ЗАДАЧА 4

Через неделю, после того, как больному 46 лет была произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита, накануне дня выписки, больной пожаловался на боли в животе. Температура, бывшая в первые 4 дня нормальной, повысилась до 38°С, пульс 96 в минуту. Язык суховат. Живот мягкий, слегка вздут, при пальпации слева от пупка болезненный, там же определяется сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пальпаторно инфильтратов в брюшной полости отчётливо не определяется. Стул и мочеиспускание не нарушены. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Скорее всего, у больного в брюшной полости имеется отграниченный воспалительный (межкишечный? подапоневротический?) инфильтрат или гнойник. Тазовая локализация гнойника исключена. Рентгенологическое исследование грудной полости (исключить поддиафрагмальную локализацию гнойника). Необходимо зондирование операционной раны. Для уточнения расположения инфильтрата следует перкутировать переднюю брюшную стенку. В случае обнаружения участка притупления или тупости, совпадающего с локализацией боли, его следует очертить. Торопиться с хирургическим лечением не следует, так как при наличии воспалительного инфильтрата, последний может рассосаться под действием консервативных мероприятий (лечение как при аппендикулярном инфильтрате). Определённую помощь в диагностике может оказать УЗС. Если же температура принимает гектический характер, лейкоцитоз возрастает, а размеры участка тупости или притупления увеличиваются — необходимо оперировать. Гнойник должен быть вскрыт и тщательно дренирован. Если подход к нему осуществляется через свободную брюшную полость, то перед вскрытием гнойника она должна быть тщательно отграничена тампонами.