ЗАДАЧА 40

Больная 60 лет, тучная женщина, страдает сахарным диабетом и кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения 2А степени. Периодически испытывает приступы болей в правом подреберье, на высоте приступов – тошнота, рвота. Подобные приступы у пациентки бывают 3—4 раза в год, протекают с выраженной клинической картиной. Неделю назад у больной вновь начался сильный болевой приступ, но в отличие от предыдущих, через сутки после начала приступа появилось желтушное окрашивание кожи, потемнение мочи. Температура тела – 37,5С. ЧСС – 90 в мин., тоны аритмичные, дефицит пульса. АД – 160/100 мм рт. ст. В лёгких дыхание ослабленное в нижних отделах, единичные влажные хрипы. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Кишечные шумы выслушиваются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кал обесцвечен. Несмотря на проведённое в ЦРБ консервативное лечение, интенсивность желтухи не снизилась.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Течение желчнокаменной болезни у больной осложнилось обтурацией камнем общего желчного протока (холедохолитиаз, не исключён холангит). УЗС, ЭРПХГ. Консервативное лечение при механических желтухах обычно самостоятельного эффекта не дает и применяется только в общем комплексе мероприятий (инфузионная терапия, реамберин, спазмолитики, гепатотропные препараты, экстракорпоральная детоксикация). Учитывая тяжесть соматического состояния пациентки – желательно применение малоинвазивных методик санации гепатикохоледоха – ЭПСТ с литоэкстракцией, назобилиарное дренирование. При неэффективности – в срочном порядке решать вопрос о применении оперативного лечения. Операция выбора – холецистэктомия, холедохотомия, наружное дренирование холедоха или ХДА. Как минимально инвазивная процедура – ЛХЭ с наружным дренированием холедоха; после устранения желтухи – повторные попытки санации желчных путей.