8:00 – 5,9

11:00 – 4,8

18:30 – 4,97

Заключение: содержание сахара в крови в пределах нормы.

5. Рентгенография и рентгеноскопия органов грудной клетки:

29.09.2015. На Rg-грамме правой плевральной полости следы жидкости с уровнем на 6 ребре (200 мл). Сердце и аорта в норме. Для уточнения – рентгеноскопия.

1.10.2015. При бронхоскопии определяются переломы 7-10 ребер справа. Количество жидкости в плевральной полости по сравнению с 29.09 не увеличилось.

2.10.2015. После плевральной пункции количество жидкости в правой плевральной полости уменьшилось.

6) По данным микроскопического исследования плевральной жидкости на Атипич. Кл. и Бак. Кл. клин. и цитоз атипичных клеток не обнаружено, обнаружено повышенное содержание общего белка, средних молекул, фибронектина и продуктов деградации фибриногена и фибрина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Признак	Посттравматический гидроторакс справа	Абсцесс легкого
Жалобы	Боль справа внизу, отдышка, слабость, утомляемость.	Одышка, кашель с гнойной мокротой, лихорадка, слабость, признаки интоксикации.
Анамнез	В анамнезе травма правой половины грудной клетки после падения, перелом 7-10 ребер.	В анамнезе проникающие ранения грудной клетки, операции на органах грудной клетки, гнойно-деструктивные заболевания лёгких.
Объективное обследование	Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаживание/выбухание межреберий, уменьшение эластичности и ослабление голосового дрожания над поражённой половиной грудной клетки. При перкуссии притупление звука, уменьшение нижних границ лёгкого, экскурсия лёгочного края снижена или не определяется. При аускультации: ослабление везикулярного дыхания, ослабленная бронхофония.	Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаживание/выбухание межреберий, уменьшение эластичности и ослабление голосового дрожания над поражённой половиной грудной клетки. Утолщение кожной складки на стороне поражения (симптом Винтриха). При перкуссии тимпанический звук над полостью. Если есть гной в полости, то определяется ее уровень. Изменения границ лёгкого, экскурсия лёгочного края может не определятся или быть ограниченной. При аускультации ослабление/ отсутсвие везикулярного дыхания над жидкостью. Амфорическое дыхание над полостью.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции	Виден край поджатого к средостению лёгкого, в месте скопления жидкости отсутствует лёгочный рисунок, при общирном гидротораксе дополнительно определяется смещение средостения в противоположную сторону, уплощение купола диафрагмы на поражённой стороне.	Определяется наличие полости или полости с горизонтальным уровнем жидкости на фоне легочного рисунка.
Лабораторные исследования	В клиническом анализе крови будут отсутствовать изменения элементов крови и фракций элементов.	К клиническом анализе крови отмечаются признаки интоксикации организма (лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Признак	Посттравматический гидроторакс справа	Острая Эмпиема плевры
Жалобы	Боль справа внизу, отдышка, слабость, утомляемость.	Одышка, кашель с гнойной мокротой, боль, гектическая лихорадка, признаки интоксикации
Анамнез	В анамнезе травма правой половины грудной клетки после падения, перелом 7-10 ребер.	В анамнезе проникающие ранения грудной клетки, операции на органах грудной клетки, гнойно-деструктивные заболевания лёгких
Объективное обследование	Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаживание/выбухание межреберий, уменьшение эластичности и ослабление голосового дрожания над поражённой половиной грудной клетки. При перкуссии притупление звука, уменьшение нижних границ лёгкого, экскурсия лёгочного края снижена или не определяется. При аускультации: ослабление везикулярного дыхания, ослабленная бронхофония.	Отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаживание/выбухание межреберий, уменьшение эластичности и ослабление голосового дрожания над поражённой половиной грудной клетки. Утолщение кожной складки на стороне поражения ( симптом Винтриха). При перкуссии тупой звук над жидкостью. Жидкость располагается по линии Эллиса-Дамуаза, определяется зфеномен Шкода, треугольники Гарлянда и Раухфуса-Грокко Изменения границ лёгкого, экскурсия лёгочного края может не определятся или быть ограниченной. При аускультации ослабление/ отсутсвие везикулярного дыхания над жидкостью. Бронхиальное дыхание над уровнем жидкости. Шум трения плевры. Шум плеска Гиппократа.
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции	Виден край поджатого к средостению лёгкого, в месте скопления жидкости отсутствует лёгочный рисунок, при общирном гидротораксе дополнительно определяется смещение средостения в противоположную сторону, уплощение купола диафрагмы на поражённой стороне.	В диафрагмальную фазу жидкость располагается вдоль купола диафрагмы: есть кажущееся высокое стояние куполов диафрагмы, увелечение расстояния между газовым пузырём желудка и н/краем лёгкого. В диафрагмально-костальную фазу жидкость пределяется в снусах плееры. Затем верхняя граница жидкости соотсвует линии Эллиса-Дамуазо.
Торокоскопия	Видно коллабированное лёгкое	В плевральной полости могут наблюдатся: инфильтрированные листки плевры, спайки, жидкость в синусах, могут быть видны плевро-бронхиальные свищи

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Окончательный диагноз: посттравматический правосторонний гидроторакс.

Осложнения: формирующийся правосторонний фиброторакс.

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больного: тупые тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающие в горизонтальном положении, смешанная умеренная одышка после физической нагрузки, которая проходит в покое. Слабость и утомляемость.

2. Особенностей развития и течения болезни: Считает себя больным с 02.09.15 после падения со стремянки и удара правой половиной грудной клетки о землю. У пациента появились боли в правом отделе грудной клетки. На рентгенограмах от 2.09 и 3.09 выявлены множественные переломы ребер справа и наличие пневмоторакса и пневмомедиастинума; произведены дренирование плевральной полости во 2ом межреберье по среднеключичной линии справа, пассивная аспирация по Бюллау. На рентгенограмме от 11.09 обнаружена жидкость в правой плевральной полости, в связи с чем 15.09 была произведена пункция в 8ом межреберье между лопаточной и заднеподмышечной линиями справа, но жидкость получить не удалось. На рентгенограмме 16.09 выявлена осумкованная жидкость до уровня 6го ребра справа, показаний к пункции нет. 17.09 больной выписан под наблюдение хирурга и терапевта по месту жительства. 22.09 рентгенологически установлено сохранение гидроторакса справа.

3. Расспроса по органам и системам: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, незначительная болезненность в области оперативного вмешательства в 8 м/р между лопаточной и заднеподмышечной линиями. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание понижено справа. Справа притупление перкуторного звука в области 7-10 м/р по передней , средней, задним подмышечным линиям, в остальных отделах ясный лёгочный. Изменены нижние границы и подвижность нижнего края правого легкого.

4. Инструментальных исследований: на рентгенограммах определяется жидкость в правой плевральной полости на уровне 6го ребра. При бронхоскопии определяется перелом 7-10 ребер.

ДИАГНОЗ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сопутсвующие заболевания: формирующийся правосторонний фиброторакс.

Доказательство данной сопутствующей патологии:

1. По данным микроскопического исследования плевральной жидкости на Атипич. Кл. и Бак. Кл. клин. и цитоз атипичных клеток не обнаружено, обнаружено повышенное содержание общего белка, средних молекул, фибронектина и продуктов деградации фибриногена и фибрина.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

У данного больного гидроторакс является основным заболеванием, а фиброторакс осложнением основного заболевания. Основным этиологическим фактором основного заболевания стала травма грудной клетки с переломом 7-10 ребер. В момент травмы велика вероятность травмирования отломком или острым краем ребра легочной ткани, что приведет к развитию гемоторакса, а впоследствии, ввиду воспаления пораженного участка, к развитию гидроторакса.

ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО.

1. Пункция плевральной полости в 7-8 межреберье по зпднеподмышечной или лопаточной линии для удаления жидкости из плевральной полости и постановка дренажа с рентгенологичесим контролем за динамикой состояния.

2. НПВС для снятия воспаления и болевого синдрома. Фламакс, по 2 мл 3 раза в день.

3. Блокатор протонного насоса желудка. Омепразол, 0,02 по 2 раза в день.

4. Антибактериальная терапия. Амоксиклав, 0,625 по 3 раза в день, 5 дней.

ДНЕВНИК ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

30.09.15

1. Больной жалуется на: тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся в горизонтальном положении, отеки нижних конечностей, одышку, смешенного характера, умеренно выраженную, появляющуюся при физической нагрузке, исчезающую в покое.

Слабость, повышенную утомляемость.

Общее состояния больного: средней тяжести

Сознание: ясное

Температура тела: в утренние часы 36,4 в вечерние 36,8

Частота пульса: 85

Частота дыхательных движений:20

Артериальное давление:130/70

Положение больного: активное

Кожа и видимые слизистые: цвет – нормальный, влажность – нормальная,

Подкожно-жировой слой: Подкожно-жировая клетчатка — уплотнений, болезненных участков нет, жироотложение умеренное.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезен­ка.

ЛУ: при пальпации основных групп лу, они обнаруживаются нормальной формы, величины, плотности, безболезненные, кожа над ними не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Артериальный пульс на лучевых артериях: пульс одинаковый, неритмичный (pulsus irregularis), частый( pulsus frequens) – 96 уд/мин, Артериальное давление: на обеих руках составляет 130/70 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца:

Последовательность определения границ сердца.

5. Конфигурация сердца : аортальная

Аускультация сердца. При аускультации: акцент второго тона на аорте. Нарушение ритма сердечных сокращений, экстрасистолы, расщепление и раздвоение первого и второго тонов не отмечается.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Осмотр ротовой полости. Язык : форма правильная, величина обычная, влажность нормальная, цвет нормальный, выраженность сосочков умеренная, язык обложен белым налетом, отсутствие на языке отпечатков, трещин, язв, опухолей.

Осмотр живота. Живот участвует в акте дыхания.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя-Раздольского отрицательные).

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

Последовательность пальпации и характеристика пальпируемых органов:

сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области, в виде подвижного образования цилиндрической формы, размером 2-3 см, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, безболезненная, не урчит.

слепая кишка : пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 2,5 см. Она безболезненна, не урчит. Консистенция эластическая.

конечный отрезок подвздошной кишки : не пальпируется.

аппендикс: не пальпируется

поперечно-ободочная кишка : пальпируется в виде подвижного цилиндра плотной консистенции толщиной 3 см; безболезненна, поверхность ровная, не урчит.

восходящий и нисходящий отделы толстого кишечник: пальпируются в виде плотных цилиндров; поверхность их гладкая, диаметр-3,5-4,5 см., безболезненны и не урчат.

печеночный и селезеночный углы толстого кишечника : не пальпируются.

большая кривизна желудка: пальпируется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него.

малая кривизна желудка: не пальпируется

привратник: не пальпируется

3. Пальпация печени с последовательной характеристикой:

пальпируется нижний край правой доли печени. Край ровный, закругленный, мягкий, умеренно-плотной консистенции, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом, а также симптомы Ортнера и Кера отрицательные.

пальпации поджелудочной железы

Живот в проекции поджелудочной железы мягкий, безболезненный, патологических образований не обнаружено.

Аускультации живота

выслу­шиваются шумы кишечной перистальтики. Перистальтика обычная.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено.

Перкуссия: поколачивание по поясничной области безболезненно. Признаков переполнения мочевого пузыря нет.

Пальпация: в вертикальном и горизонтальном положениях – почки не обнаружились.

Пальпация мочеточников. Пальпация мочевого пузыря: болезненности не возникает.