Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

выраженные через 7-10 лет, перемежающиеся периодами спорадической заболеваемости. Основная заболеваемость регистрируется среди детей 3-9 лет, главным образом посещающих дошкольные детские учреждения и начальные классы школ. Характерна выраженная зимне-весенняя сезонность с пиком в апреле - мае.

Краснуху принять считать легким заболеванием. В целом у детей краснуха протекает легко, осложнения наблюдаются редко. Наиболее грозным осложнением является краснушный энцефалит, его частота достаточно редка и составляет, по данным ряда авторов 1:5000-1:6000 случаев.

Краснуха во взрослом и подростковом возрасте протекает значительно тяжелее. Более выражена лихорадка, явления интоксикации (недомогание, разбитость), отмечаются поражения глаз (конъюнктивит). Характерным в клинике краснухи у взрослых (с большей частотой у женщин) является поражение мелких (фаланговые, пястно-фаланговые) и реже крупных (коленные, локтевые) суставов.

Большинство больных не нуждаются в специальном лечении. Проводят в основном симптоматическое лечение. После перенесенного заболевания развивается пожизненный противокраснушный иммунитет, однако его напряженность с возрастом и под воздействием различных факторов, может падать. Таким образом, перенесенное в детстве заболевание краснухой не может служить 100% гарантией от повторного заболевания.

Заболевание беременной женщины приводит к инфицированию плода. В зависимости от срока беременности, на котором происходит заражение, у плода c различной вероятностью (в первом триместре вероятность достигает 90%, во втором - до 75%, в третьем - 50%) формируются множественные пороки развития, входящие в понятие «Синдром врожденной краснухи (СВК)». К СВК также относят дефекты формирования костей черепа, головного мозга (малый размер мозга, умственная отсталость), внутренних органов (желтуха, увеличение печени, миокардит и др.) и костей (участки разрежения костной ткани длинных трубчатых костей). В 15% случаев краснуха у беременных приводит к выкидышу, мертворождению. При выявлении краснухи всегда осуществляется искусственное прерывание беременности. По оценкам ВОЗ всего на планете краснуха ежегодно

калечит около 300 тыс. детей.

Профилактические мероприятия.

Существует три принципиальных подхода (стратегии) к профилактике и искоренению краснухи: вакцинация детей, вакцинация девушекподростков и вакцинация женщин детородного возраста, планирующих иметь детей.

Первая стратегия эффективна против борьбы с самой краснухой, но полностью не решает проблемы СВК (для этого потребуется 20-30 лет), поскольку по имеющимся данным, вакцинация защищает на срок около 20 лет, а значит, теоретически она способна сдвинуть заболеваемость красну-

451

хой на детородный возраст.

Вторая стратегия, вакцинация девушек-подростков (в 11-14 лет) эффективна в плане искоренения СВК (однако, для достижения этой цели потребуется 10-20 лет), но не решает проблемы искоренения заболеваемости краснухой (в России пик приходится на возраст 7-14 лет).

Вакцинация женщин крайне эффективна в плане борьбы с СВК (хотя добиться 100% охвата взрослого населения прививками против краснухи практически не реально), но также не решает проблемы искоренения краснухи.

Ввиду вышеприведенных обстоятельств ВОЗ рекомендует сочетать по мере возможности все три стратегии. Примером такого сочетания является США, где помимо вакцинации детей, вакцинация проводится в колледжах и вооруженных силах. Интересный выход из проблемы вакцинации женщин детородного возраста нашли во Франции - отказ в регистрации брака при отсутствии отметки о прививке против краснухи, либо

записи о перенесенной инфекции.

Вакцинация потив краснухи

В России прививка против краснухи в Национальный календарь профилактических прививок включена в 1997 г. Вакцинацию проводят детям в возрасте 12 мес однократно, ревакцинацию - в 6 лет. Для иммунизации возможно применение ассоциированных вакцин, содержащих краснушный, коревой и паротитный компоненты.

Для профилактики врожденной краснухи при заболевании женщин в первые 16 нед. беременности рекомендуют ее прерывание.

Информация о заболевшем краснухой (в том числе врожденной) направляется в территориальный центр Роспотребнадзора в виде экстренного извещения не позже чем через 12 ч после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение.

Беременных женщин изолируют от больных на 10 дней от начала заболевания (временный переезд на другую квартиру, перевод на другую

работу из детского учреждения и др.).

Экстренная профилактика: детям и беременным, общавшимся с больным, вводят нормальный иммуноглобулин человека.

Контрольные вопросы:

1.Каковы особенности краснушной инфекции?

2.Какие методы по профилактике краснухи Вы знаете?

5.10.Профилактика вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты – общее название острых инфекционных заболеваний человека, которые имеют клинически сходные проявления, поли-

452

этиологичны, но различны по эпидемиологическим характеристикам.

Внастоящее время описано, по меньшей мере, пять нозологических форм вирусных гепатитов: А, В, С, D, Е. Кроме того, существует группа недифференцированных вирусных гепатитов, обозначаемых прежде как - гепатит ни А ни В. Именно из этой группы были выделены гепатиты С и Е.

Впоследние годы идентифицированы вирусы G и TTV, изучается их роль в поражении печени. Известно, что после перенесения гепатитов возможно развитие неблагоприятных исходов. Часто формируется хронический гепатит (особенно при гепатите С), в дальнейшем у части этих больных возможно развитие цирроза печени. Доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В и С. Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения, в большинстве случаев не удается предотвратить летальные ис-

ходы при фульминантном течении гепатита.

Вирусный гепатит А (ВГА)- антропонозная вирусная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественным поражением печени, циклическим

доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой. Возбудитель - hepatitis A virus с однонитчатой РНК, без оболоч-

ки, из семейства Picornaviridae рода Hepatovirus. Относительно устойчив во внешней среде. Он обладает способностью к сохранению при комнатной температуре в течение нескольких недель, при +4°С – месяцами, при -20°С– остается жизнеспособным несколько лет. При температуре 100°С инактивируется в течение 5 мин, под воздействием хлора в дозе 0,5-1,0 мл/л, при рН 7,0 выживает в течение 30 мин и более, что определяет его

способность сохраняться определенное время в водопроводной воде.

Резервуар и источники возбудителя: человек, больной вирусным гепатитом А. Вирус выделяют больные с различными формами заболевания, в том числе, наиболее частыми (особенно у детей) - безжелтушной и стертой, которые обычно не диагностируют, соответственно заболевших этими формами не госпитализируют, они ведут активный образ жизни и

могут заражать окружающих.

Механизм передачи возбудителя фекалъно-оральный; пути передачи - водный (основной), пищевой, бытовой; факторы передачи - питьевая вода, продукты питания, грязные руки.

Период заразительности источника. В фекалиях и в крови вирус обнаруживается начиная со второй половины инкубационного периода с пиком в течение первой недели желтухи и спустя месяц от начала желтухи,

хотя в отдельных случаях выделение вируса может длиться месяцами.

Естественная восприимчивость людей высокая. Относительно низкая заболеваемость детей младшего возраста, по-видимому, является следствием перенесенного ими заболевания в виде легкой или безжел-

тушной формы.

Основные эпидемиологические и клинические признаки.

453

Гепатит А относится к числу наиболее распространенных в мире кишечных инфекций, однако заболеваемость преобладает в развивающихся странах, где уровень санитарно-коммунального благоустройства недостаточно высок.

Выражена летняя сезонность.

В мире ежегодно регистрируют около 1,4 млн случаев ВГА. В разных странах показатели заболеваемости имеют существенное отличие в зависимости, прежде всего, от санитарно-гигиенических условий жизни населения. В России имеются регионы с высокой заболеваемостью ВГА, что обусловлено, прежде всего, недостатками в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой.

Начало болезни обычно острое с выраженной интоксикацией, тяжестью в эпигастральной области и правом подреберье, появлением жел-

тухи. Возможны и безжелтушные варианты течения гепатита.

Профилактические мероприятия, как и при других кишечных инфекциях, направлены на нейтрализацию источника и факторов передачи возбудителя.

Комплекс профилактических мер включает:

•приведение источников водоснабжения в соответствие санитарными нормами и правилами, поддержание водопроводных сооружений в надлежащем санитарно-техническом состоянии, проведение очистки и обеззараживания питьевой воды;

•очистка и обеззараживание сточных вод перед их сбросом в водоемы, регулярная очистка и дезинфекция помойных ям, надворных уборных, ликвидация неорганизованных свалок;

•соблюдение санитарных и противоэпидемических норм и правил при сборе, обработке, приготовлении, транспортировке, хранении и реализации продуктов питания;

•создание условий для выполнения правил личной гигиены в местах общественного питания, сосредоточения людей (вокзалы, аэропорты, школы), массового отдыха населения (культурно-зрелищные учреждения);

•санитарное просвещение населения, овладение работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами санитарным минимумом.

Специфическую профилактику ВГА осуществляют инактивированными вакцинами. В национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ВГА включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат: дети с трёх лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы обществен-

454

ного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны, а также контактные в очагах ВГА. Вакцинация против ВГА показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным носителям HBsAg, больным хроническими вирусным гепатитом В и С). Вакцинируют и воинские коллективы, дислоцированные в по-

левых условиях.

Неспецифическая профилактика ВГА, как и других кишечных инфекций, включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Ранняя диагностика ВГА и изоляция заболевших ещё до появления у них желтухи может предотвратить заражение окружающих. В отделениях для больных вирусными гепатитами необходима раздельная госпитализация больных ВГА и другими гепатитами во избежание внутрибольничного заражения.

Лица, контактировавшие с больными ВГА, должны находиться под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта (термометрия, опрос, определение размеров печени и селезёнки, осмотр кожи и слизистых оболочек и т.д.). При наличии у контактных лиц лихорадки, диспепсических явлений, потемнения мочи и т.д. проводят лабораторные исследования. По решению врача эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге ВГА может быть назначено также обследование контактных, не имеющих каких-либо явных признаков заболевания, с це-

лью выявления безжелтушного, стертого и инаппарантного вариантов ВГА. Вирусный гепатит Е(ВГЕ) - антропонозная вирусная инфекцион-

ная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которого характерны циклическое течение с преимущественным поражением печени; проявляется интоксикацией и желтухой с частым развитием острой печеночной энцефалопатии у беременных. По клиническому тече-

нию сходен с вирусным гепатитом А.

Возбудитель по своим морфологическим свойствам близок к калицивирусам (семейство Caliciviridae). Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус быстро разрушается под действием хлорсодержащих дезинфицирующих средств. Он менее устойчив в окружающей среде, чем

вирус гепатита А.

Резервуар и источники возбудителя: больной с острой формой

ВГЕ.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный; путь передачи - преимущественно водный. Вирус гепатита Е может передаваться

плоду от матери в III триместре беременности.

Естественная восприимчивость людей высокая.

Основные эпидемиологические и клинические признаки те же, что при вирусном гепатите А. Особенностью является преимущественное поражение взрослых. В отличие от других гепатитов наблюдаются ге-

455

молиз эритроцитов и гемоглобинурия, острая печеночная недостаточ-

ность и геморрагический синдром.

Профилактические мероприятия такие же, как при вирусном гепатите А.

Вирусный гепатит В (ВГВ) - антропонозная вирусная инфекционная болезнь с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным

гепатитов с наличие в части случаев желтухи и возможной хронизацией. Возбудитель - сложноорганизованный ДНК-содержащий вирус

(HBV), относящийся к семейству гепаднавирусов (Hepadnavirus); имеет три специфических антигена: HBsAg («австралийский»), HBcAg и HBeAg.

Вирус устойчив во внешней среде. Сохраняет жизнеспособность в сыворотке крови при комнатной температуре в течение трех месяцев, при -20°С – 15 лет, в высушенной плазме – до 25 лет. Не погибает при действии многих дезинфицирующих средств и консервантов крови. Вирус теряет способность вызывать заражение при автоклавировании (при температуре 120°С через 45 мин), стерилизации сухим паром (при температуре 180°С в течение 60 мин), кипячении (в течение 30 мин), а также при прогревании при температуре 60°С в течение 10 ч. Вирус не чувствителен к кислым значениям рН, но разрушается в щелочной среде. Губительно действуют на

вирус перекись водорода, УФ-облучение.

Резервуар и источники возбудителя: больной острым или хро-

ническим гепатитом человек или вирусоноситель.

Механизм передачи возбудителя – естественные (контактный, вертикальный) и искусственный (артефициальный). Пути реализации механизмов передачи возбудителя разнообразны: половой, трансплацентарный, парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплантационный). Из естественных механизмов передачи реализуется контактный (половой путь), а также посредством контаминированных вирусом различных предметов обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца), когда он проникает в организм через микротравмы на коже и наружных слизистых оболочках. Возможен также вертикальный (перинатальный) механизм пе-

редачи возбудителя.

Естественная восприимчивость людей высокая. Известно, что переливание инфицированной вирусом гепатита В крови приводит к раз-

витию заболевания у 50-90 % реципиентов.

Основные эпидемиологические и клинические признаки. Гепатит В распространен повсеместно. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире регистрируют ежегодно 50 млн заболевших и насчитывают 300-350 млн вирусоносителей, являющихся источниками инфекции. Ежегодно от гепатита В погибают около 7 млн человек.

К эпидемиологическим особенностям гепатита В относят наличие разнообразных источников инфекции и множество путей и факторов пе-

456

редачи возбудителя, что определяет широчайшую территориальную распространенность этого гепатита.

На территориях с высоким уровнем заболеваемости среди заболевших преобладают дети раннего возраста, с умеренным и низким - взрослые. В эпидемический процесс в первую очередь вовлекаются лица, подвергаемые гемотрансфузии и другим медицинским парентеральным манипуляциям, медицинские работники, в процессе своей профессиональной деятельности, соприкасающиеся с кровью и ее препаратами (хирурги, стоматологи, акушеры-гинекологи и др.), а также наркоманы (при пользовании общим шприцем), гомосексуалисты (половой путь передачи) и т.п.

Отмечаются весенний и осенний подъемы заболеваемости. Характерны семейные очаги болезни. В целом особенности эпидемического процесса определяются феноменом широко распространенного бессим-

птомного носительства вируса.

Профилактика.

Сцелью профилактики ВГВ проводят тщательный отбор доноров.

Впоследние годы максимально ограничено число показаний к переливанию крови, так как вероятность заражения вирусным гепатитом сохраняется даже при тщательном скрининге донорской крови. В целях профилактики ВГВ необходимо соблюдение правил обработки медицинских инструментов, соблюдение правил работы медицинскими сотрудниками (использование перчаток, масок, защитных очков), санитарно-просвети- тельная работа среди населения (информация о риске полового заражения, риске заражения при внутривенном употреблении наркотиков), обследование беременных на наличие HBsAg.

Для профилактики ВГВ помимо общих для всех гемоконтактных инфекций, используют мероприятия, подробно рассмотренные в разделе 5.6:

•использование презервативов при половых контактах со случайными партнерами;

•избегание пирсинга, татуировок;

•неиспользование внутривенных наркотиков;

•карантинизация донорской крови;

•контроль за медицинским инструментарием

Специфическую профилактику осуществляют с помощью генноинженерных вакцин против ВГВ, содержащих в качестве иммуногена рекомбинантный HBsAg. Вакцины против ВГВ могут применяться в целях экстренной профилактики инфекции среди медицинских работников при случайной травме предметами, загрязнёнными кровью больных или носителей HBsAg. Медицинским работникам после контакта с кровью больного или носителя первую дозу вакцины вводят в первые сутки и не позднее 72 ч после контакта. В целях экстренной профилактики в ряде случаев соче-

457

ной персистенции в организме, что обуславливает высокий уровень хро-

низации.

Резервуар и источники возбудителя: человек с желтушной, без-

желтушной или субклинической формой заболевания.

Механизм передачи возбудителя такие же, как и при гепатите В, однако структура путей, реализующих механизм передачи имеет свои особенности, что связывают с относительно невысокой устойчивостью возбудителя в о внешней среде и большой инфицирующей дозой при заражении. Главный путь распространения возбудителя – парентеральный, реализуемый при внутривенном введении психоактивных веществ. Половой и бытовой пути передачи имеют меньшее значение вследствие низко-

го уровня виремии.

Естественная восприимчивость людей к гепатиту С неодинако-

вая и в большей степени определяется инфицирующей дозой.

Основные эпидемиологические и клинические признаки те

же, что и вирусного гепатита В.

Профилактические мероприятия такие же, как в отношении вирусного гепатита В.

Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная изменчивость генома вируса гепатита С создаёт серьёзные трудности для

создания вакцины.

Неспецифическая профилактика ВГС, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информированности населения о путях передачи возбудителя ВГС и мерах профилактики заражения этим вирусом.

Памятка для пациентов

Вы перенесли острый вирусный гепатит, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не служат показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. С целью предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям

труда.

Режим

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3-6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в облегчённых условиях.

459

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень.

После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 мес запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие ОГВ освобождаются от профилактических прививок на 6 мес. Занятия спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнасти-

ки.

Диета

На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещаются. Питаться в

течение дня необходимо регулярно через каждые 3-4 ч, избегая переедания.

Разрешено

•Молоко и молочные продукты во всех видах.

•Отварное и тушёное мясо — говядина, телятина, куры, индейка, кролик.

•Отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба: треска, окунь, ледяная.

•Овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста.

•Крупяные и мучные изделия.

•Супы овощные, крупяные, молочные.

Ограничено

•Мясные бульоны и супы — нежирные, не чаще 1-2 раз в неделю.

•Сливочное масло (не более 50-70 г/сут, для детей — 30-40 г), сливки, сметана.

•Яйца — не более 2-3 раз в неделю, белковые омлеты.

•Сыр в небольшом количестве, только не острый.

•Сосиски говяжьи, колбаса докторская, диетическая, столовая.

•Икра лососёвых и осетровых, сельдь.

•Помидоры.

Запрещено

•Алкогольные напитки.

•Все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов.

•Свинина, баранина, гуси, утки.

•Острые приправы — хрен, перец, горчица, уксус.

•Кондитерские изделия — торты, пирожные.

•Шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе.

•Томатный сок.

Цит. по Инфекционные болезни: национальное руководство.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

460