Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

ния развития различных заболеваний, как психических, так и соматических и включает в себя мероприятия по созданию личностных условий индивидуального развития, компенсации к требованиям жизненной среды, обеспечивает психологическую адаптацию личности в обществе, для чего развивает личностные качества, которые необходимы для установления гармоничных социальных связей, способствует самореализации человека, повышения его качества жизни. Таким образом, психология здоровья включает в себя не только предупреждение психической и соматической патологии и девиаций поведения, но и общее совершенствование человека.

Многие теоретические аспекты психологии здоровья основываются на философско-психологических концепциях существования человека.

Так, Альбер Камю – один из создателей экзистенциальной философии предполагал, что жизнь человека абсурдна и непознаваема. И потому удел человека – смириться и жить как мифический герой Сизиф: безропотно катить свой камень и быть счастливым (А.Камю,1942). Основатель гуманистической психологии Абрахам Маслоу утверждал, что наивысшая потребность человека – это потребность в самореализации. Он отмечал, что многие люди страдают «комплексом Йоны» - страхом собственной значимости и величия, они боятся полнокровной жизни, ставят мелкие цели. Если же намеренно стать менее значимой личностью, чем позволяют способности, то человек становится несчастным, что приводит к алкоголизму, наркоманиям, другим социальным заболеваниям и к девиантному поведению (А.Маслоу, 1954). Основатель трансакционного анализа Эрик Берн, подчеркивал, что одна из главных проблем человека – структурирование времени. Неумение структурировать время (деятельность, контакты) приводит к безрадостности, скуке, что в свою очередь способствует развитию зависимостей (Э.Берн,1964). Важное место в теории психологии здоровья принадлежит идеям Виктора Франкла, который ввел понятие «экзистенциальная пустота» - подразумевая утрату смысла жизни. Наличие такой пустоты предполагает развитие зависимостей от алкоголя, наркотиков, «ноогенных» неврозов, девиаций поведения. Автор разработал систему «логотерапии» - постижения смысла жизни через творчество, переживание духовных ценностей, ценностей отношения к ситуации (В.Франкл, 1959).

Вначале, при определении психологии здоровья, преобладали преимущественно медикоцентристские взгляды. Так, психология здоровья определялась как совокупность взглядов по психологии, которые могут найти применение для понимания здоровья и болезни (Н.В.Ходырева, 1991).

Современный подход рассматривает в качестве главной цели психологии здоровья - всестороннее совершенствование человека. Попутной задачей психологии здоровья является сохранение, укрепление и целостное развитие соматической, психической и духовной составляющей здоровья. Характеризуя именно психологические аспекты психологии здоровья можно, прежде всего, выделить такие направления исследований, как изучение роли психологических факторов в сохранении, укреплении и развитии здоровья; разработка методов психологического воздействия в укреплении и развитии здоровой личности.

Теоретическим обоснованием психологии здоровья является понимание психического здоровья не как отсутствие дезадаптации, а как способность к постоянному развитию и обогащению личности. Новые кон-

141

цепции психического здоровья предусматривают тенденции к развитию, росту, самореализации, сознательную способность руководить свои действиями и поступками, быть ответственным перед собой и окружающими, иметь развитую систему ценностей, уметь адекватно воспринимать самого себя и окружающих.

Контрольные вопросы:

1.Дайте понятия «здоровье» и «психологическое здоровье»

2.Объясните низкую эффективность негативной профилактики у несовершеннолетних.

3.Что входит в понятие «психологические факторы риска»?

4.Какие концепции «психологии здоровья» вам известны?

5.Формирования каких защитных факторов можно ожидать:

-в начальной школе

-в средней школе?

2.10.Этические аспекты построения профилактических программ (Тищенко П.Д., Юдин Б.Г.)

При реализации профилактических программ следует учитывать индивидуальные особенности представителей целевой аудитории. Индивидуум, как правило, имеет право не принять то или иное профилактическое воздействие в силу личных убеждений, религиозных мировоззрений

ит.д. Учет индивидуальных особенностей пациента предполагает соблюдение этических норм врачом.

Ранее для описания моральных аспектов взаимоотношений между врачом и пациентом было принято пользоваться термином «деонтология», в настоящее время чаще применяется термин «биоэтика», который, впрочем, имеет более широкий смысл, включая моральные аспекты применения новых биомедицинских технологий и т.п. Дело в том, что в деонтологии было принято воспринимать пациента (в полном соответствии с латинским значением этого понятия) как пассивного участника лечебно-профилакти- ческого процесса. В биоэтике же, напротив, акцентируется равноправное взаимодействие между врачом и пациентом, то обстоятельство, что именно пациенту принадлежит – после получения от врача всей необходимой для этого информации – решающий голос в выборе тех или иных методов

исредств лечения.

Биоэтика изучает моральные стороны того, что делает человек в сферах медицины и биологии.

Термин «биоэтика» был предложен в 1970 г. американским онкологом Ван Ренсселером Поттером, который с его помощью хотел подчеркнуть чрезвычайную актуальность объединения усилий представителей гуманитарных наук и естествоиспытателей (прежде всего биологов и меди-

142

ков) с тем, чтобы обеспечить интеграцию биологии, экологии и медицины

счеловеческими ценностями. По Поттеру, биоэтика как «наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента — биологическое знание и общечеловеческие ценности». Первоначально биоэтика развивалась главным образом в США. В 1980-х гг. она получила признание и начала активно разрабатываться в Западной Европе и Австралии, а

с1990-х гг. — в странах Восточной Европы, включая Россию, в Латинской Америке, Азии, а затем и в Африке.

Сфера интересов биоэтики — это поиски ответов на сложнейшие моральные проблемы, которые лавинообразно порождает прогресс биомедицинской науки и практики. Допустимы ли попытки создания генетическими методами новой «породы» людей, которые в отличие от «природных» людей будут меньше подвержены действию факторов риска? Имеет ли смысл проводить генетическую диагностику такого заболевания, которое разовьется у индивида через несколько десятилетий и для которого нет сколько-нибудь эффективных методов лечения? Нужно ли разрешение родителей на проведение вакцинации ребенка в условиях угрозы распространения эпидемии? Подобные вопросы встают перед человечеством практически ежедневно. Призвание биоэтики — это выявление таких проблем, стимулирование их широкого общественного обсуждения и поиски морально обоснованных решений.

Биоэтика не отменяет ни клятву Гиппократа, ни традиционные ценности милосердия, благотворительности и ненанесения вреда пациенту. Вместе с тем по сравнению с традиционной медицинской этикой она уделяет значительно больше внимания такой моральной ценности, как человеческое достоинство пацента. Одно из центральных мест в ней занимает идея автономии человека, его неотчуждаемого права самостоятельно принимать наиболее важные решения, касающиеся его собственной жизни, как в нормальных условиях, так и в ситуации заболевания.

Отметим еще одну важную особенность биоэтики. Мы живем в плюралистическом обществе. История показывает, насколько опасно пытаться навязать обществу одну-единственную, общеобязательную систему идеологических, национальных, религиозных или иных ценностей. Все мы можем различаться по своим ценностным предпочтениям, но в тоже время все мы являемся гражданами одного общества, представители одного человеческого рода. Опасно стремиться превратить всех в коммунистов, православных, католиков или мусульман. Поэтому необходимо формировать социальные навыки совместной жизни, признавая и уважая расовые,

культурные, религиозные и иные особенности других.

Модели взаимоотношения медицинских работников и пациентов. Современная медицинская практика представляет собой сложно дифференцированную систему, в рамках которой медики и пациенты могут участвовать в различных формах социального взаимодействия. Каждая

143

из этих форм отражает как сложившиеся в данном обществе традиции медицинской практики, так и ее особенности применительно к той или иной конкретной ситуации.

Для описания различных вариантов взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели:

•инженерную,

•пасторскую (патерналистскую),

•коллегиальную,

•контрактную (договорную).

Эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной — контрактной.

1.Инженерная модель. В рамках инженерной модели врач относится к пациенту как к безличностному механизму. Задача врача видится в том, чтобы «подремонтировать» сломавшийся механизм или, в случае профилактики, предотвратить его «поломку», обусловленную действием внешних или внутренних факторов. Профилактика заключается в том, что врач с помощью определенных физических или биохимических воздействий стремится обеспечить бесперебойное функционирование механизма.

Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как сфере приложения объективного, ценностно нейтрального научного знания, которое, как и наука, должно находиться «по ту сторону добра и зла».

Благо пациента — это сохраненное здоровье, которое описывается через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, значений газообмена, данных рентгенографии и т. д. и т. п.

Впринципе критика инженерной модели обоснована в той степени, в которой речь идет о моральной установке сознания врача. Современный моральный стандарт медицинской деятельности со всей решительностью предписывает не допускать деперсонализации отношения к пациенту.

2.Пасторская (патерналистская) модель. В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину.

По сравнению с инженерной моделью здесь мы видим большее внимание к моральному содержанию взаимоотношений между врачами и пациентами. Это уже не безличная манипуляция

спредметом, что характерно для инженерной модели. Патерналистское отношение наполнено личностнымым содержанием, когда пациент воспринимается не как бездушный механизм, а как

144

личность, заслуживающая сострадания, сочувствия и соучастия. Патерналистское врачевание строится как определенно-

го рода межличностное общение. В отличие от инженерного оно может быть охарактеризовано такими моральными принципами, как любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. Врач играет роль «отца», обладающего определенными научными знаниями и умеющего их применить для оказания помощи пациенту. Пациент играет роль несведущего ребенка, чья моральная доблесть заключается в дисциплинированном выполнении предписаний и назначений «старшего».

Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в «Клятве Гиппократа». Патернализм в общении с пациентами остается нормой для значительного числа современных медиков, и не так мало пациентов воспринимают патерналистское отношение к себе как вполне адекватное.

3.Коллегиальная модель. Гораздо большее пространство для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношения между медицинскими работниками и пациентами. Больной при этом выступает в качестве равноправного партнера по отношению к врачу. Такое равноправие предполагает, что пациент получает от врача необходимый объем правдивой информации о своем состоянии здоровья, путях профилактики, вариантах лечения, прогнозе заболевания, возможных осложнениях и т. д. Будучи в некоторой степени приближен в отношении информированности к медикам, пациент оказывается в состоянии осмысленно участвовать в принятии конкретных решений, касающихся своего лечения. Он реализует свое неотъемлемое право на свободу выбора, действуя в определенной мере как коллега лечащего врача.

При проведении индивидуальной или групповой профилактической программы желательно, чтобы общение пациента и медика приближались к идеалам коллегиальной модели, напоминая консилиум профессионалов, в котором знания одного дополняют и уточняют знания другого. Решение о том или ином медицинском назначении вырабатывается совместно. Активное участие пациентов в профилактических программах повышает их эффективность.

4.Контрактная модель. Говоря о контрактной модели взаимоотношений между медиками и пациентами, Р. Витч имеет в виду не только юридическое, но и более общее, «символическое» содержание понятия «контракт» (договор). Контрактом или договором называется определенная форма установления правил взаимо-

145

действия различных социальных субъектов между собой. Специфика контракта заключается в том, что эти правила вырабатываются участниками свободно, на основе учета взаимных интересов. Заключая контракт, стороны распределяют между собой полномочия, устанавливают взаимную ответственность, определяют преследуемые цели и средства их достижения. Нарушение

договора одной из сторон дает другой право на его расторжение. Характерно, что в новой редакции Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации» ответственность за состояние здоровья возложена не только на врача, но и на пациента (см. главу 1).

Контрактная форма отношений позволяет избежать тех сковывающих автономию пациента характеристик, которые присущи инженерной и патерналистской модели. Одновременно она не уповает на иллюзию возможности участия пациента в качестве «коллеги» врача. Пациент добровольно устанавливает отношения с врачом на тех условиях, которые считает для себя выгодными. При этом он может делегировать определенные «властные» полномочия врачу с тем, чтобы тот мог адекватно выполнить свои профессиональные обязательства, обусловив их договором на медицинское обслуживание.

Контрактная модель более реалистична, чем коллегиальная. Она учитывает асимметрию во взаимодействии врачей с пациентами, т. е. неизбежное наличие «вертикальных» отношений зависимости. Вместе с тем эта зависимость устанавливается на определенных условиях. Если они не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя этот договор недействительным и лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу

договора.

Основные принципы биоэтики. Можновыделить четыре основных принципа биоэтики:

•принцип уважения человеческого достоинства,

•принцип признания автономии личности,

•принцип благодеяния и невреждения («твори добро и не причиняй зла!»),

•принцип справедливости.

Всовокупности перечисленные принципы задают этические «координаты», описывающие моральный статус человека в системе тех социальных отношений, в которую он попадает при проведении профилактических программ.

1.Принцип уважения человеческого достоинства. В окружающем нас мире присутствуют два разных по своему статусу класса существ. Во-первых, это существа, подобные нам, или «люди». Во-вторых,

146

существа, как одушевленные (животные), так и неодушевленные (вещи), которые нам не подобны. К животным и неодушевленным предметам человек может относиться как к средству для достижения своих целей, удовлетворения своих потребностей.

Отметим, что Статья 21 Конституции Российской Федерации гласит: «Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления».

2.Принцип признания автономии личности. В биоэтике этот термин понимается прагматично — человек признается в качестве «автономной личности» в том случае, когда он действует свободно на основе рационального понимания собственного блага.

Принцип признания автономии личности предполагает не просто хорошее отношение к ней. Свой поступок необходимо планировать и осуществлять так, чтобы оставлять пространство для свободного ответственного поступка другого человека.

Традиционный медицинский патернализм предписывал врачу принимать решения и действовать самостоятельно, игнорируя «невежественное» мнение о содержании собственного блага пациента. Тем самым врач лишал пациента возможности быть личностью, хозяином собственного тела, «автором» собственной биографии. Это унижает достоинство человека, ставит его в подчиненное положение, которое не только морально недоброкачественно, но и несет в себе угрозу его жизненно-важным интересам.

Последнее особенно актуально в ситуации проведения профилактических программ для людей, отличающихся друг от друга по своим моральным, культурным или религиозным нормам и ценностям.

3.Принцип благодеяния и невреждения («твори добро и не причиняй зла!»).

Содержание блага разнится в зависимости от того, кто оценивает ту или иную ситуацию. Традиционно считалось, что лишь врач может объективно оценить, что для данного пациента является благом, а что - нет. Хороший пациент должен лишь дисциплинированно выполнять назначения врача.

Но нередко интересы врача и пациента не совпадают. В системах бесплатного распределения медицинских услуг над пациентом всегда висит угроза недополучения необходимого объема помощи, особенно дефицитной. В коммерчески ориентированном секторе здравоохранения ситуация бывает прямо противоположной. Врач может быть объективно заинтересован в том, чтобы «продать» больше услуг. Пациенту же угрожает уже не «недолечивание», а «перелечивание».

Кроме того, могут расходиться мнения врача и пациента

147

относительно того, что есть «выздоровление», «улучшение состояния». Как мы уже отмечали выше, для учета мнения пациента о своем состоянии здоровья и о тех ограничениях, которые на него накладывает болезнь или профилактическое вмешательство, используется термин «качество жизни».

4.Принцип справедливости. Уважать в конкретном человеке личность — означает также относиться к нему справедливо. Особенно это актуально при проведении программ профилактики для лиц, относящихся к уязвимым категориям, в частности, для тех, для кого характерны поведенческие факторы риска, Ведь акцен-

тирование на наличии факторов риска может вести к дополнительному риску для таких пациентов – риску их стигматизации и

дискриминации.

Четыре правила биоэтики. Четыре описанных выше принципа определяют лишь самые общие условия защиты прав и благополучия пациента, отношения к нему как к автономной личности. Не существует каких-либо простых алгоритмов, которые позволяли бы однозначно применять их в многообразии конкретных ситуаций. Определенную помощь в этом переходе от общих принципов к конкретным ситуациям оказывают четыре правила биоэтики:

•правдивости,

•конфиденциальности,

•неприкосновенности частной жизни,

•добровольного информированного согласия.

1.Правило правдивости. В общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе заболевания, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о правах пациента.

2.Правило конфиденциальности. Без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) идентифицирующую данного человека информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения

кврачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках, о методах профилактики и лечения, привычках, образе жизни и т. д.

3.Правило неприкосновенности частной жизни. Без разрешения пациента запрещено передавать третьим лицам информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью.

4.Правило добровольного информированного согласия. Любое медицинское вмешательство, в т. ч. профилактическое, должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития болезни с учетом разных вариантов профилактики или лечения, о возможном влиянии

148

лечения на образ и качество жизни пациента, наконец, о праве пациента в любой момент отозвать свое согласие.

Учет сформулированных выше принципов и правил, которые были выработаны в биоэтике, является необходимым условием для того обеспечения высоких стандартов защиты прав, здоровья и благополучия пациентов. Без их соблюдения невозможны разработка и реализация морально обоснованных профилактических программ.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение понятию «биоэтика».

2.Перечислите основные модели взаимоотношений врач-пациент.

3.Какие основные правила и принципы биоэтики Вы знаете?

4.Почему важно соблюдать этические принципы при реализации профилактических программ?

2.11.Профилактика с точки зрения доказательной медицины

Когда идет речь о профилактических программах, всегда одновременно возникает вопрос об эффективности того или иного вмешательства. Эта проблема с давних пор интересовала человечество.

Например, живший в XVIII в., король Швеции Густав III решил выяснить: что безопаснее пить для здоровья – чай или кофе? Для решения этой проблемы он предложил паре однояйцевых близнецов вместо виселицы - пожизненное заключение. При этом один пил большую чашку чая три раза в день, второй – кофе. Первым умер пивший чай в возрасте 83 лет. Так решили, что кофе безопаснее чая. По иронии судьбы короля убили в возрасте 45 лет на костюмированном балу (1792).

Однако у современного читателя подобное доказательство безопасности кофе вряд ли вызовет что-либо, кроме усмешки. Накопление информации в области охраны здоровья привело к тому, что зачастую одни источники противоречат другим. Для решения этого противоречия в 1990 г. канадскими учеными был предложен термин «доказательная медицина» (медицина, основанная на доказательствах, evidence based medicine).

Доказательная медицина – технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющая принимать оптимальные решения по профилактике и лечению заболеваний.

1. Сбор медицинской информации начинается с планирования дизайна исследования. Исследование для оценки эффективности профилактического вмешательства может быть:

•ретроспективным, т.е. нацеленным на изучение того, как фактор, воздействовавший в прошлом, мог повлиять на состояние здоровья теперь,

•проспективным, т.е. изучающим влияние того или иного воздействия в настоящее время на состояние здоровья в будущем.

149

2.Анализ медицинской информации предполагает использование методов математической статистики, к которым предъявляется целый ряд специальных требований.

3.Синтез информации означает ее сопоставление с уже известными данными.

4.Использование информации предполагает выработку клинических рекомендаций. В литературе подобные рекомендации часто называют качественная (надлежащая) клиническая практика

(good clinical practice, GCP). В России правила качественной кли-

нической практики, прежде всего касающиеся правил проведения исследований, сформулированы в Стандарте отрасли ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических ис-

пытаний в Российской Федерации», утвержденным Министерством Здравоохранения РФ 29 декабря 1998 г., а также в ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», введенных

Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии от 27 сентября 2005 г. № 232-ст.

Доказательная медицина – это не новая наука, новый подход, или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Необходимость в доказательной медицине возникла в связи с увеличением объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии. Ежегодно в клиническую практику внедряются все новые и новые воздействия на организм человека. Они активно изучаются путем многочисленных клинических исследований, результаты которых нередко оказываются неоднозначными, а иногда и прямо противоположенными. Чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить. Другая причина – нехватка средств, связанная с ростом расходов на здравоохранение. В этой ситуации из большого числа воздействия необходимо выбрать именно те, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучше переносятся больными. При этом следует помнить, что новизна или высокая стоимость нового воздействия не всегда являются гарантией его высокой эффективности.

Доказательством эффективности и безопасности лечения могут служить только результаты адекватных клинических исследований. Именно методы, эффективность и безопасность которых доказана, используются при попытках стандартизации подходов к профилактике и терапии распространенных заболеваний.

Однако доказательная медицина не ограничивается анализом результатов клинических исследований. Принципы ее применимы к любой области медицины, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения и охраны здоровья граждан.

150