задачи по гх 6 курс / Задача 74

ЗАДАЧА 74

У женщины 62 лет, страдающей ожирением, сахар­ным диабетом, возник сильный болевой приступ в правом подреберье, с иррадиацией в левое плечо и лопатку, левое подреберье и поясничную область. Он сопровождался много­кратной рвотой, не приносившей облегчения.

При поступлении: состояние тяжелое, пульс — 106 ударов в мин., АД — 160 и 90 мм. рт. ст., Т — 37,8°С, число дыханий — 24 в минуту. Язык сухой, живот умеренно вздут, отстает при дыхании за счет верхних отделов. Там же определяется на­пряжение мышц, больше выраженное в правом подреберье, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. Болезненна глубокая пальпация в эпигастральной области и левом подреберье. Симптом Щёткина-Блюмберга сомнительный. Кишечные шумы ослаблены.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной имеются признаки поражения как желч­ного пузыря (типичная боль и иррадиация ее, связь с прие­мом пищи, пальпация болезненного желчного пузыря), так и поджелудочной железы (опоясывающие боли, многократная рвота, болезненность при пальпации по ходу поджелудочной железы). Патогенез одновременного возникновения холецистита и панкреатита чаще всего определяется обтурацией камнем большого дуоденального сосочка, затруднением оттока панк­реатического сока и желчи, рефлюксом последней в протоковую систему поджелудочной железы с последующей актива­цией находящихся там ферментов.

Для уточнения диагноза необходимо произвести исследования крови и мочи (в том числе и на содержание желчных пиг­ментов и ферментов поджелудочной железы). УЗС, ФГДС с оценкой состояния БДС (м.б. ущемлённый конкремент; по показаниям – папиллосфинктеротомия. ЭРПХГ противопоказана!). Одновременно ведется обследование основных систем организма - сердечно-сосудистой, дыхательной, печени и почек. Лапароскопия (осмотреть желчный пузырь в плане деструктивных изменений, признаки панкреатита, определить характер выпота), возможны дренирование брюшной полости, микрохолецистостомия, катетеризация круглой связки печени. При наличии деструктивного холецистита – холецистэктомия с дренированием протоков.