ЗАДАЧА 39

Больной 46 лет жалуется на слабость, неустойчивый стул с неприятным запахом, тупые боли в мезогастральной области, вздутие и урчание в животе после еды, похудание за полгода на 8 кг. Боли впервые появились 2 года назад, на ФГДС обнаруживали гастрит. За последние 2 месяца боли усилились, последние 2-3 недели отмечает плохой сон из-за кожного зуда, темный цвет мочи. Консультирован невропатологом и дерматологом в связи с кожным зудом. Объективно: пониженного питания, кожные покровы землисто-серые, склеры субиктеричные, живот умеренно вздут в эпигастральной области, где отмечается болезненность при пальпации. Опухолей и инфильтратов пальпировать не удается. Печень не выступает из под реберной дуги. Несколько увеличена селезенка. Больному поставлен диагноз "хронический панкреатит", назначено лечение: спазмолитики, анальгетики, новокаин внутрь, электрофорез на эпигастральную область с новокаином. На фоне лечения пациент отмечает усиление жажды, болей в эпигастрии и спине, появилась выраженная желтушность кожи и склер.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Клиническая картина уже вначале давала право заподозрить опухоль поджелудочной железы в преджелтушной фазе. Необходимо дифференцировать с опухолями желудка, толстой кишки, хроническим индуративным панкреатитом, гастритом. Кожный зуд является предвестником механической желтухи и связан с нарастающей гипертензией в желчевыводящей системе. Жидкий стул связан с отсутствием панкреатических ферментов в просвете тонкого кишечника и нарушением переваривания пищи. В данном случае имеется болевой синдром, энтероколитический синдром, синдром желтухи. Терапевт игнорировал клинику механической желтухи: кожный зуд, потемнение мочи, увеличение желчного пузыря и некоторое расширение холедоха по данным УЗИ. Не проведено повторное УЗИ после подготовки кишечника. В данном случае желательно проведение компьютерной томографии, лапароскопии, рентгенологического или эндоскопического исследования желудка и 12-перстной кишки. Важным является проведение биохимических анализов крови на щелочную фосфатазу, раково-эмбриональный антиген, протромбиновый индекс, холестерин, белок и белковые фракции, определение антигенов вирусных гепатитов А, В, С. Дифференцировать с опухолью фатерова сосочка, метастатическими опухолями гепатодуоденальной связки.

При постановке диагноза рака головки поджелудочной железы в случае резектабельной опухоли возможна радикальная операция - гастропанкреатодуоденальная резекция. При нерезектабельном раке - наложение обходного билиодигестивного анастомоза (в данном случае холецистоеюноанастомоза) с Брауновским соустьем.