ЗАДАЧА 46

В хирургическое отделение в экстренном порядке поступила больная 40 лет, с жалобами на рвоту алой кровью, возникшую впервые 2 часа назад среди полного здоровья. При поступлении состояние средней тяжести, бледна, несколько заторможена. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 112 в 1 минуту. В клиническом анализе крови эр. - 2,7х10¹²/л, Нв - 58 г/л. В клинике рвота кровью дважды повторялась. Проводилась гемостатическая и кровозаместительная терапия (в объеме 1200 мл). Кровотечение остановилось. Состояние больной улучшилось.

На следующие сутки у больной на фоне стабильной гемодинамики отмечаются следующие показатели КЩС и биохимии крови: pH 7,24, BE -10 ммоль/л, pCO₂ 37 мм рт. ст, сахар крови 4,5 ммоль/л, осмолярность плазмы 326 мосм/л, общий белок 70 г/л.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной возможна лейомиома пищевода (6% всех опухолей пищевода), пищеводное кровотечение. Лейомиомы часто изъязвляются и впервые проявляют себя явными или скрытыми кровотечениями, приводящими к анемии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со раком пищевода, кровотечением из варикозно-расширенных вен, специфической язвой пищевода (сифилитической, туберкулезной), синдромом Меллори-Вейсса, впервые манифестировавшей язвенной болезнью. При проведении инфузионной терапии у больной развился декомпенсированный метаболический ацидоз и гиперосмолярный синдром. Первое - следствие нарушенной микроциркуляции при шоке, а второе - видимо, результат преобладания коллоидных растворов в программе инфузионной терапии. Лечение метаболического ацидоза содой (ввиду ее высокой осмолярности) возможно только после снижения осмолярности (нормальная осмолярность 290-300 мосмль/л) плазмы (используется 5% глюкоза и 0,45% физ. р-р или раствор Хартига). Расчет необходимого количества 5% соды - по формуле: BE х ½ массы тела.

Отсутствуют данные эндоскопического обследования, которое следовало провести сразу после поступления больной. Неадекватная коррекция геморрагического шока. Обследование: эзофагоскопия, рентгеноскопия пищевода, пневмомедиастинография с контрастированием пищевода, компьютерная томография.

Показано оперативное лечение - иссечение опухоли с ушиванием стенки пищевода. Желательно вылущивание опухоли с сохранением целостности слизистой пищевода и в завершение операции - подкрепление шва на мышечной оболочке фасциальными тканями во избежание несостоятельности, медиастинита или плеврита. При интрамуральных лейомиомах верхних двух третей пищевода операция проводится через правосторонний трансплевральный доступ в IV-V межреберье, опухоли нижней трети пищевода удаляют через левосторонний доступ в VII межреберье. Кормление больного - не ранее 5-х суток, возможно зондовое питание с 2-3 суток, щадящая диета 6 месяцев. Ограничение подъема тяжестей в связи с опасностью развития дивертикулов пищевода.