Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

шейки матки и эвакуация плодного яйца (до 16 недель беременности); 4) гистеротомия (абдоминальная или влагалищная); 5) комбинированные методы. Каждый из методов в достаточной мере эффективен, но ни один не может считаться оптимальным в связи с наличием противопоказаний и нередкой возможностью развития серьезных осложнений.

Показания к прерыванию в поздние сроки могут быть как медицинскими (Приказ Министерства здравоохранения и социального раз-

вития РФ от 3 декабря 2007 г. 736 «Об утверждении перечня медицинских

показаний для искусственного прерывания беременности»), так и социальными (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 октября 2003 г.

484 «Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности»).

При некоторых акушерских ситуациях прерывание беременности во II триместре представляет особые трудности, например, полное отсутствие амниотический жидкости. В подобных случаях основным методом прерывания беременности является малое кесарево сечение. Однако данная операция травматична и сопровождается рядом осложнений.

Осложнения после искусственного аборта, согласно определению ВОЗ, подразделяются на:

1.Ранние (непосредственно во время операции) - кровотечение

иперфорация матки.

2.Отсроченные (в течение месяца после операции) - эндометрит, остатки плодного яйца, прогрессирование беременности, воспалительные заболевания матки и придатков или обострение хронического

воспалительного процесса, нарушения менструального цикла.

3.Отдаленные - повреждения и рубцовые изменения шеечного канала, повреждения и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, нарушение проходимости маточных труб, психогенные расстройства, дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Частота осложнений после искусственного аборта колеблется от 16 до 52%.

Последствия криминальных абортов значительно опаснее, нежели медицинских, проводимых в лечебных учреждениях, так как при не- ле-гальном прерывании беременности речь нередко идет не только об осложнениях для здоровья, но и об угрозе для жизни. Наиболее грозным исходом аборта является материнская смертность. Причем особенно тяжелые последствия наблюдаются при криминальных или внебольчных вмешательствах. На их долю приходится в отдельных странах от 25 до 50% случаев материнской смерти. Так, например, в 2000 г. среди всех причин материнской смертности аборт составил 21,1%.

Важным этапом для сохранения репродуктивной функции являет-

471

ся послеабортная реабилитация. Еще на этапе подготовки к аборту пациентка должна получить полную информацию о необходимости данного этапа. Реабилитация или восстановительное лечение - это процесс и система медицинских мероприятий, направленных на устранение или компенсацию нарушений в системах и органах, вызванных произведенным вмешательством. Реабилитация после аборта включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений и отдаленных последствий, и предполагает применение гормональных контрацептивов, антибактериальных препаратов, витаминов.

При стрессе, каковым является аборт для организма, происходит нарушение регуляции овариально-менструальной функции. Вследствие напряжения всех систем адаптации множество клеток гипоталамуса находятся в состоянии возбуждения, в гипофизе усиливается синтез гонадотропинов, нарушается соотношение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, яичники увеличиваются, нарушается вы-работка эстрогенов и прогестерона. После развивается анатомическая фаза нарушения овариально-менструальной функции. При отсутствии коррекции данного состояния может развиваться недостаточность лютеиновой фазы, вторичные поликистозные яичники, гиперплазия эндометрия, миома матки, текоматоз в яичниках, пролактинома, синдром Иценко-Кушинга.

Учитывая различные звенья патогенеза осложнений и последствий аборта, в комплекс реабилитационных мероприятий рекомендуется включать гормональные контрацептивы, которые угнетают выработку гонадолиберинов и гонадотропинов, это создает в организме искусственный цикл, напоминая фон ранних сроков беременности. Организм женщины после начала использования гормональных контрацептивов легче переносит послеабортный «гормональный» стресс. Помимо профилактики нейроэндокринных нарушений, применение гормональной контрацепции значительно уменьшает риск развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Рекомендуется начинать принимать гормональные контрацептивы в день операции или на следующий день.

С целью профилактики септических осложнений аборта назначается антибактериальная терапия, оптимальным считается периоперационная профилактика. Учитывая механизмы адаптации организма при стрессе, в комплекс реабилитации необходимо включать витамины.

Такая реабилитация предупреждает осложнения аборта и обе- спечи-вает практически стопроцентную контрацепцию, уменьшает число повторных абортов, тем самым улучшает репродуктивное здоровье населения.

Ни в коем случае не следует пропагандировать аборт как метод планирования семьи. Предупреждение нежелательной беременности всегда должно оставаться приоритетной задачей. Следует предпринимать все возможное, чтобы сохранить беременность, особенно первую. Совершенствование существующих, а также разработка и внедрение в практику

472

новых методов прерывания беременности будет способствовать уменьшению неблагоприятного влияния искусственного аборта на репродуктивную функцию женщины.

Анализ опыта многих стран указывает на то, что только за счет оптимизации использования современных средств контрацепции (гормональных и ВМС) можно снизить распространенность искусственного аборта на 50%. Для уменьшения количества абортов до уровня экономически развитых стран необходимо, чтобы все виды контрацепции были доступны 70-75% женщин детородного возраста.

Таким образом, актуальность проблемы аборта и его осложнений сохраняет медицинскую и социальную значимость в России в связи с ухудшением репродуктивного здоровья женщин, низким уровнем рождаемости. Всесторонний анализ проблемы позволяет оценить эффективность проведенных мер по планированию семьи, внедрению новых технологий прерывания беременности, а также выработать стратегию общества и здравоохранения, направленную на снижение риска, оказываемого абортом на репродуктивное здоровье.

6.1.2. Планирование семьи и современные методы контрацепции

В связи с серьезными социально-экономическими преобразованиями в нашем обществе произошли объективные изменения в половом поведении населения, в первую очередь подростков и молодежи, что выражается в раннем начале половой жизни, беспорядочных половых связях, способствующих вспышке ИППП, в том числе СПИДа, росту сексуального насилия.

Наличие ИППП снижает вероятность женщины забеременеть. Кроме того, ряд инфекционных заболеваний (например, вирус герпеса и цитомегаловирус) приводит к аномалиям развития, уродствам у плода, повышает вероятность самопроизвольного преждевременного прерывания беременности. Именно поэтому перед тем, как зачать ребенка рекомендуется пройти обоим партнерам исследования на ИППП.

Имеется положительный опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2 в комплексе с антиоксидантами альфа-токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой в суппозиториях, для лечения пациентов с урогенитальной инфекцией (хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, папилломавирусная инфекция, бактериальный вагиноз, рецидивирующим влагалищным кандидозом, микоплазмоз), первичной или рецидивирующей герпетической инфекцией, в том числе ее урогенитальной формы. Важным достоинством препарата являются способ введения и включение антиокисдантов в его состав, что, предотвращает негативное воздействие интерферона на развитие плода. Кроме того, антиоксиданты усиливают противовирусное действие интерферона.

473

Следует помнить, что любой незащищенный половой акт между мужчиной и женщиной теоретически способен привести к оплодотворению яйцеклетки и развитию беременности. Главное, чтобы данная беременность была запланирована, а, следовательно, желанна. На этапе планирования беременности женщина и её партнер должны пройти обследование у специалистов, получить информацию о факторах, которые могут неблагоприятно воздействовать на беременность. Главная цель - рождение здорового ребенка и сохранение здоровья матери.

Планирование семьи рассматривается сегодня как основополагающее право человека для сохранения человеческого достоинства. Для женщин это возможность предупреждения нежелательной беременности, осложнений абортов, в частности материнской смертности. Если бы все женщины имели возможность избежать беременностей, связанных с риском для здоровья, материнская смертность уменьшилась бы на 25%. Планирование семьи спасает жизнь детям, давая возможность определять интервалы между родами. Если бы дети рождались хотя бы с интервалом в 2 года, то от 3 до 4 млн детских смертей можно было бы избежать. Мужчины считают, что возможность планировать количество и время появления детей на свет позволяет им обеспечить более высокий уровень жизни своим семьям.

Принятие решения о выборе метода контрацепции основано, в первую очередь, на эффективности средства, которая рассматривается как вероятность беременности в течение первого года применения выбранного метода. При проведении исследований используется два подхода к оценке вероятности беременности.

Эффективность средств контрацепции при обычном использовании - это типичная или среднестатистическая вероятность беременности для всех пользователей, независимо от того, применяют ли они его правильно и регулярно.

Эффективность при постоянном применении и правильном ис- поль-зовании - это наименьшая вероятность беременности, подтвержденная надежными исследованиями. Данная величина - наилучший результат, на который может рассчитывать клиент.

Для более объективной оценки эффективности методов контрацепции используют индекс Перля, который вычисляют путем определения числа беременностей на 100 женщин, применяющих метод в течение 12 месяцев.

Решающее значение для правильного выбора метода контрацепции имеет консультирование, которое помогает жещинам сделать и свой выбор, касающийся репродуктивного здоровья и планирования семьи.

Что необходимо для того чтобы консультрование было профессиональным? - Консультирование должно быть индивидуальным и учитывать потребности каждой пары. Правила консультирования подразумевают обя-

474

зательное ознакомление с эффективностью методов контрацепции, преимуществами и недостатками, побочными эффектами и осложнениями, способами применения, возможностью профилактики инфекций, передаваемых половым путем, порядком повторных визитов к врачу. В настоящее

время при консультировании используется 6 шагов, которые легко запомнить с помощью слова «ПОМОГИ»: П - приветливость прежде всего, О - о

чем следует рассказать клиенту, М - методы контрацепции, О - о выборе метода, Г - главное объяснить, как пользоваться методом, И - информация о повторном визите.

При выборе метода контрацепции медицинский персонал должен пользоваться медицинскими критериями приемлемости, которые были разработаны экспертами ВОЗ.

Категория 1 - метод можно использовать. Нет никаких ограничений для его использования.

Категория 2 - метод можно использовать. Преимущества в целом перевешивают теоретический или доказанный риск. Если клиент настаивает на данном методе, как правило, требуется более тщательное последующее наблюдение.

Категория 3 - метод нельзя использовать без клинического заключения врача о том, что это не представляет опасности для здоровья клиента. Теоретический или доказанный риск обычно перевешивают преимущества метода. Можно использовать только в крайнем случае, при этом требуется более тщательное последующее наблюдение.

Категория 4 - метод использовать нельзя. При имеющемся состоянии/заболевании существует недопустимый риск для здоровья клиента.

Существующие методы контрацепции можно классифицировать следующим образом:

I. Гормональная контрацепция (ГК)

II. Внутриматочная контрацепция (ВМК) III. Барьерная контрацепция

IV. Химическая контрацепция (спермициды)

V. Естественные методы планирования семьи VI. Хирургическая контрацепция (стерилизация)

VII. Методы экстренной (посткоитальной) контрацепции.

6.1.3.Гормональная контрацепция

В1912 г. Haberlandt впервые описал применение экстракта из яичников беременных животных как средство для искусственного бесплодия, которое назвал «гормональной стерилизацией». Основание современным представлениям в области овариальных стероидов было положено Allen и Doisy (1923), которые четко показали, что яичник вырабатывает два разных вещества: первое ответственно за рост и сохранение функций половых органов и второе - за развитие секреторных изменений эндометрия и сохра-

475

нение беременности. Почти одновременно в нескольких химических лабораториях Европы и США были выделены и синтезированы три основных эстрогена человека: 17β-эстрадиол, эстрон и эстриол. В 1929 г. удалось выделить эстриол и эстрон из мочи беременных женщин, однако наиболее важный гормон - эстрадиол - был выделен лишь в 1935 г.

В1934 г. Butenandt первым сумел выделить вещество, обладающее прогестиновой активностью, Slotta точно расшифровал формулу прогестерона. За методику полного синтеза прогестерона Butenandt* в 1939 г. был удостоен Нобелевской премии в области химии. В 1940 и 1941 гг. в США было сделано два фундаментальных открытия в физиологии: Makeplace и соавт. установили, что инъекция прогестерона самкам кроликов ингибирует овуляцию, a Sturgis и Albright применили эстрогены для лечения дисменореи, показав, что эти стероиды также действуют путем ингибирования овуляции.

В1939 г. Inhoffen в Германии разработал формулу этинилэстрадиола (ЭЭ) - эстрогена, сохраняющего свойства при пероральном приеме. На сегодняшний день этинилэстрадиол – основной эстрогенный компонент оральных контрацептивов. Первый гестаген для орального применениянорэтинодрон (другое название - норэтистерон) - был получен в 1952 г. в США Djerrassi и Rosenkranz путем модификации молекулы тестостерена. Норэтистерон сохранил относительно высокую андрогенность, особенно высоких дозах. Исследования по применению комбинаций эстрогенов и гестагенов для контрацепции были проведены в странах Латинской Америки биологами Chang, Pincus и гинекологом Rock. Первыми оральными контрацептивами стали в США Эновид (150 мкг местранола + 10 мг норэтистерона), а в Европе - Ановлар (50 мкг ЭЭ + 4 мг норэтистерона), зарегистрированные в 1961 г. с интервалом в полгода. Эти препараты содержали невероятно высокие, по современным меркам, дозы гормонов.

Спустя 3 года после начала широкого назначения оральных гормональных контрацептивов (ОГК), содержащих высокие дозы стероидов, в США было описано 350 случаев развития такого осложнения, как тромбоэмболия, а к 1967 г. Британский Комитет по безопасности лекарственных средств зарегистрировал уже более 1000 подобных наблюдений. В результате проведенных этой организацией исследований было установлено, что риск развития тромбоэмболических осложнений у пациенток, применяющих ОГК, в 2-3 раза выше, чем у женщин в популяции. К 1970 г. доказано, что подобный риск связан, прежде всего, с дозой эстрогенного компонента, т.к. эстрогены способны повышать прокоагуляционные факторы системы гемостаза (1, 2, 7, 10 и 12 факторов свертывания крови). Вместе с тем они понижают уровень антитромбина-3. Однако отмечается некоторое компенсаторное увеличение фибринолитической активности.

*Адольф Фридрих Иоганн Бутенандт (Adolf Friedrich Johann Butenandt) (1903 - 1995) — немецкий биохимик. Был замечен в сотрудничестве с Йозефом Менгеле, проводившем опыты на узниках концлагерей.

476

Вработе, проведенной Оксфордской Ассоциацией планирования семьи в 1971 г., подчеркнуто, что риск этих осложнений связан не только с дозой, но и с типом применяемого эстрогена; обнаружено, что при использовании местранола риск в несколько раз выше, чем при применении этинилэстрадиола. Это обусловлено тем фактором, что более 80% активного вещества местранола (3-метил деривата этинилэстрадиола) подвергалось метаболическим изменениям и гормон становился менее активным. В конечном счете в результате метаболических превращений из местранола образовывался этинилэстрадиол.

Как упоминалось выше, первые ОГК содержали высокие дозы, как эстрогенов, так и прогестагенов; именно поэтому при их приеме риск смерти от тромбоэмболии возрастал на 40%. Это обусловило необходимость уменьшения дозы эстрогенов в препаратах и в настоящее время эстрогенный компонент в подавляющем большинстве современных низкодозированных препаратов составляет 30-35 мкг этинилэстрадиола.

Всвязи с постоянно совершенствующимися методами создания стероидных комбинаций, с практической точки зрения удобно разделять имеющиеся в арсенале врача ОГК по поколениям в зависимости от прогестагенного компонента:

1-е поколение (1962) - препараты, содержащие норэтинодрел, этинодиола диацетат, норэтинодрона ацетат (в настоящее время не используются);

2-е поколение (1972) - препараты, содержащие норэтистерон, норгестрел, левоноргестрел и некоторые другие гестагены;

3-е поколение (1981) - препараты, содержащие гестоден , дезогестрел, норгестимат.

Развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения суточной дозы эстрогенного компонента и введения в препараты новых гестагенов. В течение нескольких десятилетий значительно снизились дозы эстрогенов и гестагенов в комбинированных ОК. Особого внимания заслуживают прогестагены нового поколения: норгестимат, дезогестрел, гестоден. Высокое сродство к рецепторам прогестерона позволило использовать их в низких дозах для надежной контрацепции. Основное достоинство этих препаратов заключается в незначительном воздействии на липидный спектр крови. Это позволяет обеспечить практически полную безопасность современных низкодозированных ОК с учетом противопоказаний к их применению.

Внастоящее время гормональная контрацепция рассматривается как золотой эталон противозачаточных средств и считается одним из наиболее эффективных методов. Если соблюдать все правила применения гормональных средств, вероятность возникновения беременности приближается к нулю.

К сожалению, на практике необходимые правила не всегда соблюдаются неукоснительно, поэтому вероятность возникновения нежелатель-

477

ной беременности при использовании гормональных контрацептивных средств не нулевая (данные статистических исследований, проведённых ВОЗ). Контрацептивная эффективность гормональных контрацептивов составляет в среднем 97–99%.

Причины тому самые разные, но наиболее частые — пропуск очередной таблетки, неоправданная уверенность в длительности контрацептивного эффекта таблеток и их взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

Довольно распространено заблуждение, что гормоны могут попасть в организм только при приёме через рот (перорально, лат. per os — через рот) в таблетках. Конечно, таблетки имеют много преимуществ, но иногда предпочтительны другие гормональные препараты, спектр которых довольно широк. Гормональные противозачаточные препараты могут быть в следующих вариантах (рис. 6.1):

•оральные,

•парентеральные.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

КОМБИНИРОВАННЫЕ

ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ЧИСТО ГЕСТАГЕННЫЕ

КОНТРАЦЕПТИВЫ

Рисунок 6.1. Классификация гормональных контрацептивов

478

Комбинированные оральные контрацептивы

Эстрогенным компонентом комбинированных оральных контрацептивов является этинилэстрадиол (ЕЕ), гестагенным компонентом - различные синтетические гестагены (прогестагены).

Комбинированная оральная контрацепция обладает следующими преимуществами:

•высокая надежность. Индекс Перля 0,03-0,1,

•обратимость,

•наличие положительных неконтрацептивных эффектов.

Взависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на следующие группы:

1.Монофазные комбинированные оральные контрацептивы содержат неизменную дозу эстрогена и гестагена в каждой таблетке (в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000) первичное назначение комбинированных оральных контрацептивов следует начинать с низкодозированных монофазных оральных контрацептивов).

2.Двухфазные комбинированные оральные контрацептивы содержат одинаковую дозу эстрогена во всех таблетках, доза гестагена

впервых 11 таблетках минимальна, а в следующих 10 таблетках более высокая.

3.Трехфазные комбинированные оральные контрацептивы имитируют колебания гормонов в нормальном менструальном цикле: первые 6 таблеток содержат низкие дозы эстрогена и гестагена, в следующих 5 (или 6, в зависимости от препарата) таблетках дозы эстрогена и гестагена повышаются, и в последних 11 (или 10) доза гестагена вновь повышается, а доза эстрогена возвращается к исходной. Суммарная доза эстрогена в трехфазном препарате несколько выше, чем в монофазном, а суммарная доза гестагена примерно в полтора раза ниже.

Трехфазные комбинированные оральные контрацептивы не являются препаратами первого выбора и назначаются в случае, если при использовании монофазного орального контрацептива наблюдается:

•плохой контроль цикла;

•сухость влагалища;

•снижение либидо.

Иногда трехфазные оральные контрацептивы назначаются женщинам с признаками недостаточной эстрогенизации (дефицита эндогенных эстрогенов).

По дозе эстрогенного компонента контрацептивы делят на:

•микродозированные (содержание этинилэстрадиола <30 мкг);

•низкодозированные (содержание этинилэстрадиола 30-35 мкг);

479

• высокодозированные (содержание этинилэстрадиола >35 мкг).

Парентеральные комбинированные гормональные контрацептивы

С появлением целого арсенала низкодозированных и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов с новыми высокоселективными гестагенами, удалось практически исключить осложнения и значительно снизить риск побочных реакций. Однако это не устранило недостатки, присущие всем пероральным препаратам: необходимость ежедневного приема, что требует высокой мотивации поведения; колебание уровня гормонов на протяжении суток; метаболизм в желудочно-ки- шечном тракте; эффект первичного прохождения через печень и др. Это явилось предпосылкой к созданию других пролонгированных методов гормональной контрацепции, которые были бы лишены указанных недостатков.

Преимуществами гормональных рилизинг-систем являются: длительная контрацепция, выделение гормонов по биологическому градиенту, точность дозирования, отсутствие колебаний уровня гормонов на протяжении контрацепции, отсутствие необходимости ежедневного самоконтроля за приемом таблеток наряду с различными путями введения препаратов.

Эстроген-гестагеннные гормональные рилизинг-системы подразделяются на следующие группы:

•внутривлагалищные кольца;

•накожные (пластырь).

Действующим веществом влагалищных и накожных рилизинг-си- стем являются эстроген-гестагенные соединения (комбинированный метод).

Одним из преимуществ влагалищной рилизинг-системы по сравнению с пероральным приемом является отсутствие эффекта первичного прохождения через печень, что снижает вероятность системного действия и риск развития побочных реакций, отсутствие суточного колебания уровня гормонов также способствует снижению частоты побочных реакций и повышает приемлемость метода. Следует отметить, что анатомо-физио- логические особенности влагалища создают благоприятные условия для вагинального пути введения различных лекарственных препаратов. Богатое кровоснабжение, иннервация и большая эпителиальная поверхность делают влагалищный путь весьма перспективным и для применения контрацептивных гормонов.

Первые попытки создания контрацептивных влагалищных колец были предприняты еще в начале 1970-х гг. На протяжении последующих 20 лет было создано несколько типов колец с различным содержанием эстрогенного и гестагенного компонентов, но они имели ряд недостатков, снижающих их приемлемость. Только в начале 1990-х гг. было создано и успешно внедрено в клиническую практику влагалищное кольцо «Нова-Ринг»,

480