Задача 24

Больная 62 лет жалуется на тупую боль в правом фланке живота, слабость, субфебрилитет, головокружение, похудание, неустойчивый стул. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились тупые боли в правом фланке живота, повышение температуры до 38 градусов, понос. Лечилась в хирургическом отделении с диагнозом аппендикулярного инфильтрата (пенициллин, гентамицин, холод на живот 4 дня, затем УВЧ на правый фланк). Состояние больной улучшилось, боль уменьшилась, лейкоцитоз снизился. Была выписана под наблюдение хирурга поликлиники. Около 1 месяца назад вновь появилась боль в правой половине живота, особенно после еды, периодически отмечает вздутие и урчание живота. Объективно: отмечается некоторая бледность кожных покровов, лимфатические узлы не увеличены. Живот не вздут. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, где неотчетливо пальпируется инфильтрат без четких границ. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализах: Нв - 94 г/л, лейкоциты 9,7х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 16%, СОЭ 43 мм/ч.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Клиника, имевшаяся уже 3 месяца назад, дает основание подозревать у больной рак слепой кишки. Три месяца назад у больной имелась анемия, слабость, головокружение, похудание, пальпировался инфильтрат в брюшной полости. Последнему симптому было отдано предпочтение, был поставлен диагноз аппендикулярного инфильтрата. Вместе с тем другие симптомы не исключали опухолевого поражения кишечника. Больной было показано исследование толстой кишки. Ошибочным является и применение УВЧ на зону инфильтрата, последовавшее вслед за ошибочным диагнозом. Изменение характера стула, рецидив боли, ее нарастание месяц назад вновь расценены неверно, а они укрывали на развитие стеноза кишки, причину которого необходимо было выяснять безотлагательно.

Улучшение самочувствия при применении противовоспалительной терапии по поводу аппендикулярного инфильтрата объясняется устранением вторичных параопухолевых изменений, сопутствующих раку толстой кишки. Воспалительный процесс в опухоли и кишке при раке кишечника отмечается в той или иной степени выраженности более чем у 80% больных.

Для дообследования больной необходимо провести флюорографию грудной клетки, ФКС, ирригоскопию, лапароскопию. УЗС печени и забрюшинных лимфоузлов. Клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови.

Показана правосторонняя гемиколэктомия. При невозможности гемиколэктомии в связи с местным распространением опухоли может быть проведена паллиативная (симптоматическая) операция - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, позволяющего избежать грозящей обтурационной кишечной непроходимости, но не устраняющей другие грозные осложнения.