Желчнокам. болезнь. О. холецистит

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому

занятию дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»

для студентов педиатрического факультета

ТЕМА: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Тверь – 2012

Составители

Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней, д.м.н. Н.А.Сергеева

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические рекомендации утверждены на ЦКМС

I. Номер учебной темы: № 5

II. Название учебной темы: «Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит»

III. Цель изучения учебной темы: научить студентов диагностике и лечению заболеваний желчевыводящих путей.

IV. Основные термины

1. Желчный пузырь.

2. Внепечёночные желчные протоки (правый и левый печёночный, общий печёночный, пузырный, общий желчный).

3. Двенадцатиперстная кишка.

4. Большой дуоденальный сосок.

5. Сфинктеры: Одди, Люткенса, Миризи.

6. Поджелудочная железа.

7. Проток.

8. Строение стенок желчевыводящих путей (слизисто-подслизистый слой, мышечный, адвентициальный или брюшинный).

9. Желчь (печеночная, пузырная).

10. Желчевыведение.

11. Желчный камень.

12. Холецистит (хронический, острый).

13. Калькулёзный холецистит.

14. Холедохолитиаз.

15. Холангит.

16. Механическая желтуха.

17. Перитонит.

VI. План изучения темы

1. Схематическая анатомия внепечёночных желчных путей.

2. Основные моменты физиологии желчевыведения.

3. Понятие желчно-каменной болезни.

4. Механизмы образования камней и локализация этого процесса.

5. Механизмы нарушения желчевыведения при хлецисто- и холедохолитиазе.

6. Частота клинических проявлений при желчно-каменной болезни и их связь с морфологическими изменениями в желчном пузыре.

7. Механизм и сущность морфологических изменений в желчном пузыре.

8. Классификация холециститов.

9. Клиника хронического калькулёзного холецистита.

10. Клиника острого холецистита.

11. Клиника механической желтухи.

12. Лечение хронического и острого холецистита.

VI. Изложение учебного материала

Для понимания сущности патологии желчевыводящих путей и клинических проявлений её, необходимо иметь представление об анатомии внепечёночной желчной системы и физиологии желчевыведения.

Схематическая анатомия внепечёночных желчных путей приводится в учебнике хирургических болезней и её необходимо запомнить.

Желчь – продукт внешней секреции гепатоцитов, выделяется непрерывно в объёме 1,2-1,5 л в сутки. Выведение желчи регулируется согласованной деятельностью сфинктеров. После опорожнения желчных протоков и желчного пузыря, связанных с поступлением пищевых масс из желудка в 12-п. кишку. закрывается сфинктер Одди (в конечном отделе общего кишечного протока). Происходит наполнение протоков, затем раскрывается сфинктер Люткенса (в шейке желчного пузыря) и желчь поступает в желчный пузырь. Здесь она накапливается (за счёт всасывания её части слизистой оболочкой желчного пузыря). Это резервуарная и концентрационная функции желчного пузыря. Образуется пузырная желчь, концентрация которой в 8-10 раз выше печёночной желчи. До очередного приёма пищи периодически происходит расслабление сфинктера Одди

(при повышении давления в протоках) и сброс части печеночной желчи в 12-п. кишку кислых пищевых масс сфинктер Одди раскрывается, затем замыкается сфинктер Миризи (в конечном отделе общего печеночного протока), раскрывается сфинктер Люткенса (в шейке желчного протока) и повышается тонус гладкой мускулатуры желчного пузыря. Пузырная желчь начинает изгоняться в 12-п. кишку, Выполняется моторно-эвакуационная функция желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь – заболевание, заключающееся в нарушении обмена желчных кислот, желчных солей, липидов, что приводит к образованию желчных камней. Процесс камнеобразования происходит в пузырной желчи, которая представляет собой насыщенный раствор различных веществ (холестерин, билирубин, минеральные соли, белки, липиды, желчные кислоты, желчные соли), а не в печёночной желчи.

Наибольшее насыщение этого раствора дают (его очень много) и билирубин (его мало, но он очень плохо растворяется в воде). Тем не менее, в нормальных условиях они не кристаллизуются благодаря образованию комплексов молекул холестерина; билирубина с молекулами желчных кислот, солей, липидов. Эти комплексы (мицеллы) имеют однополярный электрический заряд. Если в желчи количество желчных кислот, солей, липидов оказывается уменьшенным вследствие нарушенного обмена, часть мицелл приобретает другой электрический заряд и начинается процесс кристаллизации. Появляются холестериновые или пигментные камни (песчинки). В последующем камни постепенно увеличиваются в размерах за счёт оседания на их поверхности любых других находящихся в р-ре веществ. Таким образом все желчные камни являются смешанными. Количество камней, их плотность самые разнообразные взаимоотношения со стенкой пузыря и различные возможности перемещения вместе с желчью, а следовательно, разную возможность вызывать нарушения функций желчного пузыря и появление клинических признаков.

Клинические признаки обнаруживаются только у 20% больных желчно-каменной болезнью и у абсолютного их большинства – при развитии холецистита.

Если развивается холецистит, он почти всегда является первично хроническим. Воспалительный процесс является асептическим, занимает небольшую зону в стенке желчного пузыря, прекращается, оставляя после себя след в виде образовавшейся соединительной ткани. В последствии такие явления повторяются многократно незаметно для больного. В результате постоянно уменьшается количество гладкомышечных волокон в стенке пузыря и увеличивается количество соединительной ткани. Кроме того, камни могут создавать препятствие для оттока желчи из пузыря (чаще всего, не полное). В таких случаях создаётся многократно повторяющаяся внутрипузырная гипертензия. Но однозначными последствия этой гипертензии не бывают: в одних случаях желчный пузырь увеличивается в размерах (если рубцовой ткани в его стенке образовалось мало), в других – размер пузыря не изменяется (если повышению внутрипузырного давления создается адекватное противодействие достаточно мощной рубцовой тканью и её сморщивающим эффектом), в третьих происходит уменьшение размера желчного пузыря из-за мощного развития рубцовой соединительной ткани.

В связи с этим оказывается неоднозначной и клиническая картина.

У части больных с клиническими проявлениями холецистита камни обнаруживаются и в желчных протоках (чаще всего в общем желчном) – это всегда переместившиеся из желчного пузыря камни. Если они в какой- то момент являются причиной клинических проявлений болезни, развивается синдром механической желтухи.

Классификация калькулёзных холециститов.

1. Хронический калькулёзный холецистит.

1. Хронический калькулёзный рецидивирующий холецистит.

2. Хронический калькулёзный рецидивирующий осложнённый холецистит.

а). водянка желчного пузыря;

б). камни желчных протоков;

в). холангит;

г). камни желчных протоков со стенозом большого дуоденального

сосочка;

д). хроническая эмпиема желчного пузыря.

2. Острый калькулёзный холецистит.

а). острый серозный холецистит;

б). острый флегмонозный холецистит;

в). острый гангренозный холецистит;

г). острый гангренозный перфоративный холецистит;

Основным клиническим проявлением хронического калькулёзного (не осложненного) холецистита является печёночная колика. В основе этого синдрома лежит затруднение (выраженное в разной степени у разных больных) оттока желчи из пузыря одновременно с интенсивным сокращением гладкой мускулатуры его стенки. Но при этом кроме физических (механических) процессов развиваются и биологические (повреждение стенки камнем – механическое; ишемия от давления камнем на стенку, возникновение вследствие этого воспалительного процесса различной обширности). Поэтому клинические проявления печёночной колики часто называют обострением хронического холецистита.

Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Проявляется внезапным появлением болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое надплечье, правую половину грудной клетки (сзади или спереди), в область сердца. Боли постоянные, интенсивные (наиболее интенсивны боли при первых приступах колик), сопровождаются 1-2- кратной (неоднократной) рвотой с примесью желчи.

Больной беспокоен, меняет положение тела, но облегчения при этом не испытывает. Общее состояние практически не страдает. Цвет кожи не изменён; пульс – небольшая брадикардия (в ранний период болезни) вследствие раздражения блуждающего нерва, или нормальной частоты. Язык влажный, с жёлтым или сероватым налётом. Живот участвует в дыхании, правильной формы (иногда ниже правой рёберной дуги можно увидеть небольшой участок выпячивания брюшной стенки за счёт давления увеличенного желчного пузыря). При пальпации напряжения мышц нет, болезненность в правом подреберье или в более широкой зоне справа, может прощупать увеличенный, болезненный с гладкой поверхностью желчный пузырь. Положителен симптом Ортнера, может быть положителен френикус-симптом (болезненность между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Температура тела может быть повышена.

После стихания приступа боли могут прекратиться полностью или сохраниться незначительной интенсивности от нескольких часов до нескольких суток. Точно так же ведёт себя и температура тела больного. Это зависит от обширности зоны воспаления стенки желчного пузыря, которая бывает различна.

Если во время колики удавалось пальпировать желчный пузырь, то после стихания приступа он перестаёт пальпироваться. Это не значит, что он уменьшился в размерах – изменилась его консистенция после возобновления оттока желчи из пузыря. Она стала мягкоэластической или мягкой – пузырь стал недоступен для восприятия пальцами при пальпации.

Далеко не всегда доводится видеть больного во время печёночной колики, но при расспросе больного об анамнезе заболевания довольно легко установить наличие колики (колик) в прошлом. При этом необходимо выяснить время возникновения первой колики, частоту появления последующих приступов, интенсивность болевых ощущений при каждой колике (важно выявить уменьшение интенсивности болей с течением времени болезни).

В клиническом анализе крови может не быть никаких изменений или наблюдаться небольшой лейкоцитоз и ускорение СОЭ, билирубин крови в норме.

Информативным является ультразвуковое сканирование желчного пузыря и желчевыводящих путей. В желчном пузыре обнаруживаются камни, определяются размеры пузыря, толщина его стенок.

При не разрешающейся в течение нескольких часов (тем более при продолжительном сроке) печёночноё колике может возникнуть острый воспалительный процесс в стенке желчного пузыря – острый холецистит. Чаще воспаление носит асептический характер (посев содержимого желчного пузыря, взятого во время операции, в 60% не давал роста микрофлоры).

Интенсивность болей несколько снижена, больной начинает ощущать усиление болей в правом подреберье при движениях. Температура тела становится фебрильной. Появляется сухость во рту, учащается пульс. Живот ограниченно участвует в дыхании, при пальпации выявляется выраженная болезненность в правом подреберье очень часто прощупывается увеличенный, плотный, резко болезненный желчный пузырь или инфильтрат, может обнаружиться ригидность мышц ниже правой рёберной дуги, симптом Щёткина-Блюмберга положителен. Положительны также симптомы: Ортнера (болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги), Мэрфи (усиление болезненности при глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха), френикус-симптом.

В клиническом анализе крови обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное ускорение СОЭ. Содержание билирубина сыворотки крови может быть несколько повышенным.

При ультразвуковом сканировании желчного пузыря определяются его размеры, наличие в нём камней, резкое утолщение стенок пузыря.

Если печёночная колика обусловлена камнем общего желчного протока, то через несколько часов после её возникновения может появиться симптом механической желтухи. Раньше всего изменяется цвет мочи (цвет чая), затем слегка желтеют склеры глазных яблок, слизистая оболочка нижней поверхности языка, мягкого нёба и позже – кожа. Если блокада общего желчного протока сохраняется, то эти симптомы нарастают. Содержание билирубина сыворотки крови повышено в 2 и более раз.

Лечение хронического калькулёзного холецистита – хирургическое. Следует подчеркнуть, что показанием к хирургическому лечению является именно хронический калькулёзный холецистит, то есть заболевание, проявляющееся клинически, а не желчно-каменная болезнь вообще (когда камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно). Хирургическое вмешательство заключается в удалении желчного пузыря вместе с камнями, а при обнаружении камней в желчных протоках - в удалении и этих камней. Именно это лечение является радикальным, т.к. устраняет место рождения камней (желчный пузырь); тогда как консервативные методы лечения носят лишь паллиативный характер, приводя только к временному улучшению самочувствия больного. Отсутствие желчного пузыря не оказывает влияния на процессы пищеварения.

Операция холецистэктомия выполняется как открытым (традиционным) способом, так и закрытым (эндоскопическим). Эндоскопические операции на желчном пузыре получили широкое распространение в связи с меньшей травматичностью и, следовательно, более мягким течением послеоперационного периода. Но не всегда бывает возможным выполнить эндоскопическую холецистэктомию технически (перенесённые ранее больным операции с образованием спаечного процесса в брюшной полости; грубые рубцовые изменения в области желчного пузыря и печёночно-12-п. связки; наличие камней в желчных протоках) или по социальным причинам. Поэтому нередко прибегают и к открытой (традиционной) операции.

Во время открытой операции при необходимости получить представление о состоянии желчных протоков выполняется холангиография (к этому исследованию пока ещё значительно реже прибегают при эндоскопической операции). Полученная рентгенограмма позволяет обнаружить признаки камней в протоках, наличие сужения терминального отдела общего желчного протока и произвести необходимую коррекцию (удалить камни, рассечь место сужения в области дуоденального сосочка или наложить холедоходуоденоанастомоз) для обеспечения свободного движения желчи в 12-п. кишку.

Лечение острого холецистита состоит из двух этапов.

Вначале проводится консервативное лечение, включающее в себя дезинтоксикационные средства и средства улучшающие функцию печёночных клеток (солевые р-ры, витамины, р-р глюкозы), спазмолитики, для профилактики развития воспалительного процесса – антибиотики.

Быстрое стихание признаков острого холецистита, улучшение состояния больного позволяют продолжать медикаментозное лечение до стихания медикаментозного воспаления. После этого (с учётом противопоказаний) решается вопрос об оперативном лечении. Если же эффекта от проведённого лечения в течение 2-3 суток нет, а тем более состояние больного ухудшается, больного оперируют в остром периоде – экстренная операция. Чаще всего, выполняется открытая холецистэктомия.

VII. Учебно-методический материал

Таблицы

Схемы

Графлогическая структура

VIII. Задания в тестовой форме

IX. Ситуационные задания

1

Поступила больная 48 лет с клинической картиной острого флегмонозного холецистита и явлениями местного перитонита. Больной назначено консервативное лечение. Через 6 часов после поступления появились сильные боли в животе, холодный пот. Пульс – 120 в минуту. Живот напряжен, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

Чем осложнилось основное заболевание?

Какова лечебная тактика?

Ответ

У больной произошла перфорация желчного пузыря с развитием разлитого перитонита.

Показана экстренная холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости по Спасокукоцкому.

2

У больной 57 лет при проведении операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются.

Каким способом лучше произвести холецистэктомию?

Ответ

При невозможности дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это предупреждает возможное пересечение гепатикохоледоха и перевязку общей печеночной артерии.

3

У больного 68 лет 3 дня назад был приступ резких болей в правом подреберье, который быстро самостоятельно купировался. Через 10 часов вновь появились боли в правом подреберье, принявшие постоянный и нарастающий характер. Была повторная рвота желчью. Температура тела повысилась до 38ºС. Ранее при УЗ-исследовании были выявлены конкременты в желчном пузыре.

Состояние больного средней тяжести. Пульс – 98 в минуту. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно напряжен, болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Ортнера и Мюсси положительны, симптом Щеткина-Блюмберга положителен только в правом подреберье.

Каков Ваш диагноз?

Какова лечебная тактика?

Ответ

У больного острый флегмонозный холецистит.

Целесообразны наложение лапароскопической холецистостомы или консервативное лечение. При неэффективности консервативного лечения в течение ближайших 24-72 часов необходимо выполнить холецистэктомию.

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)