Regulyatsia_menstrualnogo_tsikla

пространства) или аспирате из полости матки. Цитологические исследования являются скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин.

Определение гормонов и их метаболитов, гормональные пробы применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка.

Методом ИФА определяют ФСГ, ЛГ, Пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, 17 – ОП, ДГЭА – С, кортизол, АКТГ, СТГ, ТТГ, сТ4, Т3, АТ-ТГ, АТ-ТПО, инсулин.

Таблица 1. Содержание ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона в плазме крови у женщин репродуктивного возраста.

Из функциональных проб применяют:

Проба с гестагенами. Таблетированные прогестагены (норколут, дюфастон) в дозе 10 мг в сутки или 1% раствор прогестерона по 1 мл в/м в течение 10 дней. Проба считается положительной при появлении менструальноподобных выделений на 2 – 6 день после отмены препарата, говорит о наличии дефицита прогестерона, незначительном дефиците эстрогенов, исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба говорит о выраженном дефиците эстрогенов, не исключена маточная форма аменореи.

Проба с эстрогенами и гестагенами. Препараты эстрогенов (эстрофем, прогинова по 2 мг) перорально в течение 10 дней, после чего назначают гестагены в течение 10 дней. Отрицательная проба (отсутствие менструальноподобных выделений после отмены гестагенов) говорит о маточной форме аменореи.

Проба с кломифеном. Кломифен (стимулятор овуляции) назначают по 50 – 100 мг в день с 5 по 10-й день менструального цикла. При положительной реакции прием препарата сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит овуляция.

Проба с гонадотропинами. Гонадотропные препараты (меногон, пергонал) вводят ежедневно или через день в течение 7 – 10 дней под контролем содержания эстрадиола в крови и ежедневного УЗ-мониторинга, при котором измеряются диаметр доминантных фолликулов и толщина эндометрия. Проба положительная: увеличение размеров фолликулов и достижение ими преовуляторных размеров, повышение содержания эстрадиола в крови до преовуляторных значений свидетельствуют о гипоталамогипофизарном уровне поражения и сохраненной функциональной активности яичников. Проба отрицательная: отсутствие вышеназванных изменений свидетельствует о яичниковом уровне поражения.

Проба с агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) проводится для дифференциальной диагностики гипоталамического и гипофизарного уровня поражения.

21

В/в вводят 100 мкг синтетического ГнРГ. До начала введения препарата и через 15, 30, 60

и120 мин после этого через постоянный катетер берут кровь для определения содержания ЛГ. Проба положительная: к 60 мин отмечают нарастание содержания ЛГ, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и доказывает гипоталамический уровень поражения репродуктивной системы.

Проба с дексаметазоном проводится для уточнения источника гиперандрогении, а также для установления функционального или опухолевого генезе гиперандрогении. Проба основана на способности дексаметазона подавлять образование и выделение АКТГ

и– опосредованно – уменьшать образование и выделение андрогенов в надпочечниках. Дексаметазон назначают в дозе 0,5 мг каждые 6 часов в течение 3 суток. За 2 дня до пробы

ина следующий день после пробы определяют содержание в крови тестостерона, ДГЭА- С, 17-ОП. Проба положительная: снижение исходных показателей более чем на 50%, указывающее на надпочечниковое происхождение андрогенов и исключающее их опухолевый характер.

Проба с АКТГ (синактеном) проводится для установления источника гиперандрогении. 1 мг синактена-депо вводится внутримышечно, забор крови производится до введения препарата, через 12 и 24 часа после. Повышение 17-ОН- прогестерона в 5 раз и более после стимуляции синактеном свидетельствует о наличии ВДКН на фоне дефицита 21-гидроксилазы. Повышение концентрации андрогенов (ДГЭА- С и тестостерона) более чем на 50% свидетельствует о надпочечниковом характере гиперандрогении. Повышение концентрации андрогенов менее чем на 50% свидетельствует о яичниковом характере гиперандрогении.

Инструментальные методы исследования. Эндоскопические методы:

Кольпоскопия – осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа.

При простой кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу эпителиев.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков, состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. После детального осмотра проводят пробу Шиллера – шейку матки обрабатывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки не прокрашиваются.

Кольпомикроскопия – осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой, дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем полости матки и цервикального канала, является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии:

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины;

Кровянистые выделения в постменопаузе;

Подозрение на внутриматочную патологию, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, инородное тело в полости матки, перфорацию стенки матки.

Уточнение расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов перед его удалением.

Бесплодие;

Невынашивание беременности в анамнезе;

22

Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству: общие инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания половых органов, III – IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов; желанная беременность, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания к плановой лапароскопии:

Бесплодие;

Синдром поликистозных яичников;

Опухоли и опухолевидные образования яичников;

Миома матки;

Генитальный эндометриоз;

Пороки развития внутренних половых органов;

Боли внизу живота неясной этиологии;

Опущения и выпадения матки и влагалища;

стрессовое недержание мочи;

Стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

Внематочная беременность;

Апоплексия яичника;

Острые воспалительные заболевания придатков матки;

Подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, перекрут субсерозного миоматозного узла;

Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

Геморрагический шок;

Заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;

Некоррегируемая коагулопатия;

Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга;

Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии:

Поливалентная аллергия;

Разлитой перитонит;

Выраженный спаечный процесс после перенесенных ренее операций;

Поздние сроки беременности (более16 – 18 недель);

Миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопий включает в себя

имеющиеся или перенесенные менее чем 4 недели назад острые инфекционные или простудные заболевания.

УЗИ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних гениталий является одним из ведущих дополнительных методов диагностики в гинекологии. Метод УЗИ позволяет

23

оценить расположение матки, еѐ размеры, наружный контур, внутренние структуры. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эхо, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре.

Таблица 2. Толщина эндометрия (М-эхо), мм

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 0,3 – 3,0 см. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула (размеры зрелого фолликула – 18 - 22 мм), зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела.

Широкое применение находит исследование кровообращения матки и яичников при помощи цветового допплеровского картирования с допплерографией (ЦДК и ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в половых органах в течение менструального цикла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволило внедрение гидросонографии (ГСГ). Методика основана на введении жидкого контраста в полость матки, который создает акустическое окно и позволяет точнее определить структурные изменения при внутриматочной патологии. При создании оптимального давления жидкость поступает в маточные трубы, в результате чего можно диагностировать их проходимость и при наличии обтурации определять ее уровень.

Рентгенологические методы исследования

Гистеросальпингография применяется в настоящее время редко для установления проходимости маточных труб, выявления внутриматочной патологии, спаечного процесса

вмалом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества.

Сцелью определения костного возраста производится рентгенография кисти с лучезапястными суставами. Опережения костного возраста характерно для преждевременного полового развития по женскому типу и при ВДКН, отставание – при задержке полового развития, дисгенезии гонад.

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. Производят исследование формы, размеров и контуров турецкого седла.

При подозрении на опухоль по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа или магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя таким образом судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.

24

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на явлении ядерного магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает преимуществами: отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа.

Генетические исследования при гинекологических заболеваниях включают изучение семейного анамнеза, составление генеалогического дерева, определение полового хроматина (нормальное содержание у женщин – 20 – 60%), кариотипирование, определение биохимических маркеров наследственных заболеваний, ДНК-диагностику, направленную на выявление патологических генов.

Зондирование матки осуществляется маточным зондом, позволяет установить длину матки, имеющиеся в полости матки деформации, порки развития. Зондирование матки предшествует всем внутриматочным манипуляциям.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производят с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости.

25

Тесты 1 уровня

1.Нормальной продолжительностью менструального цикла является:

1)20 – 25 дней 2) 28 - 40 дней 3)21 – 35 дней

2.Длительность менструального цикла рассчитывается:

1)от первого дня одной менструации до первого дня последующей

2)от последнего дня одной менструации до первого дня последующей

3)от последнего дня одной менструации до последнего дня последующей

3. Симптом «зрачка» отражает:

1)находится ли женщина под влиянием наркотических препаратов

2)наличие опухоли гипофиза

3)прогестероновую насыщенность женщины

4)эстрогенную насыщенность женщины

4. Измерение базальной температуры производится:

1)1 раз в день – утром

2)1 раз в день – вечером

3)2 раза в день

4)3 раза в день

5.Повышение базальной температуры происходит:

1)под влиянием эстрогенов

2)под влиянием прогестерона

3) под влиянием андрогенов

6.Верно ли утверждение, что базальная температура повышается накануне овуляции?

1)да

2)нет

7.Верно ли утверждение, что базальная температура повышается после овуляции?

1)да

2)нет

8.«Симптом кристаллизации шеечной слизи» отражает:

1)эстрогенную насыщенность организма

2) прогестероновую насыщенность организма

9.Возможно ли при ультразвуковом исследовании половых органов оценить размеры фолликулов?

1)да

2)нет

10.Возможно ли при ультразвуковом исследовании половых органов увидеть преовуляторный фолликул?

1)да

2)нет

11.Возможно ли при ультразвуковом исследовании половых органов увидеть яйцеклетку?

1)да

2)нет

12.Возможно ли при гистеросальпингографии оценить гормональную функцию яичников?

1)да

2)нет

13.Возможно ли по мазкам из влагалища оценить гормональную функцию яичников?

26

1)да

2)нет

14.Для определения костного возраста применяют:

1)рентгенографию черепа с прицелом на турецкое седло

2)рентгенографию кисти

15.Кольпоскопия относится к:

1)рентгенологическим методам исследования

2)цитологическим

3)эндоскопическим

16.Верно ли утверждение, что противопоказанием для кольпоскопии является наличие воспалительного процесса во влагалище?

1)да

2)нет

17.Верно ли утверждение, что противопоказанием для гистероскопии является наличие воспалительного процесса во влагалище?

1)да

2)нет

18.Гистероскопия позволяет выявить:

1)опухоль яичника

2)полип эндометрия

3)подслизистую миому матки

4) проходимость маточных труб

19.При лапароскопии возможно выявить:

1)опухоль яичника

2)полип эндометрия

3)трубную беременность

4)сальпингит

5)кольпит

20.Верно ли утверждение, что противопоказанием для лапароскопии является подозрение на острый воспалительный процесс матки и придатков?

1)да

2)нет

21.Биологическая роль ФСГ:

1)подержание функции желтого тела

2)стимуляция роста и созревания фолликулов

3)синтез ароматаз в фолликуле

4)синтез эстрогенов в фолликулах

5)способствует овуляции

6)синтез андрогенов в фолликуле

22. У здоровой женщины репродуктивного возраста встречается:

1)I степень чистоты влагалищного содержимого 2)II степень чистоты влагалищного содержимого

3)III степень чистоты влагалищного содержимого

4)IV степень чистоты влагалищного содержимого

23. О воспалительном процессе во влагалище у женщины репродуктивного возраста свидетельствуют:

1)I степень чистоты влагалищного содержимого 2)II степень чистоты влагалищного содержимого

3)III степень чистоты влагалищного содержимого

4)IV степень чистоты влагалищного содержимого

24. Для I степени чистоты влагалищного содержимого характерно:

1)наличие спор Candida albikans

27

2)наличие палочек Дедерлейна

3)наличие Trihomonas vaginalis

4)наличие обильной кокковой флоры

25.Усиленный рост волос на теле в местах, характерных для женщины, называется:

1)гирсутизмом

2)гипертрихозом

26.Рост волос на лице, вокруг сосков, по средней линии живота, на внутренней поверхности бедер называется:

1)гирсутизмом

2)гипертрихозом

27.При осмотре в зеркалах можно выявить признаки:

1)кольпита

2)сальпингита

3)эктопии шейки матки

4)опухоли яичника

28.При проведении хромодиагностики с раствором Люголя здоровый эпителий шейки матки:

1)окрашивается в темно-коричневый цвет

2)не окрашивается

29.Интенсивное равномерное темно-коричневое окрашивание эпителия шейки матки раствором Люголя говорит:

1)о наличии патологических изменений

2)об отсутствии патологических изменений

30.Окрашивание эпителия шейки матки раствором Люголя зависит от накопления в клетках:

1)пигмента меланина

2) гликогена

3)ионов Mg

31.Зондирование матки при проведении раздельного диагностического выскабливания матки:

1)не производится

2)производится по усмотрению врача

3)производится всегда

32.В норме у женщины репродуктивного возраста в мазках на гормональную цитологию встречаются:

1)поверхностные клетки

2)промежуточные клетки

3)парабазальные клетки

4)базальные клетки

33.К гонадопропинам относятся:

1)ФСГ

2)дофамин

3)гонадотропин-рилизинггормон

4)СТГ

5)ЛГ

34.Какова последовательность фаз яичникового цикла?

1)фолликулиновая-овуляция-лютеиновая

2)фолликулиновая-лютеиновая-овуляция

3)овуляция-фолликулиновая-лютеиновая

35.Обнаружение в мазках из влагалища парабазальных клеток говорит:

1)о гиперэстрогении

2)о гипоэстрогении

28

36.При нормальном менструальном цикле значение КПИ 60 – 70% соответствует:

1)началу фолликулярной фазы

2)периовуляторному периоду

3)фазе желтого тела

37.Отрицательный симптом «зрачка» говорит о:

1)высоком уровне эстрогенов

2) низком уровне эстрогенов

38.Резкоположительный симптом «зрачка» (+++) при нормальном менструальном цикле наблюдается:

1)в середине фолликулярной фазы

2)в период овуляции

3)в фазу желтого тела

39.Резкоположительный симптом «зрачка» (+++) говорит:

1)о высоком уровне эстрогенов

2)о низком уровне эстрогенов

3)о высоком уровне андрогенов

4)о высоком уровне кортизола

40.Наиболее выраженным симптом «листа папоротника» при 28-дневном цикле становится:

1)к 7 дню цикла

2)к 14 дню цикла

3)к 21 дню цикла

4)к 28 дню цикла

41.При овуляторном менструальном цикле график показателей измерения базальной температуры является:

1)монофазным

2)двухфазным

3)трехфазным

42.При ановуляторном менструальном цикле график показателей измерения базальной температуры является:

1)монофазным

2)двухфазным

3)трехфазным

43.Для проведения расширенной кольпоскопии применяется:

1)1% раствор хлорамина

2)6% раствор соляной кислоты

3)3% раствор уксусной кислоты

4)раствор Люголя

44.Какова последовательность фаз маточного цикла?

1) регенерация-секреция-десквамация-пролиферация

2) секреция-пролиферация-регенерация-десквамация

3) десквамация-регенерация-пролиферация-секреция

45.Отсутствие выделений крови из половых путей после введения прогестерона (прогестероновая проба) расценивается:

1)как положительный результат

2)как отрицательный результат

46.Положительная прогестероновая проба

1)говорит о маточной форме аменореи

2)исключает маточную форму аменореи

47. Положительная проба с эстрогенами и прогестероном

1)говорит о маточной форме аменореи

2)исключает маточную форму аменореи

29

48.Какова длительность фазы желтого тела при нормальном менструальном цикле?

1)5 дней

2)3дня 3)14 дней

49.Для диагностики внутриматочной патологии применяется:

1)кольпоскопия

2)гистероскопия

3)лапароскопия

50. Сколько уровней регуляции менструального цикла?

1)четыре

2)три

3)пять

Эталоны ответов

Ситуационные задачи

3адача 1.

Больной 33 года. Обратилась с жалобами на интенсивные боли внизу живота справа, иррадиирующие в прямую кишку, скудные коричневые выделения из половых путей, появившиеся на фоне задержки менструации на 5 дней. Боли беспокоят в течение 2-х дней. В динамике отмечает их усиление. В анамнезе – ветряная оспа в детстве, ОРВИ, хронический гастрит. Менструальная функция с 12 лет, цикл установился сразу по 4-5 дней через 29-30 дней, менструации безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 20 лет, контрацепция – прерванный половой акт. Родов - 2, без осложнений, абортов – 3, без видимых осложнений, последний – 2 года назад. Страдает хроническим воспалением матки, придатков в течение 5 лет, периодически амбулаторно проводились курсы лечения. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, АД – 115/75, ЧСС – 92 в 1 мин. Живот обычной формы, при пальпации болезненный над лоном, там же определяется напряжение мышц, положительный симптом – Щеткина-Блюмберга.

30