Геморрой

Определение.

Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.

Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Этиология.

Геморроидальные узлы в норме представляют собой кавернозные сосудистые образования, располагающиеся в подслизистом слое прямой кишки над анальным каналом (внутренние геморроидальные узлы). Наружные геморроидальные узлы, значительно меньшие по размерам, располагаются в анальном канале над кожей промежности.

Причиной увеличения и последующего выпадения геморроидальных узлов являются застой крови в геморроидальных кавернозных сплетениях и ослабление связочного аппарата узлов, удерживающего их в нормальной позиции (над аноректальной линией). Нарушение кровообращения в геморроидальных узлах может быть следствием ряда неблагоприятных факторов, таких как пожилой возраст, малоподвижный образ жизни, длительные запоры, беременность, злоупотребление алкоголем. Замедление кровообращения, в свою очередь, может быть причиной дистрофических изменений связочного аппарата узлов с нарастанием его слабости и потерей удерживающей функции. Последнее обстоятельство и приводит к необратимому выпадению геморроидальных узлов.

Клиническая симптоматика.

Основным клиническим проявлением геморроя является кровотечение из прямой кишки во время дефекации, отсюда и само название заболевания. Второй важный симптом – выпадение геморроидальных узлов, которое происходит сначала только при натуживании, а в поздних стадиях заболевания – постоянно. Наряду с этим больные нередко испытывают боли в заднем проходе, иногда внезапно принимающие острый характер.

Начавшись с малозначительных предвестников – легкого зуда в заднем проходе, некоторого затруднения при дефекации – заболевание постепенно принимает хронический характер. Больные замечают, что в кале, особенно плотном, все чаще появляются прожилки алой крови, в некоторых случаях примесь алой крови бывает довольно значительной. Выраженность и периодичность кровотечений очень индивидуальна и зависит от многих обстоятельств (особенностей питания, характера стула, степени увеличения геморроидальных узлов и застоя в них крови). В то же время нередко приходится наблюдать больных геморроем с выраженной хронической анемией. Боли при геморрое носят скорее характер неприятных ощущений в заднем проходе, именно усиление из во время дефекации нередко заставляет больных обращаться к врачам.

Хроническое течение заболевания, медленно, но неуклонно прогрессируя, приводит ко все более выраженной симптоматике. Все больше и чаще выпадают узлы, все реже удается вправить их после дефекации. Постепенно выпадение узлов происходит уже и без дефекации. Наконец они перестают вправляться и мешают не только во время дефекации, но и при ходьбе. Присоединяются постоянное мокнутие и зуд в анальном канале. Могут учащаться кровотечения и воспаление.

В клиническом течении хронического геморроя принято различать четыре стадии.

• I – периодическое выделение алой крови при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.

• II – наряду с кровотечениями при дефекации выпадают геморроидальные узлы, самостоятельно вправляющиеся за анальный канал.

• III – узлы выпадают все чаще, самостоятельно не вправляются, для их вправления требуется ручное пособие.

• IV – узлы не только не вправляются самостоятельно, но уже и ручное пособие не помогает. Наряду с этим продолжаются периодические кровотечения и обострения воспалительного процесса.

Лечение.

Лечение геморроя определяется стадией заболевания. В начальный период показано консервативное лечение, направленное на нормализацию функций пищеварительного тракта, прежде всего, устранение запоров. С этой целью рекомендуют диету с повышенным содержанием клетчатки, регулярные физические упражнения, различные слабительные препараты.

При повторяющихся кровотечениях необходимо, невзирая на возраст больных, исключить какую-либо иную причину, прежде всего опухоль. Только после этого следует назначать свечи с эпинефрином, менадиона натрия бисульфит и другие гемостатические средства, либо использовать хирургические методы лечения.

При хроническом течении заболевания применяют так называемые малоинвазивные хирургические методы лечения. К ним относятся склеротерапия, инфракрасное облучение, электрокоагуляция. Эффективный способ лечения геморроя – лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения используют при поздних стадиях заболевания. Методика данного вмешательства заключается в том, что через аноскоп при помощи вакуумного или механического лигатора набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который затем отторгается вместе с лигатурой на 10-12-й день. Все процедуры проводятся амбулаторно. В 90% случаев происходит полное купирование всех симптомов заболевания.

Наиболее эффективным способом лечения геморроя остается хирургическая операция – геморроидэктомия. Наибольшее распространение получил метод Миллигана и Моргана (или его различные модификации), заключающийся в полном иссечении геморроидальных узлов. Несмотря на кажущуюся простоту, эти операции могут приводить к серьезным осложнениям (кровотечение, парапроктит, стеноз, недостаточность анального жома), поэтому они должны выполняться специалистами.

В последние годы в основном применяют три типа геморроидэктомии.

• Первый – закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. Этот вид оперативного вмешательства применяют при геморрое 3-4-й стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами.

• Второй тип – открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Эту операцию выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненных анальной трещиной или парапроктитом.

• Третьей методикой является подслизистая геморроидэктомия. Суть этой операции заключается в том, что слизистую оболочку анального канала не иссекают вместе с геморроидальным узлом, а рассекают дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путем при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

Наиболее частое осложнение геморроидэктомии – рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение возникает в 18% случаев, а после открытой подслизистой операции – у 6% пациентов. Кровотечение из ран анального канала наблюдается у 1,5% больных.

Осложнения.

Основное осложнение обычного течения заболевания – острый геморрой, который чаще возникает в качестве обострения хронического течения либо появляется сразу, внезапно, на фоне казалось бы полного благополучия. В клинической картине острого геморроя выделяются два основных компонента – тромбоз геморроидальных узлов и их воспаление. В зависимости от выраженности того или иного компонента различают три степени острого геморроя.

• I – тромбоз геморроидального узла с незначительными явлениями воспаления. Узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции.

• II – к тромбозу присоединяется воспаление геморроидальных узлов. Они становятся хорошо видны, багрово-синюшного цвета и резко болезненны при пальпации.

• III – воспалительный процесс переходит на клетчатку и кожу перианальной области.

Для этого состояния характерно резкое усиление болей, которые принимают постоянный характер, при этом становится затруднительной не только дефекация, но и ходьба. Геморроидальные узлы значительно увеличиваются, пальпация их вызывает резкую болезненность. В последующем присоединяются явления системной воспалительной реакции.

При остром геморрое I-II степени следует применять консервативное лечение (местное применение обезболивающих и противовоспалительных средств). Обычно назначают препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), в сочетании с противовоспалительными средствами (мази хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфеникол + метилурацил). Показано применение флеботонических препаратов (рутозид, трибенозид, диосмин + гесперидин). Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в геморроидальных узлах, а также реологические свойства крови.