Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

Контрольные вопросы:

1.Какие основные виды вирусных гепатитов Вы знаете?

2.Каковы меры по профилактике вирусных гепатитов?

3.Для каких вирусных гепатитов эффективна профилактика?

5.11.Профилактика кишечных гельминтозов

Гельминты (глисты) представляют собой большую опасность для организма человека, так как продукты их жизнедеятельности поражают центральную нервную систему, угнетают пищеварительную функцию, препятствуют всасыванию ряда витаминов и минеральных веществ, вызывают развитие аллергических реакций, повышение температуры тела, кожный зуд и т.д. Подобные симптомы часто воспринимаются как признаки других болезней, что приводит к поздней диагностике и несвоевременному началу лечения гельминтозов.

Проблема глистных инвазий всегда была, есть и будет сопутствовать человечеству. Это связано с тем, что гельминты имеют повсеместное распространение. Они попадают в организм с немытыми овощами, фруктами, недостаточно термически обработанными мясом, рыбой, а также через грязные руки. В ряде случаев возможен перенос гельминтов через укусы насекомых.

При гельминтозах снижается общая сопротивляемость организма, более тяжело протекают другие заболевания, создаются благоприятные условия для развития инфекционных процессов в различных органах и тканях.

Распространению гельминтозов способствует несоблюдение элементарных правил личной гигиены. Особенно распространены гельминты в детской среде. Многие дети «без разбору всё тащат в рот», что также способствует заражению гельминтозами.

Существует более 60 видов гельминтозов, поражающих человека. Наиболее часто встречающиеся приведены ниже.

Энтеробиоз — антропонозный контагиозный гельминтоз человека, характеризующийся перианальным зудом и кишечными расстройствами.

Возбудитель — острица (Enterobius Vermicularis), относящаяся к типу Nemathelminthes, классу Nematoda, отряду Rhabditida, семейству Oxyuridae.

Источником заражения служит только инвазированный человек. Механизм заражения фекально-оральный. Основной фактор передачи – загрязненными яйцами остриц руки, а также предметы домашнего обихода, игрушки, также переносчиками яиц остриц могут являться мухи.

Болеют люди всех возрастов, но чаще дошкольники. В толстой кишке больного одновременно могут обитать сотни остриц. Самки откла-

461

дывают яйца вокруг анального отверстия, вызывая сильный зуд. Яйца остриц в течение нескольких часов дозревают на теле и на белье. Наблюдается повторный занос яиц через рот немытыми руками. У девочек при неправильном подмывании (по направлению от анального отверстия к половому) эти яйца могут быть занесены в мочеполовые пути, вызывая развитие вульвита и вульвовагинита.

Главный симптом энтеробиоза — зуд в анальной области. Зуд чаще появляется в вечерние и ночные часы. Дети становятся капризными, теряют в весе, жалуются на головные боли, у них нарушается сон. В ряде случаев на первый план выходят кишечные симптомы: учащенный стул, урчание

в животе, запор.

Профилактика. В профилактике энтеробиоза значение придают выявлению источника инвазии и устранению путей передачи возбудителя. С этой целью один раз в год (после летнего периода при формировании детского коллектива или по эпидемическим показаниям) проводят плановые профилактические обследования детей и обслуживающего персонала. Детей, больных энтеробиозом, в период лечения и проведения контрольного обследования отстраняют от посещения дошкольных и образовательных учреждений. Если выявлены 20% и более зараженных энтеробиозом при проведении плановых профилактических обследований в организованных коллективах, в соответствии с нормативными документами одновременно всем детям и персоналу проводят противогельминтное лечение (двукратно с интервалом в 2 недели). В очаге энтеробиоза необходимо строго соблюдать чистоту жилища, служебных, школьных помещений. Лица, соприкасающиеся с больными должны соблюдать чистоту тела,

одежды, мыть руки перед едой и после посещения туалета.

Аскаридоз – гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемых аскаридами, характеризующийся в ранней стадии явлениями аллергии, а в поздней – диспептическими явлениями и осложнениями при проникновении гельминтов в другие органы и также в результате закупорки или спазма кишечника. Аскариды паразитирует в тонкой кишке, питаясь ее содержимым. Источник заражения окружающей среды – только больной аскаридозом человек. Аскаридоз относится к геогельминтозам. Больной человек выделяет яйца аскарид, которые попадают во внешнюю среду. В дальнейшем яйца аскарид поступают в организм человека с немытыми овощами и фруктами, некипяченой водой, через грязные руки. Аскаридоз переносится мухами и передается через предметы личного обихода. Чаще заражение происходит в летний период, когда создаются благоприятные условия для развития яиц аскарид в почве.

Больные аскаридозом дети - бледные, плохо едят, жалуются на тошноту, рвоту, понос или запор, боль в животе. Ребенок становится рас-

сеянным, раздражительным, плохо спит.

Профилактика. В профилактике аскаридоза основное значение имеют санитарное благоустройство населенных мест и охрана почвы от

462

фекального загрязнения. В индивидуальной профилактике важно строго соблюдать правила личной гигиены, тщательно промывать употребляе-

мые в пищу сырые овощи, ягоды и фрукты.

Описторхоз — природно-очаговый биогельминтоз с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя, характеризующийся длительным течением, и преимущественным поражением гепато-билиарной системы и поджелудочной железы. Возбудитель – Opisthorchus felineus (кошачая двуустка), принадлежит к типу плоских червей (трематоды), классу сосальщиков.

Основной источник описторхоза в населенных пунктах человека, домашние животные (кошки, свиньи) или синантропные грызуны. Механизм передачи фекально-оральный, путь передачи пищевой. Источник заражения для человека – рыбы семейства карповых, инвазированные метацеркариями кошачьего сосальщика и употребляемые в сыром или полусыром виде. Более других заражены язь, елец, плотва. Заболевание передается при употреблении в пищу недостаточно термически обработанной рыбы.

Описторхоз широко распространен на Евроазиатском континенте. Его регистрируют в ряде стран восточной и центральной Европы. В России и странах СНГ наиболее обширные очаги инфекции обнаружены на территории Западной Сибири, Северного Казахстана (бассейн рек Оби и Иртыша), Пермской и Кировской областей и бассейнов рек Камы, Вятки, Днепра, Десны, Сейма, Северного Донца, Южного Буга. Самую напряженную ситуацию отмечают в Западной Сибири, где расположен крупнейший Обь-Иртышский очаг инвазии.

Профилактика. Комплекс мер по борьбе с описторхозом включает следующие направления:

•обнаружение очагов и лечение больных описторхозом;

•проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения в очагах;

•дегельминтизация домашних плотоядных животных;

•охрана окружающей среды от фекального загрязнения;

•качественная термическая обработка рыбы карповых пород перед употреблением ее в пищу;

•борьба с промежуточными хозяевами описторхов и свободно плавающими стадиями паразита.

Вдомашних условиях обеззараживать рыбу

рекомендуют следующими способами:

•прожаривать небольшие куски не менее 20 минут;

•варить 20 минут с момента закипания;

•выпекать рыбные пироги 40-60 минут;

•применять крепкий посол (20% соли к массе рыбы) с 10 дневной выдержкой;

463

•вялить мелкие карповые породы (плотва, елец) в течение трех недель с 2-3-дневным предварительным посолом;

•холодное копчение рыбы проводить после крепкого посола или промораживания в течение 3-4 недель.

Цестодозы - группа гельминтозов, вызываемых ленточными червями, которые могут паразитировать как в кишечнике (например, взрослые цепни, лентец широкий), так и в различных органах и тканях человека и животных (например, личиночные стадии эхинококка, альвеококка, свиного цепня - цистицерки, локализующиеся в печени, головном мозге, легких, глазах и т. д.).

Заражение человека происходит пищевым путем при употреблении недостаточно термически обработанного мяса крупного рогатого скота или свиней. Кроме этого, например, при эхинококкозе инфицирование человека может произойти при сборе ягод и трав, употреблении воды из источников, загрязненных яйцами гельминта, а также онкосферами эхинококка, которые в обилии могут находиться на шерсти инвазированных со-

бак.

Профилактика состоит в соблюдении личной гигиены. Основные меры профилактики – выявление и лечение больных, санитарное просвещение населения, благоустройство населенных мест, санитарный надзор за содержанием и убоем свиней, ветеринарный контроль мяса (приложение 21). Для профилактики кишечных цестодозов необходимо соблюдать правила кулинарной обработки пищи. Особая настороженность необходима при содержании собак в доме и уходе за животными. Проводят плановую дегельминтизацию собак.

Несмотря на проводимые профилактические программы, заболеваемость основными гельминтозами на территории РФ остается достаточно высокой. При этом на долю детей до 14 лет приходится порядка 80% общего числа ежегодно регистрируемых случаев гельминтозов.

Контрольные вопросы:

1.Какие основные виды гельминтозов Вы знаете?

2.Как осуществляется профилактика гельминтозов?

464

Численность населения России до 2009 г. сокращалась на несколько сотен тысяч человек ежегодно. В 2009 г. естественная убыль населения России была на 99% скомпенсирована миграционным приростом, в результате чего снижение численности населения практически прекратилось. В 2010 г. тенденция сокращения смертности и увеличения рождаемости в России продолжилась. Согласно прогнозу в обнародованном докладе Программы развития ООН, население России к 2025 г. уменьшится на 11 млн. человек.

В условиях сложившейся демографической ситуации сохранение репродуктивного здоровья населения приобретает особое значение.

Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функции и процессов, включая воспро-из- водство потомства и гармонию в психосексуальных отношениях в семье. Это означает, что человек способен вести полноценную и безопасную половую жизнь, может иметь детей и самостоятельно решать, иметь или не иметь их, а если иметь, то когда и сколько.

Факторами, определяющими качество репродуктивного здоровья, являются: условия жизни, экология, наследственность, соматическое здоровье, качество и доступность медицинского обслуживания, соци- ально-репродуктивное поведение, санитарная культура населения. Для до-стижения и поддержания репродуктивного здоровья человек должен иметь право самостоятельно контролировать сексуальность и деторождение, а также иметь доступ к соответствующей медицинской помощи.

Охрана репродуктивного здоровья населения России объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей и является

одной из приоритетных составляющих Национального проекта «Здравоохранение». Концепция демографической политики до 2025 г., которую

утвердил президент Российской Федерации, является перспектив-ным планом решения проблем воспроизводства населения. 2008 г. - год семьи - явился основой для подготовки долгосрочной государственной политики в этой сфере.

Сексуальное и репродуктивное здоровье - не синонимичные, но близкие по смыслу понятия. Сексуальное здоровье - это оздоровление жизни и межличностных отношений, а не только консультирование и помощь относящиеся к деторождению и заболеваниям, передаваемым половым путем.

Проблемами репродуктивного здоровья занимаются врачи разных специальностей - от врачей общей практики в странах Западной Европы до акушеров-гинекологов, урологов, дерматовенерологов и сексопатологов в России, - работающие в центрах планирования семьи, здоровья молодежи и в клиниках, специализирующихся на лечении инфекций, передаваемых половым путем.

466

6.1.1. Актуальность проблемы аборта (медицинская и социальная значимость)

Искусственное прерывание нежелательной беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние па репродуктивное здоровье женщин. ВОЗ определяет аборт как прерывание беременности (самопроизвольное изгнание или извлечение эмбриона/плода) в период до 22 недель беременности или до достижения плодом массы 500 г.

Дальнейшее уточнение термина зависит от причины аборта. Самопроизвольный аборт (выкидыш) – неспровоцированное прерывание беременности. Искусственный аборт - преднамеренное (вызванное или индуцированное) прерывание беременности. Искусственный аборт включает в себя прерывание беременности, разрешенное законом, либо неразрешенное (криминальный). Термин «медицинский аборт», по определению, должен относиться к абортам, произведенным по медицинским показаниям, т.е. тогда, когда продолжение беременности угрожает жизни или здоровью женщины, либо когда плод нежизнеспособен или имеет генетически обусловленные аномалии развития.

Ежегодно в мире более 75 млн. женщин сталкиваются с проблемой нежелательной беременности, из них у 2/3 она заканчивается абортом. Около 63% женщин живут в странах, в которых прерывание беременности разрешено по желанию пациентки или по каким-либо социальным причинам.

Россия стала первой, разрешившей аборт в 1920 г. Свободное законодательство об искусственном прерывании беременности остается и до сих пор. В 1936 г. Постановлением ЦИК и СНК СССР аборт был запрещен в связи с неблагоприятными тенденциями в воспроизводстве населения. Его производство допускалось исключительно в тех случаях, когда продолжение беременности представляло угрозу для жизни или нанесения тяжелого ущерба здоровью женщины, а также при наличии передающихся по наследству тяжелых заболеваний родителей. Указанная политика привела к широко распространившейся практике криминальных абортов, что обусловило высокую материнскую смертность. Поэтому в 1955 г. указом Президиума Верховного Совета СССР в целях предоставления женщине возможности решать вопрос о материнстве, а также для предупреждения вреда наносимого здоровью женщин внебольничным абортом, он был легализован. Эти законодательные меры сформировали «абортную культуру» населения, которая сохраняется в определенной мере и в настоящее время.

В структуре населения РФ женщины составляют более 53%. Из них 36 млн (45,7%) находятся в репродуктивном возрасте, т.е. способны выполнять важнейшую биологическую функцию - воспроизводство потомства. Важным является вопрос о медико-социальной характеристике женщин,

467

прервавших беременность. На частоту абортов влияют такие факторы, как уровень общей культуры, образование, социальное и семейное положение, наличие детей, жилищно-бытовые условия и материальное положение, внутрисемейные отношения, личностные особенности женщины и др. Существенное влияние на репродуктивный выбор оказывает образовательный уровень женщин в плане более ответственного ее отношения к своему здоровью вопросам контрацепции, получению новой информации.

Известно, что наиболее частым осложнением аборта является воспалительный процесс половых органов, вероятность возникновения которого увеличивается при повторном прерывании беременности. Если после одного аборта воспалительные заболевания диагностируют у 16% женщин, то после трех и более абортов - 100%.

Серьезное осложнение аборта - бесплодие, которое чаще бывает вторичным и является причиной половины бесплодных браков. У 1/3 женщин, страдающих вторичным бесплодием, искусственным абортом была прервана первая беременность.

По мнению специалистов, большое число абортов в России и недостаточно широкое распространение современных способов контрацепции являются следствием экономических проблем в стране и не могут быть устранены без существенного увеличения подушевого дохода, улучшения информированности населения, достаточного финансирования здравоохранения. Таким образом, аборт в России остается важной социальной и

медицинской проблемой.

В настоящее время «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в РФ» определены права,

касающиеся медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека. Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских и социальных показаний для искусственного прерывания беременности определяется уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Врач при обращении женщины за направлением для искусственного прерывания беременности проводит обследование для определения срока беременности и установления отсутствия медицинских противопоказаний к операции. Обследование перед абортом включает: анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, бактериоскопическое исследо-вание мазков из влагалища, цервикального канала и уретры. У первобеременных опре-

468

деляют резус-принадлежность крови. Прерывание беременности в ранние сроки (мини-аборт) рекомендуется осуществлять после ее установления с помощью тестов на наличие беременности и ультразвукового сканирования. При прерывании беременности в поздние сроки проводят полное

клиническое обследование. Обследование пациенток перед абортом проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ

от 10 марта 2002 г. 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

При отсутствии медицинских противопоказаний пациентке выдают направление в лечебное учреждение с указанием срока беременности, результатами обследования, заключением комиссии о прерывании беременности по медицинским или социальным показаниям. Согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетних лиц и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.

Искусственное прерывание беременности в амбулаторных условиях разрешается производить: в ранние сроки беременности при задержке менструации до 20 дней (мини-аборт); при сроке беременности до 12 недель - в стационарах дневного пребывания, организованных на базе профильных больниц. Проведение операции искусственного прерывания беременности регламентировано соответствующими методическими рекомендациями и должно осуществляться с обязательным эффективным обезболиванием.

После аборта пациентки должны получить необходимую информацию о режиме, возможных осложнениях после операции и рекомендации по предупреждению наступления нежелательной беременности. Рекомендуется посещение женской консультации (поликлиники, амбулатории) для проведения необходимых реабилитационных мероприятий и подбора индивидуального метода контрацепции. Женщинам с резус-от- рицательной кровью проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус - Rh0 (D) человека с целью профилактики гемолитической болезни плода.

В первом триместре беременности для удаления плодного яйца из полости матки используют медикаментозный аборт, вакуумную ас-

пирацию, расширение шейки матки с последующим выскабливанием.

Медикаментозный аборт в ранние сроки беременности. Первые исследования, касающиеся применения биологически активных веществ, в частности простагландинов, с целью прерывания беременности в ранние сроки были предприняты и описаны в 1971 г. В дальнейшем были синтезированы синтетические стероидные препараты, обладающие выраженной антипрогестероновой активностью - антипрогестины. Механизм их действия основан на антипрогестероновом эффекте, который обусловлен блокированием действия прогестерона на уровне его рецепторов в децидуальной ткани, миометрии и трофобласте, что приводит к подавле-

469

нию развития последнего, отторжению децидуальной ткани и появлению маточного кровотечения по типу менструальноподобной реакции.

Эффективность прерывания беременности с помощью антипрогестинов зависит от срока беременности. Так, в случае применения мифепристона в форме монотерапии при сроке беременности 7-8 недель эффективность составляет 70%, при сроке 6 недель - 88%, в 5 недель - 93%, при сроке 2-3 недели - 98%. Оптимальная доза мифепристона для эффективного и безопасного медикаментозного аборта равна 600 мг.

Большинство пациенток (85%) не предъявляет каких-либо жалоб. Побочные реакции (тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка) могут отмечаться у 2-10% женщин. Частота инфекционных осложнений (эндометрит) составляет менее 1%.

Таким образом, применение антипрогестинов (мифеиристопа) является эффективным и безопасным методом прерывания беременности в ранние сроки (до 6 недель). Преимуществами являются отсутствие механического повреждающего воздействия на эндометрий, миометрий и шейку матки, отсутствие риска, связанного с анестезиологическими осложнениями, снижение риска восходящей инфекции, отсутствие психоэмоциональной травмы, имеющей место при хирургическом аборте, а также отсутствие

неблагоприятного влияния на дальнейшую репро-дуктивную функцию. Вакуумная аспирация - метод эвакуации содержимого полости

матки, характеризующийся минимальной травматичностью и незначительной частотой осложнений. Наконечники диаметром от 5 до 12 мм, используемые для вакуумной аспирации, изготавливаются из гибкого и ригидного пластика, а также из металла.

Эффективность этого метода при прерывании беременности в первом триместре составляет 99,5%. Метод относительно безопасен, частота кровотечений, перфорации тела матки, разрывов шейки матки, инфекции и других осложнений незначительна.

Проведение вакуумной аспирации регламентировано Приказом Министерства здравоохранения СССР 5 июля 1987 г. 757 «Об утвержде-

нии инструкции о порядке проведения операции искусственного преры-

вания беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации».

Расширение шейки матки с последующим выскабливанием

(классический кюретаж, инструментальный кюретаж матки).

Операция состоит из 3 этапов: 1) зондирование матки; 2) расширение канала шейки матки и 3) удаление плодного яйца кюреткой.

При искусственном прерывании беременности во II триместре риск для здоровья женщины возрастает в 3-4 раза по сравнению с операцией, производимой в первом триместре.

Можно выделить 5 основных методов прерывания беременности в поздние сроки: 1) применение простагландинов (интра- и экстраамниальное, парентеральное, влагалищное), 2) амниоинфузия гиперосмолярных растворов (в основном, 20% раствора хлорида натрия); 3) расширение

470