Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» и ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика»

Ниже мы приводим ряд выдержек из ОСТ 42-511-99 ГОСТ Р 523792005, касающихся определения основных понятий:

1.«Надлежащая клиническая практика … представляет собой международный этический и научный стандарт планирования и проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, а также документального оформления и представления результатов таких исследований.

2.Соблюдение указанного стандарта служит для общества гарантией того, что права, безопасность и благополучие субъектов исследования защищены, согласуются с принципами, заложенными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), и что данные клинического исследования достоверны».

3.«Исследователь - …физическое лицо, несущее ответственность за проведение клинического исследования в исследовательском центре. В случае проведения исследования в исследовательском центре группой лиц исследователем (главным исследователем) является руководитель группы».

4.«Исследуемый продукт -… лекарственная форма активного вещества или плацебо, изучаемая или используемая для контроля в клиническом исследовании, в том числе зарегистрированный лекарственный продукт в случае, если способ его применения отличается от утвержденного, а также при его использовании по новому показанию или для получения дополнительной информации по утвержденному показанию.

5.Клиническое испытание/исследование - любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью

оценить их безопасность и/или эффективность».

Заметим, что без проведения клинического исследования невозможно оценить эффективность или неэффективность того или иного воздействия на организм человека с точки зрения профилактики или лечения заболевания.

6.«Информированное согласие испытуемого - добровольное, письменное согласие испытуемого на участие в клиническом исследовании после ознакомления со всеми особенностями данного исследования в объёме, предусмотренном законодательством». Получение информированного согласия необходимо для того,

151

чтобы обеспечить этическую сторону клинических исследований» (см также §§ 1.2, 2.10).

7.«Протокол - документ, который описывает задачи, методологию, процедуры, статистические аспекты и организацию клинического исследования». По сути, дизайн любого исследования начинается с подготовки его протокола.

8.«Исследовательский центр - место проведения клинического исследования».

9.«Комитет по этике рассматривает вопрос о проведении клинического испытания в установленные сроки и даёт письменное заключение, указывая название исследования, рассмотренные документы и дату одного из следующих возможных решений: 1) одобрения на проведение исследования; 2) требования о внесении изменений в предоставленную документацию для получения одобрения на проведение исследования; 3) отказа в одобрении на проведение исследования; 4) отмены и (или) приостановления выданного ранее одобрения на проведение исследования». Комитет по этике отвечает за этическую сторону организации клинического исследования».

10.«Мониторинг проводится с целью обеспечения прав, безопасности и охраны здоровья испытуемых; подтверждения точности и полноты, полученных в ходе исследования данных; подтверждения соответствия проводимого клинического исследования настоящим правилам, действующим нормативным требованиям и утвержденному протоколу исследования»,

11.«Физическое лицо, осуществляющее мониторинг (далее - монитор), имеет соответствующую подготовку, а также обладает научными и (или) медицинскими знаниями, необходимыми для надлежащего выполнения своих функций. Необходимо документальное подтверждение квалификации монитора».

Уровни доказательств в медицине

Следует заметить, что если эффективность профилактики или лечения была изучена в рандомизированном клиническом исследовании, это еще не означает, что она окончательно установлена. Результаты исследования зависят от его плана, выбранной цели, критериев отбора больных, методов диагностики, оценки эффективности, длительности, числа пациентов, схемы профилактики или лечения и т. д. Неадекватное планирование клинического исследования может сделать бессмысленными полученные данные. Но и результаты хорошо спланированного исследования могут оказаться неинформативными, если авторам не удается продемонстрировать наличие статистически значимого эффекта. Как правило, это связано с небольшим по объему исследованием, не имеющим мощной статистической базы, необходимой для получения достоверных результатов.

152

Поэтому выделяют следующие уровни доказательств в медицине (по мере убывания):

•систематический (систематизированный) анализ (мета-анализ) представляет собой обзор литературы по проблеме, подготовленный специальным образом с учетом методов математической статистики. Наиболее известным Интернет-ресурсом, на котором представлены систематические обзоры, является Кохрановское сотрудничество (http://www.cochrane.org). На русском языке информация, прежде всего, представлена на сайте специалистов общества по доказательной медицине (http:// www.osdm.org) и российского общества клинических исследователей (http://www.clinvest.su).

•мегаисследования, которые включают в себя не менее 10.000 случаев наблюдения. Такие исследования проводятся в нескольких клинических центрах, как правило, расположенных в разных городах (лучше – странах). Поэтому в качестве синонима в литературе иногда используется термин многоцентровые исследования,

•рандомизированное исследование – исследование в котором лица, получавшие то или иное воздействие (опытная группа) и не получавшие воздействие (контрольная группа) определены случайным образом. Исследование называется слепым, если пациент не знает, какое воздействие он получает, например, принимает ли он препарат или плацебо (пустышку). Исследование называется двойным слепым, если исследователь не знает, какой препарат он дает пациенту.

•контролируемое исследование – предполагает наличие контрольной и опытной групп,

•неконтролируемое исследование – предполагает отсутствие контрольной группы,

•экспертное мнение.

Иногда в литературе уровни доказательств называют в виде классов, обозначаемых либо латинскими буквами, либо римскими цифрами:

•класс I (A) - мегаисследования, а также результаты систематического анализа нескольких рандомизированных контролируемых исследований,

•класс II (B) - небольшие рандомизированные и контролируемые исследования,

•класс III (C) - нерандомизированные клинические исследования,

•класс IV (D) - выработка группой экспертов консенсуса по проблеме.

Чтобы свести к минимуму возможные искажения при проведении клинических исследований и интерпретации их результатов предложено использовать систематизированные обзоры, которые количественно обоб-

153

щают имеющуюся научную информацию.

Систематизированные обзоры (systematic review) представляют собой серьезные научные исследования, материалом для которых служат результаты клинических исследований с целью изучения метода лечения. Систематизированный обзор всегда содержит раздел «материалы и методы». На основании него проводится мета-анализ (meta-analysis)

– обобщение и статистический анализ результатов отдельных исследований.

Фремингемское исследование

Фремингемское исследование (http://www. Уильям Кэннел framinghamheartstudy.org) представляло собой круп- (William Kannel), 1923-

ное эпидемиологическое изыскание, начавшееся 2011. Пионер в области кардиваскулярной эпиде-

в США в 1948 г.. Хотя дизайн данного исследования миологии, один из авто- был разработан до появления термина «доказатель- ров дизайна Фремингем-

ная медицина», он отвечает всем требованиям до- ского исследования. казательности. Изначально была изучена когорта из 5209 человек, которая наблюдалась в течение 30 лет. В 1971 г. были вклю-

чены еще 5124 человека (дети первого поколения). Целью исследования явилось изучение связи факторов риска (повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Входе исследования были установлены следующие основные факты:

•возникновение ишемической болезни сердца связано с высоким артериальным давлением, высоким уровнем холестерина в крови, курением, ожирением, диабетом, отсутствием физической нагрузки,

•употребление 10 г/сут. поваренной соли является фактором риска развития артериальной гипертензии (после эта норма была пересмотрена на 5-6 г/сут.),

•каждые 5 кг лишнего веса увеличивают на 10 мм систолическое артериальное давление и на 5 мм - диастолическое давление,

•абдоминальное ожирение приводит к увеличению частоты сердечных сокращений.

Чувствительность и специфичность теста

Для интерпретации результатов клинических исследований, необходимо знать чувствительность и специфичность использованных методик. Это связано с тем, что практически для всех заболеваний существует «золотой стандарт» диагностики, т.е. метод, который при правильном использовании дает безошибочный результат. Однако на практике «золотой стандарт» либо дорог в применении, либо требует большого количества

154

времени на проведение, либо процедура диагностики не является индефирентной для организма пациента (инвазивное вмешательство, лучевая диагностика и т.д.). Поэтому часто используют другие, менее затратные методики. При этом результаты диагностики могут отличаться от «золотого стандарта» (табл. 2.18). Используемый метод характеризуется чувствительностью и специфичностью.

Под чувствительностью метода понимают вероятность поставить диагноз заболевания пациенту, у которого оно есть согласно «золотому стандарту». Иными словами чувствительность метода можно рассчитать по формуле:

Под специфичностью метода понимают вероятность определить отсутствие заболевания у пациента, у которого оно не обнаружено согласно «золотому стандарту»:

Специфичность =

D

D+B

Как правило, методики, используемые в популяционных исследованиях или для целей скрининга, обладают высокой чувствительностью и небольшой специфичностью. Это приводит к большому числу ложно положительных результатов, т.е у части здоровых лиц выявляется заболевание. Поэтому диагноз заболевания обычно не может быть поставлен на основании одного метода исследования, а требуется проведение последовательных диагностических процедур.

Таблица 2.18. Расчет специфичности и чувствительности диагностического метода

155

Воспроизводимость теста

Бывает так, что результаты диагностики заболевания зависят от того, кто интерпретировал результаты исследования. Особенно часто подобная ситуация возникает при использовании визуальных методов исследования. В ряде случаев результаты исследования зависят от использованного диагностического оборудования, хотя принцип диагностики был одним и тем же.

Под вопроизводимостью понимают вероятность того, что будут получены одинаковые результаты при повторных измерениях устойчивых показателей разными исследователями на разных приборах одного и того же класса.

К сожалению, обычно воспроизводимость диагностических процедур низкая. Поэтому при поступлении пациента в стационар повторяют проведение многих исследований, ранее выполненных в поликлинике. Из-за большой роли человеческого фактора в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, как правило, решение о важных для пациента вмешательствах (например, о проведении операции) делается на основании заключения консилиума, а не одного врача.

Низкая воспроизводимость диагностических тестов, используемых в медицине, часто ставит под сомнение возможность переноса результатов многоцентровых клинических исследований в повседневную практику работы врача.

Эффективность профилактических вмешательств с точки зрения доказательной медицины

Согласно международным рекомендациям, выделяют несколько классов эффективности профилактических вмешательств на основании данных литературы:

•А – строго рекомендуется - подтверждено систематическим обзором или несколькими рандомизированными многоцентровыми исследованиями

•В – рекомендуется – имеется хотя бы одно рандомизированное доказательство эффективности

•С – нет рекомендаций – имеются противоречивые сведения

•D – не рекомендуется без наличия соответствующих показаний – имеется хотя бы одно доказательство неэффективности

•I – не рекомендуется – имеются независимые доказательства неэффективности

Ксожалению, существует ограниченное число популяционных первичных профилактических вмешательств, отнесенных к классу А (табл. 2.19). Многие из приводимых в книге программ профилактики относятся

кклассу В, а некоторые – и к классу С. Часть рекомендаций не может быть реализована на популяционном уровне.

156

Таблица 2.19. Перечень мероприятий, эффективных для первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (составлена в соавторстве с Власовым В.В.)

157

Контрольные вопросы

1.Дайте определение понятию «доказательная медицина».

2.Какие основные принципы доказательной медицины Вы знаете?

3.Какие нормативные документы регламентируют проведение клинических исследований в России?

4.То такое «чувствительность» и «специфичность» теста?

5.Дайте определение понятию «воспроизводимость» теста.

6.Какие уровни доказательств в медицине Вы знаете?

7.Расскажите о Фремингемском исследовании.

8.Какие эффективные популяционные профилактические программы Вы

знаете?

158

2.12. Оценка качества профилактических программ (Гуревич К.Г., Окунькова Е.В.)

Любая, даже самая проработанная профилактическая программа, постоянно или периодически должна подвергаться контролю (аудиту) на предмет эффективности реализации. Данный контроль может быть:

1.Внутренним, т.е. использовать информацию, получаемую на основании самой программы. Здесь может учитываться количество разработанных и проведенных мероприятий санитарно-просве- тительского характера, число лиц, участвовавших в них и т.д.

2.Внешним, т.е. использовать информацию о состоянии здоровья и распространенности факторов риска среди целевой аудитории.

Например, можно учитывать число курильщиков, лиц с избыточной массой тела и т.д.

По времени проведения аудит качества реализации профилактических программ можно разделить на (рис. 2.14):

•краткосрочный - проводимый в течение месяцев с момента начала реализации программы,

•долгосрочный – проводимый в течение нескольких лет с момента начала реализации программы.

Ряд авторов выделяют среднесрочную оценку эффективности профилактических программ, которая занимает промежуточное положение между краткосрочным и долгосрочным аудитом.

Отметим, что для эффективного проведения аудита качества профилактического вмешательства обязательна оценка исходной ситуации. Примеры критериев краткосрочной и долгосрочной эффективности профилактических программ представлены в таблице 2.20.

годы

Рисунок 2.14. Оценка эффективности реализации профилактических программ

159

Таблица 2.20. Примеры критериев краткосрочной и долгосрочной эффективности профилактических программ

160