Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch
.pdfЕсли у больного туберкулезом имеются следующие признаки, нельзя исключить сопутствующую ВИЧ-инфекцию:
•генерализованное увеличение лимфатических узлов
•грибковая инфекция (болезненные, белые пятна гриба в полости рта)
•хроническая диарея, продолжающаяся более месяца
•опоясывающий лишай
•саркома Капоши: ищите мелкие красные, сосудистые узелки на коже и особенно на небе.
Детский туберкулез
Масштабы детского туберкулеза неизвестны. По оценкам, на него приходится 6% всех случаев заболевания, а большинство случаев происходит в странах с тяжелым бременем туберкулеза. Среди многих проблем, препятствующих оценке бремени туберкулеза среди детей, можно перечислить следующие:
•трудности постановки точного диагноза;
•наличие дополнительного легочного заболевания (при котором необходима консультация у специалиста);
•низкая приоритетность для общественного здравоохранения (детский туберкулез редко бывает положительным по мазку);
•и отсутствие связей между педиатрами частного сектора и национальной программой по туберкулезу.
По данным ВОЗ, дети могут заболевать туберкулезом в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте от 1 до 4 лет. Регистрация случаев детского туберкулеза зависит от интенсивности эпидемии, возрастной структуры населения, имеющихся диагностических методик и масштабов регулярного отслеживания контактов.
Стратегия «Остановить ТБ», в основе которой лежит стратегия ДОТС, разработанная ВОЗ и Международным союзом по борьбе против туберкулеза и Союзом легочных заболеваний, играет решающую роль в уменьшении бремени болезни во всем мире и, таким образом, защите детей от инфекции и болезни. Лечение детей с туберкулезом должно осуществляться в соответствии со стратегий «Остановить ТБ» с учетом особой эпидемиологии и клинической картины туберкулеза у детей.
Основные мероприятия по борьбе с туберкулезом у детей
1.Мобилизация приверженности делу борьбы с туберкулезом у детей на глобальном и национальном уровнях.
2.Содействие созданию стратегических партнерств и успешному взаимодействию в рамках системы здравоохранения, особенно между программами по туберкулезу, охране здоровья матери и ребенка и иммунизации и соответствующими заинтересованными сторонами, с целью установления приоритетов и содействия
441
раннему выявлению и ведению детей с туберкулезом.
3.Отстаивание необходимости проведения дополнительных исследований и разработки новых диагностических средств, лекарственных препаратов и вакцин для детей с туберкулезом.
4.Проведение расследования контактов и предоставление иммунопрофилактики туберкулеза детям в возрасте до 5 лет на основе специальной подготовки и повышения осведомленности работников здравоохранения и местных сообществ в отношении туберкулеза у детей.
5.Содействие включению подходов, ориентированных на семью, в
мероприятия в области туберкулеза и ВИЧ.
Подгруппа по детскому туберкулезу в составе Рабочей группы по расширению ДОТС была создана в 2003 году для содействия научным исследованиям, разработке политики, формулированию и осуществлению руководящих принципов, мобилизации трудовых и финансовых ресурсов, а также сотрудничеству с партнерами, работающими в соответствующих областях (включая здоровье матерей и детей, иммунизацию и ВИЧ), для достижения цели по снижению смертности и заболеваемости детским туберкулезом.
Санитарная профилактика (гигиена среды обитания)
В течение 123 лет, прошедших со времени открытия возбудителя туберкулёза, гигиенистами и фтизиатрами была разработана система са- нитарно-профилактических мероприятий, имеющих непосредственной целью предупреждение заражения людей туберкулёзом. Научной основой санитарной профилактики является эпидемиология туберкулёза, учение о возбудителе этого заболевания, об источниках инфекции и путях распространения туберкулёзной инфекции, учение о противотуберкулёзном иммунитете.
Основным методом, направленным на разрыв механизма передачи возбудителя, является дезинфекция, основными способами обеззараживания при которой являются:
•средства и приемы механической дезинфекции (мытье, влажная уборка, стирка, чистка, вентиляция и др.);
•физические методы (кипячение белья, посуды, игрушек, сжигание мусора), которые обладают также достаточно сильным действием на МБТ;
•химический способ, обеспечивающий уничтожение МБТ дезинфицирующими растворами.
Каждый больной туберкулёзом должен иметь отдельную комнату, ему необходимо иметь отдельную посуду, которая хранится и моется отдельно. Больной туберкулёзом должен соблюдать культуру кашля - закрывать рот при кашле одноразовой салфеткой или тыльной стороной кисти, собирать мокроту в специальный контейнер для сбора мокроты (плева-
442
тельницу).
Посуду больного необходимо тщательно очищать от остатков пищи, а затем обеззараживать путем кипячения в 2% содовом растворе в течение 15 минут с момента закипания, либо погружения в вертикальном положении на 1 час в 0,5% активированный раствор хлорамина.
Постельное и нательное белье больного собирают в специальный мешок и хранят его до обеззараживания и стирки. Обеззараживание белья производят путем замачивания в 2% растворе соды с последующим 15-минутным кипячением, либо путем погружения в 1% активированный раствор хлорамина (при норме расхода 5 л дезраствора на 1 кг сухого белья) на 1-2 часа при температуре не ниже 14ºС.
Носильную одежду больных следует по возможности чаще проветривать на солнце, гладить горячим утюгом.
Подушки, одеяла, матрацы подвергают камерной дезинфекции не реже 4 раз в год, проветривают и просушивают под прямыми солнечными лучами.
Книги, тетради, игрушки и т.п. должны быть в индивидуальном пользовании больного и без предварительной камерной дезинфекции другим людям передаваться не могут.
Уборка помещений больного производится ежедневно влажным способом горячим 2% мыльно-содовым раствором при открытых окнах или форточках в зависимости от сезона. При этом следует пользоваться отдельными предметами уборки.
С целью предупреждения передачи инфекции необходимо проводить борьбу с мухами. С этой целью необходимо соблюдать санитарно-ги- гиенический режим, ликвидировать субстраты, пригодные для размножения мух, уничтожать личинок и куколок в местах их выплода и защищать жилые помещения при помощи металлических сеток (размер ячеек не более 1,5 мм) или марлей.
Специфическая профилактика
Бацилла Кальметта—Герена или БЦЖ (Bacillus Calmette—Guérin, BCG) — вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной палочки (лат. Mycobacterium bovis BCG), которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде.
Контролируемые исследования, проведенные в ряде западных стран, показали, что БЦЖ может в 80% случаев предотвратить развитие туберкулеза в течение 15 лет.
В повышении невосприимчивости организма к туберкулезу боль¬шую роль играет плановая специфическая иммунизация населения живой вакциной БЦЖ и БЦЖ-М, которой подлежат неинфицированные микобактериями дети и взрослые. Новорожденные получают вакцину БЦЖ-М
443
однократно на 3-7-й день после рождения. Вакцину вводят внутрикожно на наружную поверхность верхней трети плеча левой руки по 0,025 мг живой сухой вакцины. Однако на территориях с заболеваемостью туберкулезом превышающей показатель 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больного туберкулезом новорожденных вакцинируют вакциной БЦЖ.
Ревакцинации БЦЖ вакциной в дозе 0,05 мг внутрикожным методом подлежат неинфицированные туберку¬лезом туберкулинотрицательные дети и подростки в возрасте 7 лет (в 1-м классе школы) и 14 лет.
Туберкулинодиагностика, применяется для отбора контингентов подлежащих ревакцинации, а также первичной вакцинации, проводимой в возрасте старше 2 месяцев. Используют внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2ТЕ) очищенного туберкулина. Реакция считается отрицательной (нет папулы, гиперемии, только уколочная реакция 0-1 мм), сомнительной (папула 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата) или положительной (папула более или равна 5 мм или везикула, лимфангоит или некроз независимо от размера инфильтрата). Вакцину БЦЖ вводят только детям с отрицательной р. Манту. В настоящее время разработаны стандарты химиотерапии больных туберкулёзом. Их своевременное выявление и эффективная химиотерапия — основные методы уменьшения резервуара туберкулёзной инфекции.
гиперемия не учитывается).
Многолетние наблюдения за вакцинированными и ревакцинированными, показали, что БЦЖ снижает заболеваемость, смертность, первичное инфицирование, а также предупреждает развитие тяжелых форм туберкулёза (менингит, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония).
ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезом и другими болезнями легких рекомендуют в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом обязательно делать прививки БЦЖ всем детям в возрасте до 1 года.
Длительность эффекта БЦЖ составляет примерно 15 лет, по крайней мере в хорошо питающейся популяции. Она обеспечивает защиту от туберкулеза в детстве, но постепенно теряет свою силу, поэтому необходимо проводить ревакцинацию (повторную прививку).
Превентивное лечение (химиопрофилактика)
Под химиопрофилактикой туберкулеза понимают введение туберкулостатических препаратов здоровым людям с целью предупреждения заражения или развития у них заболевания туберкулезом. При этом химиопрофилактика не только не нарушает естественный и сформированный иммунитет к туберкулёзной инфекции, но и стимулирует последний, уменьшая возможность развития эндогенной реактивации туберкулёза.
Химиопрофилактика как эффективный метод специфической профилактики туберкулеза применяется в нашей стране с 1962 г. в группах
444
повышенного риска заболевания туберкулезом.
Профилактическое лечение должно применяться только по определенным, четко обозначенным показаниям и у ограниченного контингента лиц. Его значение заключается в том, чтобы предупредить заболевание туберкулезом у тех групп населения, которые подвергаются наибольшему риску заболеть. Согласно данным ВОЗ, плацебо-контролируемые рандомизированные клинические исследования продемонстрировали, что 6-12 месячный профилактический курс изониазида сокращает риск развития активного туберкулёза у инфицированных лиц до 80%.
Химиопрофилактике ( превентивному лечению) подлежат:
1.Взрослые лица, состоящие в бытовом, производственном и профессиональном контакте с источником инфекции, а также дети и подростки из семейных, родственных и квартирных очагов активного туберкулёза, из контактов с сотрудниками детских и подростковых учреждений, больных активным туберкулёзом, из неблагополучных по туберкулёзу животноводческих хозяйств.
2.Дети и подростки, у которых при постановке ежегодной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выявляется первичное инфицирование («вираж» туберкулиновой пробы), гиперергическая реакция на туберкулин и резкое увеличение размеров пробы (размер папулы вырос на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой).
3.Больные силикозом и другими производственными заболеваниями легких.
4.Лица, относящиеся к группам повышенного риска по заболеванию туберкулезом (проходящие курс иммунодепрессивной терапии, страдающие ретикулоэндотелиозами), а также лица после гастрэктомии и др.
Уроки для профилактики
Многие из факторов, упомянутых выше, можно устранить, приняв лишь меры экономического характера или предприняв правительственные действия по улучшению качества жизни населения. В развитых странах эти меры, видимо, сыграли наиважнейшую роль в долговременном снижении заболеваемости туберкулезом. Врачебное сообщество, вероятно, не может что-либо сделать в этом плане. Однако в последние годы широкомасштабное эффективное лечение ускорило это снижение за счет уменьшения числа бактериовыделителей среди населения. Задача первостепенной важности состоит в раннем выявлении и лечении больных туберкулезом, распространителей заболевания.
Сокращение потребления табака будет способствовать предотвращению туберкулеза, рака легких (и других видов рака), ишемической
болезни сердца, хронического бронхита и т.д. Для врача очень важно не курить самому и никогда в присутствии больных.
Снижение национального потребления никотина и алкоголя
445
также помогает снизить заболеваемость туберкулезом, поэтому врачам следует активно поддерживать общенациональные антитабачные и антиалкогольные программы, которые послужат профилактике других серьезных заболеваний, помимо туберкулеза.
Контрольные вопросы
1.Что такое туберкулез?
2.Назовите возбудителя туберкулеза
3.Какие факторы сопутствуют заболеванию туберкулезом?
4.Каковы факторы, снижающие сопротивляемость организма туберкулезной инфекции?
5.Из каких компонентов состоит профилактика туберкулёза?
6.Какие клинические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных?
5.8 Профилактика кори
Корь — острая антропонозная вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, этапным высыпанием пятнисто-папулезной сыпи, энантемой, катаральными явлениями со стороны конъюнктивы, носоглотки и верхних дыхательных путей.
Заболевание нередко осложняется поражением бронхолегочной системы, могут возникать коревые энцефалиты и менингоэнцефалиты с тяжелыми последствиями. При внутриутробном инфицировании возможно формирование медленной инфекции с прогредиентным течением по типу
подострого склерозирующего панэнцефалита.
Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства Paramyxoviridae рода Morbilivirus. Вирус малоустойчив во внешней среде: быстро инактивируется под влиянием солнечного света, ультрафиолетовых лучей. При комнатной температуре сохраняет активность около 1-2 сут, при низкой температуре – в течение нескольких недель. В высушенном состоянии при температуре -20°С вирус не теряет активности в течение года. При температуре 37°С инактивация половины популяции вируса наступает через 2 ч, при 56°С вирус гибнет в течение 30 мин, при 60°С -
мгновенно.
Резервуар и источники возбудителя: больной человек, выделяющий вирус с последних 1-2 сут инкубационного периода, в течение всего продромального периода (за 3-4 дня до появления сыпи) и в первые 4 дня высыпания. При осложнениях, иногда сопровождающих болезнь, возмож-
но удлинение заразного периода до 10 суток с момента появления сыпи.
Механизм передачи возбудителя аспирационный; путь передачи - воздушно-капельный. В составе носоглоточной слизи вирус выделяется из организма при кашле, чихании, разговоре и даже дыхании. С потоком
446
воздуха может разноситься на значительные расстояния.
Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Вирус размножается в эпителии респираторного тракта, а также в других эпителиальных клетках. В отдельных случаях вирус может заноситься в головной мозг, обусловливая развитие специфического коревого энцефалита. При заболевании беременной корью возможна
реализация вертикальной передачи инфекции.
Естественная восприимчивость людей чрезвычайно высокая: обычно заболевают все не иммунные лица, общавшиеся с больным; материнский иммунитет защищает до 6 мес. Дети первого года жизни обычно защищены материнскими антителами, при условии, если мать ранее переболела корью или была вакцинирована против нее. Постинфекционный иммунитет, как правило, пожизненный, хотя известны случаи повторных
заболеваний.
Основные эпидемиологические и клинические признаки. Развитие эпидемического процесса при кори определяют следующие основные факторы:
•абсолютная восприимчивость людей;
•пожизненная невосприимчивость у переболевших корью;
•аспирационный легкореализуемый механизм передачи вируса;
•слабая устойчивость вируса во внешней среде;
•антигенная стабильность вируса;
•интенсивность и характер общения людей.
Начальный (продромальный) период при кори характеризуется повышением температуры тела до 38-39°С, общим недомоганием, насморком, кашлем, гиперемией конъюнктив, пурпурной энантемой в виде мелких красных пятен на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба, а также мелкими белесоватыми пятнышками с узкой красноватой каемкой на слизистой оболочке щек (пятна Вельского - Филатова - Коплика). На 3-4-й день появляется коревая медно-красная макулезная сыпь, характеризующаяся этапностью высыпания: вначале на лице и шее, на туловище, руках и бедрах и наконец - на нижних конечностях, после чего сыпь бледнеет и исчезает в той же последовательности.
Распространение кори носит повсеместный характер. Имевшая ранее место поголовная заболеваемость в последние годы во многих странах резко снижена за счет массовой специфической иммунизации.
С 2002 года Европейским региональным бюро ВОЗ разработана и реализуется «Стратегическая программа элиминации кори и краснухи и профилактики врожденной краснушной инфекции в европейской регионе ВОЗ в 2010 г.».
На 60-ой сессии ЕРБ ВОЗ (сентябрь 2010 г., г. Москва) было отмечено, что не смотря на прекращение циркуляции возбудителей кори и краснухи во многих странах, региональные цели элиминации этих инфекций к 2010 г. не достигнуты, о чем свидетельствуют факты эпидемиологического
447
неблагополучия по кори в ряде европейских стран.
Срок элиминации кори в европейском регионе перенесен с 2010 на 2015 г.
Программа ликвидации кори на территории Российской Федерации была утверждена в 2002 г. она осуществлялась в три этапа. Первые два этапа (2002-2004гг. и 2005-2007гг.) предусматривали создание условий для предупреждения возникновения случаев кори на всех территориях страны и в основном были выполнены.
Целью третьего этапа Программы (2008-2010гг.) было подтверждение статуса территории, свободной от местных случаев заболевания корью.
Однако, со второй половины 2007г. на фоне значительного снижения заболеваемости корью произошло изменение спектра циркулирующих генотипов вируса, которые ранее в России не циркулировали, что привело к возникновению крупных вспышек кори.
Исходя из стратегии ликвидации кори, основное внимание должно быть направлено на достижение стабильно высокого (не менее 95%) уровня охвата прививками декретированных контингентов и проведение эффективного надзора, предусматривающего полное выявление клинических случаев кори среди людей с экзантемными заболеваниями с обязательным лабораторным подтверждением диагноза.
Вакцинопрофилактика и эффективный эпидемиологический надзор существенно повлияли на уровень заболеваемости кори. Был достигнут показатель заболеваемости менее 1 случая на миллион населения, что соответствовало критерию элиминации кори, определенному ВОЗ и это дало основание приступить в 2010 году к процедуре сертификации в Рос-
сии, подтверждающей элиминацию кори.
Профилактические мероприятия.
Наиболее эффективна массовая плановая специфическая иммунопрофилактика живой коревой вакциной не болевших корью детей в возрасте до 12 мес и их ревакцинация в 6 лет.
Вслучае выявления больного корью информация о заболевшем направляется в территориальный центр Роспотребнадзора в виде Экстренного извещения не позже чем через 12 ч после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение.
Вочаге кори устанавливают медицинское наблюдение за не болевшими корью детьми. По эпидемическим показаниям проводят экстренную профилактику кори. Она проводится в эпидемических очагах контактным детям и взрослым (без ограничения возраста), не болевшим и не имеющим прививок против кори или имеющим одну прививку.
Иммунитет после перенесенной естественной коревой инфекции
стойкий. Повторные заболевания корью встречаются крайне редко.
Вакцинация против кори
448
Вакцинацию против кори проводят не болевшим корью детям в возрасте 12-15 месяцев. Вторая прививка вводится в возрасте 6 лет (перед школой). Использование второй дозы вакцины позволяет защитить детей, которые не были вакцинированы, а также тех, кто не выработал иммунитет после первой дозы вакцины. В рамках Национального календаря профилактических прививок вакцина против кори вводится одновременно с вакцинами против паротита, краснухи и гепатита В. Согласно Национальному календарю профилактических прививок иммунизацию против кори также проводят в возрасте 15-17 лет включительно и взрослым, не привитым ранее, не имеющим сведений о прививках против кори и не болевшим корью двукратно с интервалом не менее 3-х мес. Людей, имеющих одну
прививку против кори, прививают однократно.
Экстренная профилактика
В первые 3 дня от момента контакта с больным, необходимо введение вакцины не болевшим корью и не привитым детям старше 12 месяцев, подросткам и взрослым. При наличии противопоказаний к введению вакцины в качестве экстренной профилактики используют противокоревой иммуноглобулин или нормальный иммуноглобулин человека до 4-го дня от момента контакта.
Контрольные вопросы:
1.Каковы особенности коревой инфекции?
2.Какие методы профилактики кори Вы знаете?
5.9.Профилактика краснухи
Краснуха — антропонозная острая вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя. С клинической точки зрения характеризуется мелкой пятнисто-папулезной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, умеренной интоксикацией и поражением плода у беременных.
Различают постнатальную (приобретенную) и антенатальную
(врожденную) краснуху.
Постнатальная (приобретенная) краснуха — источником инфекции является больной с манифестной или бессимптомной формой течения инфекционного процесса. Заболевание обычно протекает гладко, но иногда может осложняться энцефалитом или менингоэнцефалитом и
очень редко тромбоцитопенией.
Антенатальная (врожденная) краснуха проявляется пороками развития сердца (дефекты предсердной или желудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, незаращение боталлова протока), глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома, хориоретинит), центральной нервной системы (менингоэнцефалит, микроцефалия, задержка умственного развития)
449
и глухотой. Возможны также отставание в росте, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, желтуха, поражение трубчатых костей и др. Течение болезни длительное, с персистированием вируса от нескольких месяцев до 1,5 лет и больше. Врожденная краснуха у плода может развиться и после бессимптомной краснухи у беременной.
Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства Togaviridae рода Rubivirus. Проявляет тератогенную активность. Малоустойчив к действию физических и химических факторов: при температуре 37°С 90% вирусов инактивируется за 4 мин, при 100°С - за 2 мин; вирус быстро разрушается под действием органических растворителей, хлорактивных со-
единений, формалина, УФ-лучей.
Резервуар и источники возбудителя: человек с клинически выраженной или бессимптомно протекающей инфекцией. Больной выделяет вирус во внешнюю среду за 1 нед до появления сыпи и в течение 5-7 дней после появления высыпаний. Большое эпидемиологическое значение имеют дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться до 1,5 года и более, а также больные скрытой формой инфекции, которых среди взрослых в 6 раз больше, чем больных типичной манифест-
ной формой.
Механизм передачи возбудителя аспирационный; путь передачи - воздушно-капельный. Вирус выделяется из организма больного с секретом слизистой оболочки верхних дыхательных путей (наиболее интенсивно за сутки до появления клинических симптомов заболевания). Для реализации механизма передачи необходимо более тесное общение с больным, чем при кори или ветряной оспе. Самостоятельное значение имеет вертикальный механизм передачи возбудителя плоду от матери, за-
болевшей в первые 4 мес беременности.
Естественная восприимчивость людей высокая.
Основные эпидемиологические и клинические признаки. ВОЗ относит краснуху к инфекциям, ликвидация которых возможна в ближайшем будущем. С учетом значения для здравоохранения синдрома врожденной краснухи, 48-я сессия Регионального комитета ВОЗ для Европы (1998) включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определять цели программы «Здоровье для всех в ХХI веке». К 2010 г частота синдрома врожденной краснухи должна быть снижена до уровня менее 0,01 на 1000 новорожденных.
В довакцинальный период краснуху с высокой заболеваемостью регистрировали повсеместно. По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходилось на страны СНГ, причем 57% из них на Российскую Федерацию. В большинстве стран мира к 6-10 годам жизни более половины детей имеют противокраснушные антитела в крови, а к 20 годам - 80-95%. В последние годы отмечается сдвиг заболеваемости на женщин детородного возраста. Характерны выраженные периодические подъемы заболеваемости с интервалом в 3 - 4 года, особенно
450