Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

мость, простота введения и удаления; современные внутриматочные контрацептивы могут использоваться до 5-10 и более лет.

3. Гормонсодержащие ВМС - относятся к третьему поколению. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции - гормональной и внутриматочной, уменьшив недостатки каждого из них; к этому виду спиралей относится, упоминавшаяся ранее система «Мирена», которая представляет собой Т-образную спираль, ножка наполнена левоноргестрелом; эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки; преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий.

ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла. В этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает проведение процедуры. Кроме того, в это время женщина может быть уверена в отсутствии беременности. ВМС может быть введено непосредственно после аборта, а также в послеродовом периоде. Основной недостаток введения ВМС в это время - относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 недель после родов.

ВМК - обратимый метод контрацепции, который имеет ряд преимуществ:

•использование ВМС не связано с вмешательством в обычную жизнь женщины;

•после введения обычно необходимы лишь минимальная медицинская помощь и наблюдение;

•ВМС являются возможным видом контрацепции для женщин старшего возраста, особенно в тех случаях, когда противопоказана гормональная контрацепция;

•ВМС могут быть использованы в период кормления грудью;

•возможность длительного применения (от 5 до 10, и даже более лет);

•экономический фактор: в целом ежегодные расходы, связанные с использованием ВМС, относительно невелики как для женщин, так и для программ планирования семьи.

Уженщин, использующих ВМС, генеративная функция не нарушается. Беременность наступает после извлечения ВМС в течение года у 90% (соответствует естественному уровню фертильности).

К ранним осложнениям и побочным реакциям, которые могут проявляться после введения ВМС, относятся: дискомфорт в нижних отде¬лах живота, боли в пояснице, схваткообразные боли внизу живота, кро-

вянистые выделения.

Экспульсии (выпадение ВМС). В большинстве случаев экспульсии возникают в течение первых нескольких недель после введения, чаще

491

наблюдаются у молодых, нерожавших женщин.

Наиболее частое осложнение - изменение характера кровотечений, различают три вида: 1) увеличение объема менструальной крови; 2) более продолжительный период менструации; 3) межменструальные кровянистые выделения.

Широкомасштабные исследования последних лет свидетельствуют о низком уровне воспалительных заболеваний органов малого таза при применении современных ВМС (частота воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 1,58/100 женщин-лет). Активная и беспорядочная половая жизнь существенно повышает риск возникновения этих заболеваний.

Перфорация матки относится к наиболее редким (1:5000), но серьезным осложнениям.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что ВМС является оптимальным средством контрацепции для здоровых рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих какими-либо воспа-ли- тельными заболеваниями гениталий.

6.1.5. Барьерная контрацепция

Барьерные методы являются традиционными и наиболее древними. В первой половине XX столетия различные формы барьерных методов были единственными контрацептивными средствами. Появление более эффективных способов контрацепции за последние 20 лет значительно снизило популярность барьерных методов. Однако осложнения, которые могут возникать при применении более современных методов контрацепции, противопоказания к использованию, а также значительная распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, заставляют совершенствовать барьерные методы контрацепции.

Различают женские и мужские барьерные средства. Принцип действия барьерных контрацептивов заключаются в блокировании проникновения спермы в шеечную слизь. Преимущества барьерных методов контрацепции следующие: они применяются и действуют только местно, не вызывая системных изменений; имеют небольшое число побочных эффектов; в значительной степени предохраняют от болезней, передающихся половым путем; практически не имеют противопоказаний для применения; не требуют привлечения высококвалифицированного медицинского персонала.

Недостатки барьерных методов: меньшая эффективность по сравнению с большинством оральных контрацептивов и внутриматочных средств; у некоторых пациентов использование невозможно вследствие аллергии на резину, латекс или полиуретан; для их успешного применения требуется постоянное внимание; употребление требует выполнения опре-

492

деленных манипуляций на гениталиях; большая часть барьерных контрацептивов применяется во время или непосредственно перед половым актом.

Влагалищная диафрагма, или влагалищный пессарий. Применяется с целью контрацепции изолированно или в сочетании с спермицидами. Частота наступления беременности при использовании диафрагмы в сочетании со спермицидами составляет 2 беременности в год на 100 женщин, использующих этот метод в течение года регулярно и правильно, и 10 беременностей в год на 100 женщин, не прошедших консультирование.

Шеечные колпачки - три типа цервикальных колпачков (цервикальный колпачок Прентифа, Вимуля, Думаса), изготовляемых из латексной резины. Установленный колпачок закрывает шейку матки, своды и верхнюю часть влагалища и удерживается на месте стенками влагалища, а не за счет сцепления с шейкой матки.

Контрацептивная губка. Медицинская полиуретановая губка представляет собой мягкую сплющенную сферу с углублением на одной стороне, предназначенным для установки над шейкой матки, и нейлоновой петлей на другой стороне, помогающей извлекать данное средство. Губка содержит спермицид и выполняет функцию барьера над шейкой матки, носителя спермицида и резервуара эякулята. Губку вводят за сутки до полового акта и оставляют во влагалище на 30 часов.

Презерватив - единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами. Распространенность данного метода составляет 20-30%. Теоретическая эффективность составляет 3 беременности на 100 женщин-лет, клиническая эффективность - 15-20 беременностей на 100 женщин-лет.

Презерватив представляет собой мешотчатое образование из латекса, толщиной около 1 мм, в результате чего обеспечивается возможность увеличения презерватива в зависимости от размеров полового члена. До начала использования он должен храниться в герметичной фабричной упаковке во избежание изменения его влажности и бактериального обсеменения. Непосредственно перед применением упаковка презерватива вскрывается. При этом нельзя пользоваться ножницами, ногтями, так как это может привести к повреждению презерватива.

Мужской презерватив надевается на возбужденный половой член. Важно оставить в нем небольшое количество воздуха около головки, что препятствует разрыву презерватива, когда в дальнейшем здесь соберется сперма.

Женский презерватив специальным образом вставляется в родовые пути женщины. К каждому презервативу прилагается подробная инструкция, учитывающая конструкцию презерватива конкретного производителя.

По окончании полового акта необходимо удалить презерватив и убедиться в его целостности. Если целостность презерватива нарушена, то

493

для профилактики нежелательной беременности необходимо использование средств экстренной контрацепции. Для профилактики инфекций, передаваемых половым путем, особенно при контакте со случайным партнером, желательна консультация врача и обследование.

Недостатки презерватива: возможно снижение сексуального ощущения у одного или обоих партнеров; необходимость применения в оп-ределенной стадии полового акта; возможно появление аллергии к латексной резине или к смазке; возможен разрыв презерватива.

Преимущества презерватива: метод прост в употреблении; применяется непосредственно перед половым актом; предохраняет от заражения заболеваниями, передающимися половым путем, и ВИЧ-инфекции.

Достижения в области контрацепции позволили снизить риск возникновения нежелательной беременности. В последнее десятилетие все большее внимание уделяется проблеме ИППП, особенно когда стало ясно, что СПИД - не «привилегия» особых групп населения. Если при сексуальном контакте контрацепция не применялась, то остаются два выхода - посткоитальная контрацепция или прерывание беременности. Именно поэтому презерватив должен применяться не только как метод контрацепции, но и как эффективный метод защиты от инфекций, передающихся половым путем, в том числе и СПИДа.

6.1.6. Химические средства контрацепции

Механизм действия спермицидов заключается в инактивации спермы и препятствии проникновения ее в матку. Основным требованием, предъявляемым к спермицидам, является способность разрушать сперматозоиды за несколько секунд. Спермициды выпускаются в виде кремов, желе, пенных аэрозолей, таящих свечей, пенящихся свечей и таблеток. Некоторые женщины до сих пор применяют с целью контрацепции спринцевания после полового акта растворами, обладающими спермицидным действием, уксусной, борной или молочной кислотой, лимонного сока. Учитывая данные о том, что через 90 секунд после полового акта в маточных трубах определяются сперматозоиды, спринцевания нельзя считать надежным методом контрацепции.

Современные спермициды состоят из спермоубивающего вещества и носителя. Активным ингредиентом спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов (ноноксинол-9 (Делфин, Контрацентол)) и хлорид бензалкониум (Фарматекс). Препараты могут использоваться с презервативами, диафрагмой, колпачками и самостоятельно. Спермициды вводят в верхнюю часть влагалища за 10-15 мин до полового акта. Для одного полового акта достаточно однократного использования препарата. При каждом последующем половом акте необходимо дополнительное введение.

494

Преимущества спермицидов: простота применения; обеспечение определенной степени защиты от некоторых заболеваний, передающихся половым путем; они являются простыми запасными средствами в первом цикле приема оральных контрацептивов.

Недостатками метода являются ограниченный период эффективности и необходимость некоторых манипуляций на половых органах. Частота неудач изолированного использования спермицидов колеблется от 3 до 5 беременностей на 100 женщин в год при правильном применении данного метода. В среднем же она составляет около 16 беременностей на 100 женщин-лет.

6.1.7. Естественные методы планирования семьи

Естественные методы планирования семьи (ритмический, биологический метод, метод определения фертильности или календарный, метод лактационной аминореи) основаны на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. По определению ВОЗ, метод контроля фертильности является способом планирования или предотвращения беременности с помощью определения фертильных дней менструального цикла, в период которых женщина полагается на периодическую абстиненцию, или другие методы предохранения от беременности. Несмотря на значительный прогресс методологических возможностей, ценность тестов функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы, которые являются доступными и легко выполнимыми, не потеряла своей актуальности. В настоящее время применяют четыре метода контроля фертильности: календарный, или ритмический, температурный, симптотермальный и метод цервикальной слизи.

Календарный (ритмический) метод основан на том, что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительность жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины составляет приблизительно 7 дней и яйцеклетки после овуляции - обычно 24 часа. Эффективность метода составляет 14,4-47,0 беременностей на 100 женщин-лет, но он неэффективен при нерегулярном менструальном цикле.

Температурный метод основан на определении времени подъема базальной температуры путем ежедневного ее измерения. Подъем температуры тела обусловлен влиянием прогестерона на терморегуляторные структуры в ЦНС. Фертильным считается период от начала менструального цикла до тех пор, пока базальная температура будет повышена в течение трех последовательных дней. Необходимость ежедневного измерения температуры и период длительного воздержания ограничивает распространенность метода. Эффективность составляет 0,3-6,6 на 100 женщин-лет

495

Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла (метод Биллинга). После менструации и в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве, а в предовуляторные дни она становится более обильной, светлой и эластичной, растяжение слизи между большим и указательным пальцами достигает 8-10 см. Эффективность цервикального метода колеблется от 6 до 39,7 беременности на 100 женщин-лет.

Симптотермальный метод сочетает элементы календарного, цервикального и температурного, с учетом таких признаков, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции. Эффективность: при половых сношениях только после овуляции частота беременностей составляет 2 на 100 женщин-лет, а при половых сношениях до и после овуляции возрастает до 12 беременностей на 100 женщин-лет.

Метод лактационной аминореи. Этот метод может использоваться женщинами в первые 6 месяцев после рождения ребенка. Метод полезен для здоровья как матери, так и ребенка. Метод основан на том, что если женщина кормит ребенка грудью, менструация у нее не наступает и она не способна забеременеть. Женщина должна начать грудное кормление сразу после родов. Метод эффективен только при полном грудном вскармливании и сохраняющейся аменореи (отсутствии менструации). При попытке отлучить от груди или ввести прикорм эффективность метода снижается. Грудное вскармливание обеспечивает ребенка наиболее полноценным питанием. Поэтому настоятельно рекомендуется исключительно грудное вскармливание ребенка в первый год жизни. Грудное молоко легко усваивается и содержит все питательные вещества, которые нужны младенцу.

Метод может использоваться женщинами, которые:

•кормят ребенка исключительно грудью;

•у которых еще не возобновились менструации;

•у которых после родов прошло меньше 6 месяцев.

Ивсе же защита от беременности, обеспечиваемая отдельной женщине одной лишь лактацией не совсем надежна. Поэтому кормящим женщинам рекомендуют использовать и другие методы контрацепции в дополнение к кормлению грудью, например, барьерную контрацепцию.

6.1.7.Хирургическая контрацепция (стерилизация)

Хирургическая контрацепция представляет собой самый эффективный и необратимый метод предохранения как для мужчин, так и для женщин. В то же время добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) является безопасным и экономным способом контрацепции. Усовершенствование анестезиологического пособия, хирургической техники и улуч-

496

шение квалификации медицинского персонала - все это способствовало повышению надежности ДХС за последние 10 лет. Выполнение ДХС в послеродовом периоде в роддоме не влияет на обычную продолжительность койко-дня.

Медицинские показания определяются риском для здоровья и жизни женщины последующих беременностей при определенных состояниях и регламентированы приказом министерства здравоохранения.

Решение о проведении ДХС должно быть основано на полном информировании, тщательном обдумывании и желании пациентки больше не иметь детей. Супружеская пара должна осознать необратимость метода хирургической стерилизации. При консультировании пациентов необходимо руководствоваться следующими положениями.

Преимущества: одноразовое решение обеспечивает постоянное, естественное и наиболее эффективное предохранение от беременности. Как любая хирургическая операция, ДХС связана с рядом возможных осложнений (воспалительные процессы, кровотечения).

Выбор: наряду с ДХС пациентам следует рекомендовать обратимые методы контрацепции.

Разъяснения: консультант должен детально и доступно разъяснять все особенности и детали хирургической стерилизации, возможные осложнения. Необходимо особо подчеркнуть необратимость стерилизации. Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов или колец, электрокоагуляцией фаллопиевых труб. Метод стерилизации при этом выбирается оперирующим врачом.

Американское правительство одобрило первый нехирургический метод стерилизации женщин – специальное устройство, именуемое Essure, которое гистероскопически вводится в каждую маточную трубу, вызывая их необратимую облитерацию.

Отдаленные последствия и осложнения ДХС сводятся к возможной внематочной беременности, наступление которой можно объяснить следующими обстоятельствами:

•развитием маточно-перитонеальной фистулы после проведения стерилизации электрокоагуляцией;

•неадекватной окклюзией или реканализацией маточных труб. Эффективность метода очень высока. Показатель «контрацептив-

ной неудачи» составляет 0,0-0,8%.

Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. Показатель «неудачи» метода мужской стерилизации составляет от 0,1 до 0,5% в течение первого года. Это связывают с реканализацией семявыносящих протоков или неустановленной врожденной аномалией.

497

Конторольные вопросы

1.Чем определяется медико-социальная значимость проблемы аборта?

2.Какие методы применяются для планирования семьи?

3.Что включает в себя гормональная контрацепция?

6.2.Профилактические мероприятия для детей (К.Г. Гуревич)

Дети и подростки составляют примерно 40% жителей Земли. Тем не менее, они являются наиболее уязвимой группой населения.

Профилактические мероприятия для матерей, детей и подростков реализуются во всех странах. Это позволило снизить детскую смертность в мире с 97 на 1000 новорожденных в 1980 г до 67 на 1000 новорожденных в 1999 г.

Несмотря на достигнутые достижения, более половины умерших умерли от причин, поддающихся профилактике. Основными причинами детской смертности являются:

•нарушения питания;

•инфекционные заболевания;

•нездоровая окружающая среда;

•низкий уровень медико-социальной помощи;

•бедность.

Таблица 6.1. Уровни доказательств программ укрепления здоровья детей

498

Программы укрепления здоровья детей имеют различные уровни доказательства их эффективности (табл. 6.1).

Профилактические мероприятия для детей и подростков складываются из семи основных приоритетов (ВОЗ, 2005):

1.Охрана здоровья матерей и новорожденных.

2.Обеспечение рационального питания.

3.Профилактика инфекционных заболеваний.

4.Обеспечение оптимальной физической среды.

5.Охрана здоровья подростков.

6.Профилактика травм и насилия.

7.Обеспечение психосоциального развития и психического здоровья детей и подростков.

Также значение имеет оказание помощи детям, страдающим хроническими заболеваниями и детям-инвалидам. Рассмотрим эти приоритеты подробнее (табл. 6.1, 6.2, 6.3).

Таблица 6.2. Приоритетные практические профилактические мероприятия по охране здоровья детей и подростков (ВОЗ, 2005)

499

500