ЗАДАЧА 34

У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые опоясывали и отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре выявлялась нерезкая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Альфа-амилаза мочи - 8000 ЕД. Консервативные мероприятия (паранефральная двусторонняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально большого количества жидкостей — физиологического раствора и 5% раствора глюкозы) существенного улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 в минуту, артериальное давление снизилось до 70/40 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, в дыхании участвует ограниченно, выраженная болезненность в верхних отделах, там же симптом положительный Щёткина-Блюмберга. Альфа-амилаза в моче снизилась до 250 ЕД.

ВОПРОСЫ К ЗАДАЧЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Основные анатомо-функциональные сведения о зоне поражения.

3. Этиология, патогенез заболевания или одного из развившихся клинических состояний. Используемые классификации.

4. Если в тактике ведения или в лечении больного на предшествующих этапах были допущены ошибки и просчёты, то какие?

5. Направления дифференциальной диагностики?

6. Укажите необходимый объём дообследования больного и его ожидаемые результаты. Подробно опишите одну из показанных инструментальных методик обследования (подготовка и техника выполнения)

7. Необходимые лечебные мероприятия, их последовательность и характер? Рецепты на 1-2 используемых в лечении препарата. Рентгенограмма.

8. Описать основные элементы техники одной из показанных или проведённых пациенту операций.

9. Диспансеризация больного, основные реабилитационные мероприятия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного острый панкреатит, по-видимому - геморрагический панкреонекроз, 1-я фаза заболевания. Панкреатогенный перитонит. Ухудшение состояния, несмотря на прово­димые мероприятия, и резкое падение цифр диастазы в моче говорят о наступлении суб- или тотального некроза поджелудочной железы. Больного необходимо по срочным показаниям оперировать. Лечебно-диагностическая лапароскопия или (при её невозможности) лапаро-томия, инфильтрировать клетчатку в окружности железы новокаином с антибиотиками и ингибиторами поджелудочной железы. Блокада круглой связки печени. Если выражен нек­роз отдельных участков (в ранние сроки это бывает редко), произвести некрэктомию и уча­стки дефектов в железе заполнить сальником, который подшить к «капсуле». Марсупиали-зация и широкое дренирование сальниковой сумки. Кроме того, необходимо уменьшить обычно сопутствующую панкреатиту гипертензию в желчных путях. При выраженных изменениях в желчном пузыре (деформация, наличие камней) и удовлетворительном состоя­нии больного следует произвести холецистэктомию и дренировать общий желчный проток. В тех случаях, когда изменений в пузыре нет или они небольшие, если состояние больного не позволяет удлинить время операции, следует ограничиться наложением холецистостомы. В послеоперационном периоде - продолжать проводимое ранее лечение.