Интерпретация ЭКГ

ходящей депрессии сегмента ST, переходящей в отрицательный зубец T. Как правило,

аналогичные изменения выявляются в III и aVF отведениях.

Рис. 20. Резко выраженная гипертрофия правого желудочка. В правых грудных отведениях (V1–V2) доминирует зубец R, зубец S отсутствует, выявляется небольшой зубец q, отмечается косонисходящая депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательных зубец T. В левых грудных отведениях (V5–V6) амплитуда зубцов S превышает амплитуду зубцов R. Электрическая ось сердца отклонена вправо.

Проявлением гипертрофии правого желудоч-

ка могут стать изменения ЭКГ, напоминаю-

щие блокаду правой ножки пучка Гиса, но не

сопровождающиеся расширением желудоч-

ковых комплексов. В этом случае в первом

грудном отведении появляется желудочковый

комплекс типа rSR и косонисходящая депрес-

сия ST, переходящая в отрицательный зубец

T.

Гипертрофия предсердий

Гипертрофия левого предсердия приводит к появлению в I, II, aVL и левых грудных отве-

дениях широкого (свыше 100 мс) двугорбого (М-образного) зубца P, который нередко на-

зывают P-mitrale (рис. 21.1). В отведении V1 зубец P становится либо отрицательным, ли-

бо двухфазным с более глубокой и широкой второй (отрицательной) фазой (рис. 21.2).

Рис. 21. Изменения зубца P при гипертрофии левого (1, 2) и правого (3) предсердий.

Гипертрофия правого предсердия сопровождается появлением во II, III и aVF отве-

дениях высокого (2 мм и более) остроконечного зубца P, который принято называть

P-pulmonale (рис. 21.3).

Задание 7

Напишите в таблице ответы на вопросы. Проверьте себя по эталону в конце книги.

1.Под каким углом идет ось I стандартного отведения?

2.Под каким углом идет ось отведения aVR?

3.Под каким углом идет ось отведения, отражающего разность потенциалов между красным и зеленым электродами?

4.Под каким углом идет ось отведения, отражающего разность потенциалов между желтым и зеленым электродами?

5.Сколько направлений выделяют для ЭОС?

6.Какому отведению перпендикулярна правильно направленная ЭОС?

7.В каком отведении амплитуда зубца R будет максимальной, если ЭОС направлена вертикально?

8.Как направлена ЭОС, если в отведении aVR амплитуда зубца R больше амплитуды зубца Q?

9.Как в норме соотносятся амплитуды зубцов R в отведениях V4–V6?

10.О чем следует думать, если RV5= 25 мм, а SV1=20 мм?

11.Как в норме соотносятся амплитуды зубов R и S в отведении V5?

12.Какое соотношение зубцов R и S в отведении V1 характерно для гипертрофии правого желудочка?

13.Как изменяется соотношение зубцов R в V4–V6 при ГЛЖ?

14.О чем следует думать, если RV1=6 мм, а SV5=7 мм?

15.Где проявляются признаки гипертрофии правого предсердия?

16.Как называется широкий, двугорбый зубец P в V5–V6?

17.О чем свидетельствует отрицательный зубец P в отведении V1?

Задание 8

На рисунке напишите названия осей стандартных и усиленных отведений от конечностей и укажите угол их отклонения от направления оси I стандартного отведения. Проверьте себя по рис. 14

Задание 9

Определите частоту сердечных сокращений (ЧСС), направление ЭОС, наличие признаков гипертрофии желудочков и предсердий на ЭКГ, представленных на рис. 22–26 Проверьте свои ответы по эталону в конце книги.

ЭКГ на

Рис. 22 Рис. 23 Рис. 24 Рис. 25 Рис. 26

ЧСС в 1 мин

Направление ЭОС

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия правого желудочка

Гипертрофия левого предсердия

Гипертрофия правого предсердия

Задание 10

Заполните таблицу, указав в ней возможные причины изменений, выявляемых на представленных ниже ЭКГ (рис. 22–26). Проверьте свои ответы по эталону в конце книги.

ЭКГ на Возможные причины выявляемых изменений

Рис. 22

Рис. 23

Рис. 24

Рис. 25

Рис. 26

Рис. 22. ЭКГ к заданиям 9 и 10. Скорость записи 25 мм/с, усиление 10 мм/мВ.

Рис. 23. ЭКГ к заданиям 9 и 10. Скорость записи 25 мм/с, усиление 10 мм/мВ.

Рис. 24. ЭКГ к заданиям 9 и 10. Скорость записи 25 мм/с, усиление 10 мм/мВ.

Рис. 25. ЭКГ к заданиям 9 и 10. Скорость записи 50 мм/с, усиление 10 мм/мВ.

Рис. 26. ЭКГ к заданиям 9 и 10. Скорость записи 50 мм/с, усиление 10 мм/мВ.

НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ И ЗАМЕЩАЮЩИЕ РИТМЫ

Нарушения проводимости могут быть обусловлены наличием дополнительных проводя-

щих путей, ускоряющих переход возбуждения с предсердий на желудочки (синдромы

преждевременного возбуждения желудочков), либо замедлением или полным прекраще-

нием проведения возбуждения по тому или иному участку проводящей системы (блокады

сердца). В зависимости от локализации выделяют внутрижелудочковые, атриовентрику-

лярные и синоатриальные блокады (рис. 27).

Рис. 27. Локализация блокад и дополнительных путей проведения. 1 — синоатриальная блокада, 2 — проксимальная атриовентрикулярная блокада, 3 — дистальная атриовентрикулярная блокада, 4 — блокада правой ножки пучка Гиса, 5 — блокада левой ножки пучка Гиса, 6 — блокда передней (верхней) ветви левой ножки пучка Гиса, 7 — блокада задней (нижней) ветви левой ножки пучка Гиса, 8 — пучок Кента, 9 — пучок Джеймса.

Преждевременное возбуждение желудочков

В норме возбуждение распространяется с предсердий на желудочки через АВ-соединение,

однако, у некоторых людей встречаются дополнительные пути проведения, представляю-

щие собой мышечные пучки, проходящие через фиброзное кольцо и соединяющие мио-

кард предсердий с миокардом желудочков (пучок Кента) или со стволом пучка Гиса (пу-

чок Джеймса). По этим путям, в отличие от АВ-соединения, возбуждение проходит без

задержки, что приводит к уменьшению интервала PQ до 120 мс и менее.

При наличии пучка Джеймса форма комплекса QRS не изменяется, поскольку рас-

пространение возбуждения по желудочкам происходит, как обычно по пучку Гиса и его

ножкам. Укорочение интервала PQ в сочетании с нормальным комплексом QRS называет-

ся синдромом Клерка-Леви-Критеско (синдром CLC).

Если возбуждение проводится по пучку Кента, то на ЭКГ появляется -волна (по-

логая «ступенька», идущая от зубца P к восходящему колену зубца R), изменяющая на-

чальную часть комплекса QRS. -волна отражает возбуждение участка миокарда, к кото-

рому подходит пучок Кента. Остальной миокард возбуждается импульсом, прошедшим

через предсердно-желудочковое соединение и распространившимся по пучку Гиса и его

ножкам. Поэтому конечная часть комплекса QRS представляется неизмененной. Укороче-

ние интервала PQ в сочетании с расширенным за счет появления дельта-волны комплек-

сом QRS называется синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 28).

Рис. 28. Синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта (WPW синдром). Скорость записи — 50 мм/с, усиление — 10 мм/мВ. Интервал PQ уменьшен до 100 мс. Стрелки указывают на - волну, которая отражает преждевременное возбуждение желудочков. В III и aVF отведениях -волна направлена вниз, что приводит к появлению желудочкового комплекса типа QS и может быть ошибочно расценено, как признак перенесенного инфаркта миокарда.

В зависимости от локализации пучка Кента, ∆-волна может появляться в различных

отведениях ЭКГ и быть как положительной (т.е. однонаправленной с зубцом R), так и от-

рицательной (т.е. однонаправленной с зубцами Q и S). В связи с этим выделяют два ос-

новных варианта синдрома WPW.

При синдроме WPW типа А добавочный путь проведения расположен слева от

АВ-узла, что обуславливает преждевременное возбуждение левого желудочка. На ЭКГ во

всех грудных отведениях отмечается положительная ∆-волна и доминирующий зубец R.

При синдроме WPW типа Б пучок Кента находится справа от АВ-узла, т.е. соеди-

няет между собой правое предсердие и правый желудочек. Преждевременное возбужде-

ние правого желудочка проявляется отрицательной ∆-волной и доминированием отрица-

тельных зубцов желудочкового комплекса в отведениях III, aVF и V1. В остальных груд-

ных отведениях может отмечаться положительная ∆-волна и доминирующий зубец R (рис.

28).

Пучок Кента создает условия для развития ортодромных и антидромных наджелу-

дочковых тахикардий, частотой и тяжестью которых и определяется клиническое значе-

ние синдрома WPW.

Дополнительные пути проведения могут быть не только предсердножелудочковы-

ми (пучки Джеймса и Кента), но и внутрижелудочковыми. Внутрижелудочковый допол-

нительный путь проведения называется пучком Махайма и соединяет ствол пучка Гиса с

миокардом одного из желудочков. По сути дела, пучок Махайма представляет собой тре-

тью ножку пучка Гиса, которая обеспечивает более быстрое, чем в норме, поступление

волны возбуждения к одному из желудочков. При этом желудочковый комплекс на ЭКГ

изменяется так же, как при синдроме WPW, однако, эти изменения не сопровождаются

укорочением интервала PQ.

Внутрижелудочковые блокады

К внутрижелудочковым блокадам относят блокады правой и левой ножек пучка Гиса, а

также блокады ветвей левой ножки. Внутрижелудочковые блокады нарушают ход волны

возбуждения по сердцу, что приводит к уширению и деформации комплекса QRS, изме-

нению сегмента ST и зубца Т.

Так, при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) возбуждение к левому же-

лудочку приходит обычным путем — по левой ножке пучка Гиса, а к правому добирается

в обход, по миокарду левого желудочка. Вследствие этого правый желудочек возбуждает-

ся позже левого, что приводит к расширению комплекса QRS до 100–120 мс при непол-

ной и свыше 120 мс при полной БПНПГ (рис. 29). В правых грудных отведениях (V1–V2)

регистрируются М-образные желудочковые комплексы (типа RsR, RSR или rsR) и косо-

нисходящая депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец Т. В левых груд-

ных отведениях (V5–V6) появляется глубокий и широкий зубец S.

Рис. 29. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Скорость записи — 50 мм/с, усиление — 10 мм/мВ. Желудочковый комплекс расширен до 140 мс, в отведении V1 имеет форму rsR и сопровождается косонисходящей депрессией сегмента ST, переходящей в отрицательный зубец T. В левых грудных отведениях регистрируется широкий и глубокий зубец S.

Причиной развития БПНПГ чаще всего становится гипертрофия правого желудоч-

ка (легочное сердце, пороки сердца) или его острая перегрузка (ТЭЛА), реже — ИБС.

Иногда БПНПГ выявляется у практически здоровых людей. В отличие от блокады левой

ножки, БПНПГ не затрудняет ЭКГ диагностику очаговых поражений миокарда.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) нарушает проведение возбуждения к

левому желудочку, из-за чего он возбуждается и сокращается позже, чем правый. Ком-

плекс QRS расширяется до 100–120 мс при неполной и свыше 120 мс при полной БЛНПГ.

В правых грудных отведениях доминируют отрицательные зубцы желудочкового ком-

плекса, из-за чего он имеет форму rS или QS. Отмечается косовосходящий подъем сегмен-

та ST, переходящий в положительный зубец Т. В левых грудных отведениях (V5–V6) от-

мечается высокий, нередко зазубренный зубец R и косонисходящая депрессия сегмента

ST, переходящая в отрицательный зубец Т (рис. 30).

Рис. 30. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Скорость записи — 50 мм/с, усиление — 10 мм/мВ. Желудочковый комплекс расширен до 180 мс, в правых грудных отведениях имеет форму rS и сопровождается косовосходящим подъемом сегмента ST. В левых грудных отведениях желудочковый комплекс имеет форму rR и сопровождается косонисходящей депрессией сегмента ST, переходящей в отрицательный зубец T.

БЛНПГ всегда свидетельствует о тяжелом поражении левого желудочка. Причиной

ее развития может стать ИБС, в том числе — острый коронарный синдром, резко выра-

женная гипертрофия левого желудочка, обусловленная артериальной гипертензией или

пороками сердца, кардиомиопатия. БЛНПГ крайне затрудняет ЭКГ-диагностику очаговых

поражений миокарда (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз).

БЛНПГ усугубляет нарушения гемодинамики при сердечной недостаточности.

Причиной этого служит асинхронное сокращение миокарда левого и правого желудочков

(межжелудочковый асинхронизм) и различных отделов левого желудочка (внутрижелу-

дочковый асинхронизм), что ведет к выраженному снижению сердечного выброса.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса затрудняет проведение возбу-

ждения к верхним отделам передней стенки левого желудочка. Ширина комплекса QRS

при этом не увеличивается, но его форма меняется. В частности, в левых грудных отведе-

ниях появляются глубокие зубца S, а в отведениях от конечностей — признаки резкого отклонения электрической оси сердца влево.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ) проявляется резким отклонением электрической оси сердца вправо, на что указывает появление выраженного зубца R в aVR (RaVR≥QaVR) и увеличение амплитуды зубца R в III отведении (RI<RII<RIII).

В левых грудных отведениях могут появляться глубокие зубцы S (SV5>RV).

Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса может сочетаться с БПНПГ, что проявля-

ется признаками последней и резким отклонением электрической оси сердца влево (при блокаде передней ветви левой ножки) или вправо (при блокаде задней ветви). Сочетание БПНПГ с блокадой ветвей левой ножки в 15 % случаев приводит к развитию полной по-

перечной блокады.

Описание ЭКГ

ЭКГ описывается «слева направо», то есть от зубца P к зубцу T. Сначала, исходя из анали-

за зубцов P и интервалов PQ, дается характеристика ритма сердца и АВ-проводимости,

затем, на основе анализа комплекса QRS, делается заключение о наличии внутрижелудоч-

ковых блокад, гипертрофии и очагового поражения миокарда, наконец, по состоянию сег-

мента ST и зубца T оценивается кровоснабжение миокарда. Общая схема описания ЭКГ может меняться в зависимости от характера выявленных нарушений. Ниже даны образцы описания ЭКГ, представленных в предыдущих разделах настоящего руководства.

Рис. 8. Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин, правильное направление ЭОС.

Рис. 15. Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин, отклонение ЭОС влево. Гипертрофия ле-

вого желудочка с признаками его систолической перегрузки.

Рис. 20. Синусовая тахикардия с частотой 120 в 1 мин, отклонение ЭОС вправо. Резко вы-

раженная гипертрофия правого желудочка.

Рис. 22. Синусовый ритм с частотой 75 в 1 мин, резкое отклонение ЭОС влево. Гипертро-

фия правого желудочка с признаками его систолической перегрузки.