ТВЕРСКАЯ ГОСДАРСТВЕНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии

Заведующий кафедрой: Новосельцев А. Е.

Преподаватель: Ледин А. О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент 409 группы лечебного факультета

Горюнов Дмитрий сергеевич

Дата начала курации: 29. 09. 2015

Дата окончания курации: 08.09.2015

1.Паспортная часть:

1. ФИО: Ш.С.В.

2. Пол: мужской

3. Возраст: 58 лет

4. Семейное положение: женат

5. Место жительства: г. Конаково

6. Профессия: начальник бригады турбинного завода

7. Место работы: пенсионер

8. Поступил 28.09.15

9. диагноз больного при направлении в отделение: правосторонний гидроторакс, гемоторакс.

10. б) диагноз при поступлении: закрытая травма груди, переломы 7-10 ребер справа, осумкованный гидроторакс справа.

11. в) клинический диагноз: формирующийся фиброторакс справа.

2.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

На момент курации больной жалуется на тупые тянущие боли в правой половине грудной клетки, усиливающие в горизонтальном положении, вследствие чего во сне принимает вынужденное положение. Жалуется на появление смешанной умеренной одышки после физической нагрузки, которая проходит в покое. Также больной предъявляет жалобы на появление отеков и боль в нижних конечностях, слабость и утомляемость.

3.РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ:

Общее состояние.

Настроение хорошее, нарушения аппетита нет. Нарушения сна связаны с вынужденным положением тела. Есть слабость, незначительная утомляемость. Головокружение, сердцебиения не выявлено.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка.

Кожа — нормальной окраски, пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, зуд, жжение, язвы нет. В области трапециевидной мышцы отмечается цианоз и понижение температуры кожи. Волосы — седые, участков выпадения нет. Ногти — в норме. Слизистые — жжения, кровоточивости, уплотнения, язв нет. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнений, болезненных участков нет, жироотложение выраженное, по андронному типу.

Опорно-двигательный аппарат.

Болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограниче­ний подвижности, опухолеподобных образований нет. Отмечается утомляемость и мышечная слабость при ходьбе и физической нагрузке; Нарушения движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог нет

Лимфатическая система, система крови, селезенка — боли и припухлости мягких тканей в области расположения лимфоузлов нет. Кровоточивости, высыпаний и кровоизлияний на коже и слизистых нет. Селезенка удалена.

Сердечно-сосудистая система.

Сердце — болей в области сердца, сердцебиения, перебоев и замирания, тяжести в правом подреберье, головные болей, мелькания мушек нет. Отмечаются отеки нижних конечностей.

Артерии конечностей — зябкости и онемения пальцев кистей и стоп, перемежающейся хро­моты нет. Отмечается утомляемость при ходьбе и работе.

Вены конечностей — чувства тяжести, кожного зуда, судорог, расширения вен, изменения цвета кожи, образование язв голени и стопы нет. Наблюдаются отеки нижних конечностей от стоп до границы нижней и средней трети голени.

Система органов пищеварения.

Полость рта, глотка, пи­щевод сухости, слюнотечения, кровоточивости десен нет; зубная формула , есть кариес; акт жевания и глотания не нарушен, пищеводная рвота, боль при глотании в области позвоночника и грудины, рвота кровью отсутствует.

Желудок и 12-персгная кишка — аппетит в норме, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, жажда, неприятный запах изо рта отсутствуют. Тяжести в подложечной области после приема пищи и вздутие там же, шум плеска, боль в обла­сти желудка и 12-перстной кишки нет.

Кишечник — болей в животе, тошнота, рвота, урчание, вздутие живота отсутствуют; стул, со слов пациента в норме. Чувства тяжести, боли в нижних отделах живота, промежности, выпадение прямой кишки нет.

Печень и желчевыводящие пути — горечи во рту, возникновения болей после приема острой и жирной пищи, желтушность кожи, кожный зуд нет; изменения окраски мочи, со слов пациента, нет.

Поджелудочная железа — опоясывающих болей в верхних отделах живота, похудания, урчания в животе нет. Уплотнений, дефектов, появле­ния выпячиваний при натуживании на брюшной стенки нет.

Мочевыделительная и половая системы - жажды, болей в поясничной, подвздошных областях, над лоном, в промежности нет. Отмечаются отеки нижних конечностей от стоп до границы нижней и средней трети голени.

Мочеиспускание в норме. Болей и жжения в уретре, мошонке, увеличение яичек, нет.

Эндокринная система - жалоб, указывающих на изменения функции щитовидной железы, гипофиза, паращитовидных желез, надпочечников, островкового аппарата поджелудочной железы, половых желез нет.

Нервная и психическая сферы — головных болей, головокруже­ние, нарушения памяти нет. Нарушения сна вызваны вынужденным положением тела. Болей в спине, пояснице, крестце, подреберьях нет. Больв груди справа внизу. Настроение в норме, оптимистичное?