Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

которое соответствует основным требованиям эффективности, безопасности и приемлемости. Данная внутривлагалищная рилизинг-система представляет собой гибкое прозрачное кольцо диаметром 54 мм, толщиной в сечении 4 мм. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,7 мг этоногестрела. По биологическому градиенту путем диффузии из кольца во влагалище ежедневно выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела.

По суточному выделению эстрогенного компонента данная система соответствует микродозированным оральным контрацептивам, по составу относится к комбинированной гормональной контрацепции.

Каждое кольцо предназначено для применения в течение 1 менструального цикла, включающего 3 недели его применения и 1 неделю перерыва.

Внутривлагалищное кольцо легко вводится и извлекается самой женщиной. Эластичность и мягкость кольца позволяют расположить его во влагалище соответственно индивидуальным контурам тела женщины. При правильном введении кольца женщина его не ощущает, так как средняя и верхняя трети влагалища более объемные, чем нижняя, а ввиду автономной иннервации тактильная чувствительность этих участков влагалища значительно снижена. Большинство партнеров не чувствуют кольцо при интимной близости, а те, кто чувствует, не испытывают каких-либо неприятных ощущений при половом контакте.

Трансдермальная контрацептивная система работает по тому же принципу, что и кольцо. Данная система представляют собой тонкий пластырь. Площадь контакта пластыря с кожей (на примере пластыря ЕВРА) равна 20 см2. Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. В течение 24 ч система выделяет в кровь 150 мкг гестагенного и 20 мкг эстрогенного компонента. По суточному выделению гормонов пластырь соответствует микродозированным оральным контрацептивам. Норэльгестромин — это высокоселективный гестаген последнего поколения, является биологически активным метаболитом норгестимата. Так же, как и норгестимат, норэльгестромин обладает высокой гестагенной активностью, эффективно подавляет овуляцию, повышает вязкость шеечной слизи.

Пластырь используется в течение 1 недели (7 дней), а затем меняется (за один менструальный цикл используется 3 пластыря). В дальнейшем следует сделать 7-дневный перерыв, в течение которого наступает менструальноподобная реакция.

Механизм контрацептивного действия обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости шеечной слизи. Контрацептив подавляет овуляцию так же эффективно, как и комбинированные оральные препараты.

Эффективность трансдермальной системы не зависит от места аппликации пластыря (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс) и таких

481

условий, как повышенная температура окружающей среды, влажность, физические нагрузки, погружение в холодную воду.

Результаты клинических исследований подтвердили не только высокую контрацептивную эффективность и приемлемость пластыря, но и хороший контроль цикла в процессе контрацепции, отсутствие отрицательного влияния на артериальное давление, массу тела, гемостаз.

Частота неэффективности метода составила от 0,4 до 0,6%, что является очень низким показателем.

Адгезивные свойства трансдермального пластыря изучены в трех клинических исследованиях: 3319 женщин использовали его на протяжении 13 мес. Частота преждевременной замены пластыря составила 4,7%: по причине полного отторжения — 1,8%, частичного — 2,9%. Заменить 1,7% пластырей пришлось в связи с отклеиванием из-за воздействия повышенной температуры окружающей среды и 2,6% — из-за повышенной влажности. Только 1 из 87 пластырей при воздействии интенсивных физических нагрузок полностью отторгся.

Клинические исследования, проведенные в США (1785 женщин в 76 центрах), показали, что возраст женщины не влияет на приемлемость трансдермальных пластырей. Все женщины, которые использовали пластыри, применяли их правильно. Приемлемость трансдермальных пластырей по сравнению с оральными контрацептивами значительно выше, так как частота правильного использования исследования значительно различалась в зависимости от возраста женщины.

Преимуществами рилизинг-систем являются:

•выделение малых доз гормонов;

•отсутствие суточных колебаний экскреции гормонов;

•отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт;

•неинвазивность метода (влагалищный, накожный);

•быстрое восстановление фертильности после отмены;

•низкая частота побочных реакций;

•лечебный эффект;

•удобство применения.

Именно эти преимущества, согласно мнению большинства исследователей, позволяют считать, что гормональные рилизинг-системы ста-

нут наиболее перспективными методами контрацепции в XXI в.

Положительные неконтрацептивные эффекты комбинированных оральных контрацептивов

Помимо предупреждения беременности комбинированные оральные контрацептивы имеют ряд положительных неконтрацептивных эффектов, что является одним из важнейших преимуществ данного метода. Большинство положительных неконтрацептивных эффектов комбинированных оральных контрацептивов является следствием подавления овуляции и устранения колебаний уровней половых гормонов в организме

482

женщины, что иногда может быть причиной развития некоторых видов патологии. Положительные неконтрацептивные эффекты комбинированных оральных контрацептивов представлены двумя группами:

1.Лечебные эффекты - уменьшение или устранение патологических симптомов. Они обычно присутствуют у женщин как дополнительные положительные свойства комбинированных оральных контрацептивов, а также могут быть использованы самостоятельно при назначении комбинированных оральных контрацептивов с лечебными целями.

2.Защитные эффекты - снижение риска некоторых заболеваний.

1.Лечебные эффекты:

1.1.Регуляция менструального цикла. Во время 7-дневного перерыва в приеме комбинированных оральных контрацептивов имеется т.н. «кровотечение отмены», вызванное падением уровня гормонов в крови. Собственный механизм менструального цикла подавлен. Цикличность кровотечений навязана ритмом введения экзогенных гормонов: 21 день прием - 7 дней перерыв.

1.2.Устранение или уменьшение болей во время менструации. При приеме комбинированных оральных контрацептивов уменьшается выработка простагландинов в базальном слое эндометрия, снижается сократительная активность матки.

1.3.Уменьшение объема менструальной кровопотери. Происходит в результате уменьшения толщины эндометрия и недоразвития сосудов эндометрия.

1.4.Устранение овуляторных болей. Результат подавления овуляции и отсутствия разрыва фолликула.

1.5.Улучшение состояния кожи (устранение акне, повышенной секреции сальных желез). Комбинированные оральные контрацептивы подавляют продукцию ЛГ и ФСГ, а также прямо блокируют синтез стероидов в яичниках, в т.ч. и андрогенов, что и приводит к улучшению состояния кожи. Гестагены с андрогенным эффектом могут частично нивелировать это положительное влияние. Ципротерон ацетат и диеногест обладают собственным антиандрогенным эффектом, поэтому контрацептивы, их содержащие, являются препаратами выбора при акне и себорее.

1.6.Уменьшение активности хронических воспалительных заболеваний органов малого таза при приеме комбинированных оральных контрацептивов - результат подавления фолликулогенеза в яичниках и уменьшения образования тканевых медиаторов вос-

паления (простагландинов, интерлейкинов и др.).

2.Защитные эффекты:

2.1.Снижение риска развития инфекционных заболеваний органов малого таза. Повышение вязкости шеечной слизи при приеме комбинированных оральных контрацептивов препятствует про-

483

никновению инфекции. Снижение объема менструальной кровопотери и истончение эндометрия обуславливают отсутствие среды, способствующей росту бактерий.

2.2.Снижение риска внематочной беременности.

2.3.Снижение риска развития рака яичников и эндометрия.

2.4.Снижение риска развития доброкачественных заболеваний молочной железы.

Эти защитные эффекты имеют общий механизм благодаря подавлению овуляции и отсутствию пиковых концентраций эстрогенов, в ре-

зультате чего нет избыточной эстрогенной стимуляции органов-мишеней.

Оральные чистые гестагены (мини-пили)

Альтернативой применению комбинированных оральных контрацептивов (КОК) является прием препаратов, содержащих только один гормональный компонент - чистый гестаген. Чистые гестагены показаны женщинам более старшего возраста, лактирующим (прием рекомендовано начать спустя 21-28 дней после родов), курящим и тем, кому комбинированные оральные контрацептивы по тем или иным причинам противопоказаны. Чистые гестагены не влияют на свертываемость крови или способность агрегации ее форменных элементов и являются методом выбора для женщин с гипертонией.

В настоящее время используются таблетированные чистые гестагены (мини-пили), содержащие прогестагены второго и третьего поколения. Контрацептивная надежность этих препаратов существенно ниже таковой у комбинированных оральных контрацептивов (индекс Перля составляет от 0,6 до 4%).

Критерии приемлемости (2-я редакция ВОЗ) для мини-пили практически не отличаются от таковых для комбинированных оральных контрацептивов. Однако, следует помнить, что применение мини-пили не требует ограничений при тромботическом анамнезе (варикозное расширение вен конечностей, поверхностные тромбофлебиты), ибо доказана ведущая роль эстрогенов при этом поражении, неосложненных заболеваниях желчного пузыря, курении в возрасте старше 35 лет, длительной иммобилизации и заболеваниях клапанного аппарата сердца (подострый эндокардит).

При приеме чистых гестагенов наиболее часто наблюдаемыми побочными эффектами являются нерегулярные, мажущие кровянистые выделения, а также аменорея, головные боли, внематочная беременность и масталгия. Из-за уменьшения поверхности эндометрия при длительном приеме гестагенов наблюдают аменорею и олигоменорею. В ряде случаев в первые 6 месяцев приема отмечаются ретенционные кистозные образования яичников, развивающиеся из-за задержки атрезии фолликулов; изменение, как правило, бессимптомно, обнаруживается лишь при гинекологическом обследовании и не требует лечения или прекращения приема чистых гестагенов.

Следует учитывать, что женщины с сахарным диабетом, принима-

484

ющие мини-пили, нуждаются в более тщательном контроле заболевания. Прием чистых гестагенов требует увеличения дозы противодиабетических препаратов. Кроме того, доказана теоретическая опасность влияния чистых гестагенов на липидный обмен при сахарном диабете, поэтому этот вид гормональной контрацепции не рекомендован диабетикам с сосудистыми осложнениями.

Около половины женщин, принимающих мини-пили, не имеют побочных эффектов. Прием препаратов, содержащих гестагены, можно прекратить в любой день цикла. При переходе с мили пили на комбинированные оральные контрацептивы первую из блистера таблетку необходимо принять в первый день менструального кровотечения. При обратном переходе - первая таблетка мини-пили принимается на следующий день после приема последней таблетки КОК.

Эффективность мини-пили практически не снижается при одновременном применении с антибиотиками, за исключением рифампицина, который, стимулируя активность ферментов печени, способен снижать надежность этой группы контрацептивов.

Из-за особенностей состава мини-пили следует помнить, что эффективность этих препаратов снижается уже через 3-4 часа после пропуска таблетки. Если с момента пропуска таблетки прошло менее 3 часов, женщине следует как можно быстрее принять забытую таблетку. При пропуске свыше 3 часов необходимо принять пропущенную таблетку и в ближайшие 48 часов применять дополнительные методы предохранения, а после полового акта в период пропуска рекомендовать посткоитальную

контрацепцию.

Парентеральные чистые гестагены

Гормональные контрацептивы продолжительного действия - в виде инъекций или имплантатов содержат большие дозы гестагенов, воздействующих на сгущение цервикальной слизи, а также подавляющих про-

цесс овуляции.

Импланты

Для имплантационной контрацепции применяют вживляемые под кожу имплантаты. Норплант считают классическим препаратом этой группы (система из гибких силиконовых капсул небольших размеров: длиной 35 мм и диаметром 2,5 мм, выделяющих активное гормональное вещество). В системе норплант содержится 3600 мкг левоноргестрела. Однократного введения Норпланта достаточно для обеспечения противозачаточного эффекта в течение 3–5 лет. А для введения нужен всего лишь один маленький разрез кожи (естественно, в стерильных условиях).

Эти контрацептивы обладают высокоэффективным действием с быстрым восстановлением репродуктивной функции после удаления капсул.

Контрацептивная эффективность составляет 0,5–1,5 беременности на 100 женщин в год. Поэтому Норплант и считают одним из наиболее

485

эффективных средств обратимой контрацепции продолжительного дей-

ствия (3–5 лет).

Инъекционные гестагены пролонгированного действия

Данный метод заключается в введении препарата уколом в толщу мышечной ткани обеспечивает постепенное всасывание с оказанием контрацептивного эффекта.

Инъекционный контрацептив Дeпо Провера (США), мегестрон (Нидерланды), Нет-Эн (Германия) - высокоэффективные обратимые средства. Содержат гестаген, который очень медленно всасывается и циркулирует

вкрови, подавляя овуляцию в нескольких циклах, поэтому применяются

ввиде инъекций 1 раз в 3 месяца (Дeпо Провера, мегестрон) и 1 раз в 2 месяца (Нет-Эн).

При использовании указанных контрацептивов могут отсутствовать менструации: однако это не вредно для организма; может также измениться частота и продолжительность менструаций. Отрицательной стороной метода является также то, что менструации после прекращения данной контрацепции могут длительно не восстанавливаться, вплоть до 1 года, возможны межменструальные кровянистые выделения.

Указанные методы рассчитаны на длительный срок действия и рекомендуются женщинам, которые не могут или не хотят использовать дру-

гие виды контрацепции.

Внутриматочные рилизинг-системы

Внутриматочная рилизинг-система (на примере внутриматочного контрацептива «Мирена») совмещает контрацептивные и терапевтические свойства гормональных средств с достоинством внутриматочных.

Конструктивно «Мирена» представляет собой пластиковое внутриматочное средство (ВМС) Т-образной формы длиной 32 мм. В вертикальном стержне имеется резервуар в виде муфты, в котором содержится 52 мг левоноргестрела. Стенки резервуара изготовлены из полидиметилсилоксана и работают как мембрана, способная регулировать выделение левоноргестрела в полость матки со скоростью 20 мкг/сут.

Механизм контрацептивного эффекта данной системы обусловлен действием как спирали, так и гормона. Однако основной эффект связан с локальным влиянием левоноргестрела на матку, вследствие которого происходит сгущение цервикальной слизи, предотвращение пролиферации эндометрия, специфическое воздействие на эндометрий, а также на процессы имплантации без подавления овуляции.

Длительность использования подобных систем составляет 5-7 лет. По контрацептивной эффективности применение данной системы сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от последней контрацептивный эффект полностью обратим. После удаления системы частота наступления беременности в течение 12 мес. составляет 79,1-96,4%.

Применение внутриматочных рилизинг-систем имеет ряд защитных эффектов. Доказано, что использование данной системы способствует

486

уменьшению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза. Это происходит вследствие повышения вязкости цервикальной слизи, что препятствует прохождению в полость матки патогенных микроорганизмов, а также за счет значительного уменьшения длительности и интенсивности менструального кровотечения. Отмечается уменьшение кровопотери и даже ее полное отсутствие у ряда пациенток, а также отсутствие

системных побочных реакций.

Механизм действия гормональных контрацептивов

Наиболее важный механизм контрацептивного эффекта комбинированных оральных контрацептивов – подавление овуляции. Синтетические стероиды по механизму отрицательной обратной связи блокируют выброс рилизинг-гормонов гипоталамуса и гонадотропных гормонов передней доли гипофиза (фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов), тем самым выключая механизм центральной регуляции созревания яйцеклетки.

В нормальном менструальном цикле уровень эстрадиола постепенно повышается в течение всей фолликулярной фазы. В гипофизе под влиянием эстрадиола происходит накопление ФСГ и, особенно, ЛГ. В конце фолликулярной фазы уровень эстрадиола резко возрастает, что по механизму положительной обратной связи вызывает выброс обоих гонадотропинов – т.н. «эффект Холвега». Подъем ЛГ является пусковым механизмом овуляции. После овуляции, во время лютеиновой фазы, высокий уровень прогестерона по механизму отрицательной обратной связи подавляет синтез и выделение ФСГ и ЛГ. При приеме комбинированных оральных контрацептивов выработка гонадотропинов блокируется с первого дня, т. к. в крови создается высокий уровень гестагена (имитация лютеиновой фазы, «ложная беременность»). Монотонный гормональный уровень при приеме комбинированных оральных контрацептивов исключает возможность развития эффекта Холвега и овуляции (колебания уровня гормонов при приеме трехфазных комбинированных оральных контрацептивов не являются значимыми).

Кроме того, и этинилэстрадиол, и синтетические гестагены прямо угнетают фолликулогенез в яичнике. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но также некоторых лечебных и защитных эффектов комбинированныхоральных контрацептивов.

Помимо блокады овуляции комбинированные оральные контрацептивы вызывают сгущение шеечной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки.

Во время нормального менструального цикла шеечная слизь претерпевает гормонально обусловленные изменения: в периовуляторный период под влиянием эстрогена уменьшается вязкость, увеличивается тягучесть слизи, она становится более проницаемой для сперматозоидов, под микроскопом наблюдается феномен кристаллизации. Гестагенный компонент комбинированных оральных контрацептивов препятствует

487

этому эффекту.

Комбинированные оральные контрацептивы также вызывают изменения эндометрия, препятствующие имплантации («антинидация»). Имплантация (нидация) - внедрение и фиксация оплодотворенной яйцеклетки во внутреннюю оболочку матки (эндометрий). При приеме комбинированных оральных контрацептивов эндометрий не достигает необходимой толщины (т.к. из-за антиэстрогенного действия гестагена нет полноценной пролиферации), наблюдается ранняя и неполная секреторная трансформация. Поэтому даже если овуляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может прикрепиться в эндометрии - беременность не наступает.

Благодаря тройному механизму защиты от беременности комбинированные оральные контрацептивы являются одним из самых надежных методов контрацепции.

Механизм действия чистых гестагенов заключается в сгущении цервикальной слизи, что затрудняет пассаж сперматозоидов и снижает их пенетрационную способность, а также вызывает изменения эндометрия, затрудняющие имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. При гистологическом исследовании эндометрия можно обнаружить весьма характерные для действия чистых прогестинов (ЧП) изменения: эндометрий тонкий, с компактной стромой и отсутствием стромального отека. При применении ЧП изменение активности реснитчатого эпителия маточных труб, увеличение его моторики способны также влиять на миграционную и оплодотворяющую способность сперматозоидов и яйцеклетки; обнаружен также лютеолитический эффект в отношении желтого тела, что манифестировалось снижением экскреции прегнандиола. При назначении норэтистерона лишь у 16% женщин наблюдается полная супрессия овуляции, у 23% - торможение развития фолликула, у 21% - недостаточность лютеиновой фазы, а у 40% - нормальные овуляторные циклы (Landren В.М., Ditzerfalusy E., 1980).

Следует помнить, что максимальный эффект оральных прогестиновых контрацептивов (мини-пили) достигается спустя 3-4 часа после приема, в течение 16-19 часов наблюдается его персистенция и почти исчезает

через 24 часа.

Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция — метод предупреждения беременности после незащищённого полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т.д.

Механизм экстренной контрацепции заключается в подавлении или задержке овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Как известно, имплантация последней в слизистую оболочку матки начинается приблизительно через 5 дней после оплодотворения и заканчивается через неделю после него. Пос-

488

ле завершения процесса имплантации методы экстренной контрацепции уже неэффективны. Эффект возможен при применении её в течение первых 24–72 ч после незащищённого полового контакта.

Вэтих и подобных случаях экстренную контрацепцию можно рассматривать как реальную альтернативу аборту. Вместе с тем её нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности. Экстренную контрацепцию называют ещё посткоитальной, или аварийной, контрацепцией.

Внастоящее время для экстренной контрацепции используют:

•КОК;

•прогестагены;

•медьсодержащие ВМК.

Метод Юзпе (КОК)

К методу экстренной контрацепции с помощью КОК относят метод Юзпе, который был разработан в 1977 г. Yuzpe и Lancee. Он заключается в двукратном приёме 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищённого полового акта. Вторую — через 12 ч после первой дозы.

С целью экстренной контрацепции можно использовать практически все современные КОК, используя их в соответствующих дозах.

Метод заключается в двукратном приёме (с 12-часовым интервалом) дозы таблеток, в которой будет содержаться 100 мкг эстрадиола и соответствующего прогестина, не позднее 72 часов после незащищенного полового акта. Метод хорош тем, что можно использовать практически любой КОК, так как в качестве эстрогенного компонента используется исключительно этинилэстрадиол, при этом число таблеток зависит от их состава, например, 20 мкг этинилэстрадиола - 5 таблеток, 25 мкг этинилэстрадиола- 4 таблетки, 35 мкг этинилэстрадиола – 3 таблетки, и т.д.; через 12 часов повторить приём выбранного препарата в той же дозе. Ряд сравнительных исследований ВОЗ показал большее количество побочных эффектов и меньшую эффективность при применении метода Юзпе чем при применении таблеток, содержащих только прогестин.

Противопоказаниями к применению метода — беременность, а также состояния, при которых противопоказаны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжёлые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желёз и эндометрия). Основные побочные эффекты:

тошнота (51%), рвота (19%), масталгия, кровотечение.

Экстренная контрацепция прогестагенами

В качестве прогестагенной экстренной контрацепции используют специальные препараты «Постинор», содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, и «Эскапел», содержащий в одной таблетке 1,5 мг левоноргестрела. Используют 2 таблетки «Постинора»: первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищённого полового акта, вторую — через 12 ч. «Эскапел» содержащим 1,5 мг левоноргестрела реко-

489

мендуют принимать однократно не позднее 72 ч после незащищённого по-

лового акта.

Экстренная контрацепция с помощью медьсодержащих внутриматочных средств

С этой целью ВМК вводят в матку в течение 5 дней после незащищённого полового акта. Данный метод не показан нерожавшим женщинам, а также пациенткам с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь ИППП, повышенный риск которых возникает при наличии большого числа половых партнёров и случайных половых связей. Эффективность данного метода — одна беременность на 5000 случаев использования.

6.1.3. Внутриматочная контрацепция (ВМК)

Среди различных методов предупреждения нежелательной беременности внутриматочная контрацепция (ВМК) является одним из самых распространенных. По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин в мире используют внутриматочные средства (ВМС), которые уступают по популярности только оральным гормональным контрацептивам. Столь высокая популярность данного вида контрацепции обусловлена высокой эффективностью, отсутствием системного влияния на организм женщины, быстрым восстановлением фертильности после извлечения спирали, и, что немаловажно, доступностью для любых социальных групп, отсутствием связи с половым актом и необходимости ежедневного контроля за применением, что необходимо при приеме оральных контрацептивов.

В1909 г., немецкий гинеколог Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1960 г., когда благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые внутриматочные спирали (ВМС) типа петли Липпса, ВМК стала применяться достаточно широко. На сегодняшний день существует несколько теорий механизма контрацептивного действия ВМС: теория абортивного действия; ускоренной перистальтики; асептического воспаления; сперматоксического действия; энзимных нарушений в эндометрии.

Внастоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам. Различают три поколения ВМС:

1. Инертные ВМС - относятся к первому поколению, наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S - петля Липпса.

2. Медьсодержащие ВМС - принадлежат ко второму поколению, главным преимуществом медьсодержащих ВМС, по сравнению с инертными, явились значительное повышение эффективности, лучшая переноси-

490