИ печень увеличена, уплотнена, холедох 14 мм, поджелудочная железа равномерно диффузно уплотнена, без очаговых дефектов. Билирубин крови: общий 84 мкм/л, прямой 44 мкмоль/л, непрямой - 40 мкмоль/л. Уровень трансаминаз крови не повышен. В клиническом анализе крови Нв 86 г/л, лейкоциты 16,2х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 26%.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

По описанной клинике можно заподозрить опухоль фатерова сосочка. Основными патофизиологическими синдромами в описанном наблюдении являются синдром механической желтухи, клиника холангита и синдром анемии с кишечным кровотечением. Для рака фатерова сосочка нередки изъязвления опухоли с клиникой кишечного кровотечения и развитием хронической или острой анемии. При этих опухолях часто развивается восходящий холангит, вплоть до гнойного, и развития внутрипеченочных холангитических абсцессов.

Дифференциальный диагноз в данном случае следует проводить с холедохолитиазом, опухолью головки поджелудочной железы, опухолью протоков (холедоха), нельзя без обследования исключить опухоль пилорического отдела желудка с врастанием в гепатодуоденальную связку, опухоль поперечно-ободочной кишки (печеночного угла) с врастанием в гепатодуоденальную связку. При всех вариантах возможно наступление механической желтухи, холангита, анемии, а нередко и кишечного кровотечения.

Дообследование требует применения: КТ, ФГДС, рентгеноскопии желудка и 12-перстной кишки, чрескожной чреспеченочной холангиографии и ЭРХПГ, ирригоскопии или ФКС, лапароскопии. Кроме этого, необходимо исследование крови на холестерин, ПТИ, общий белок, щелочную фосфатазу, бета-липопротеиды, посев крови на стерильность, клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи.

В резектабельном случае при раке фатерова соска возможна радикальная гастропанкреатодуоденальная резекция или трансдуоденальная папиллэктомия с пластикой устьев общего желчного и панкреатического протоков. В нерезектабельной стадии возможно наложение билиодигестивного анастомоза (холецистоеюноанастомоз) с межкишечным анастомозом по Брауну. При сочетании со стенозом 12-перстной кишки билиодигестивный анастомоз можно дополнить наложением гастроэнтероанастомоза.