Экзаменацоннй билет № 35

1. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

2. Подагра: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

3. Диагностика и неотложная терапия кетоацидотической комы.

4. Гемофилии: клиника, диагностика, лечение.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже – на эндотелии аорты и крупных артерий, протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений.

Этиология. ИЭ представляет собой полиэтиологичное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень, пополняемый практически ежегодно. Наиболее частыми инфекционными возбудителями являются: стрептококки (55%), стафилококки (35%), энтерококки (10%), кишечная палочка, Pseudomonas aeruginosa, грибы и другие микроорганизмы.

Факторы риска ИЭ:

• -двустворчатый аортальный клапан,

• -приобретенные, врожденные, склеротические пороки сердца, 

• -пролапс митрального клапана, 

• -гипертрофическая кардиомиопатия, 

• -тромбоэндокардит, 

-аневризма при инфаркте миокарда (ИМ).

Патогенез. Нарушение целостности клапанного и подклапанного аппарата > интерстициальный вальвулит, тромботические вегетации патогенная инфекция (инфекционные вегетации) > бактериальное поражение клапанов (эндокардит) с бактериемией, тромбоэмболические осложнения (инфекционно-токсическая фаза) > иммунная генерализация процесса (вторичная иммунологическая болезнь) > иммуновоспалительная фаза > дистрофическая фаза (пороки, нефриты, гепатиты, васкулиты и др.).

Клиника:

1) Лихорадка -один из частых и наиболее ранних симптомов заболевания. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10–15 кг).

 2) Геморрагические высыпания на коже, слизистых оболочках и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина),

3) Узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера),

4) Мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя),

5) Овальные, с бледным центром, геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота), несмотря на их низкую встречаемость (от 5 до 25%), по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических критериев.

Поражение опорно-двигательного аппарата

6) Характерны распространенные миалгии и артралгии.

Возможно развитие септических артритов различной локализации.

Поражение сердца

7) При развитии миокардита отмечается дилатация полостей сердца, глухость тонов и прогрессирование сердечной недостаточности.

8) Появляются диастолический (недостаточность аортального клапана), систолический (недостаточность митрального, трикуспидального клапанов) шумы, характеристики которых могут изменяться в динамике.

9) Примерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит.

Поражение почек

10) Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита

Поражение ЖКТ

11) отмечается увеличенная печень.

12)наблюдается спленомегалия, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни.

Поражение ЦНС

13) Наиболее характерно развитие ишемического инсульта, обусловленного тромбоэмболией в русле средней мозговой артерии, что составляет 90% всех случаев поражения ЦНС.

14) У 2–10% больных наблюдается геморрагический инсульт, обусловленный разрывом микотических аневризм артерий головного мозга.

15) В отдельных случаях развивается гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга.

Диагностика.

Диагностические критерии ИЭ:

Большие критерии:

• позитивная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови

• доказательства поражения эндокарда: положительные ЭХО-КГ данные- свежие вегетации, или абсцесс, или частичная дегисценция (расхождение) протеза клапана

Малые критерии:

-кардиогенные факторы или частые в/в инъекции лекарств

-температура выше 38 градусов

-сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Дженуэя

-иммунологические феномены: гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, ревматоидный фактор

-микробиологические данные, не удовлетворяющие большому критерию или серологическое подтверждение активной инфекции.

Определенный ИЭ - при наличии 2-больших критерием, или 1 большой и 3 малые, или 5 малых критериев.

Возможный ИЭ – 1 большой и 1 малый критерий, или 3 малых критерия.

Лабораторная диагностика

-ОАК: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ,

-Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С- реактивного белка, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, повышение уровня креатинина, Д-димер.

-ОАМ: протеинурия, гематурия.

-Исследование крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам имеет большое, нередко,  решающее значение для диагноза и выбора терапии. Инструментальная диагностика

-Наиболее значимым инструментальным методом обследования, способствующим диагностике ИЭ, является двухмерная эхокардиография с использованием допплеровской техники.

-Рентгенография органов грудной клетки

-УЗИ органов брюшной полости (гепатоспленомегалия) и почек

Дифференциальный диагноз. ИЭ следует дифференцировать с острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, первичным антифосфолипидным синдромом, неспецифическим аортоартериитом, узелковым полиартериитом, лифмопролиферативными болезнями, опухолями, хроническим пиелонефритом.

Лечение.

1. Госпитализация в кардиологическое отделение.

2. Ведущий принцип лечения ИЭ - ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед.) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие. При стрептококковой этиологии – бензилпенициллин или цефтриаксон(цефазолин) + гентамицин в/в; при стафилококковой – оксациллин+ гентамицин в/в или ванкомицин+ гентамицин в/в; при энтерококковой – ампициллин в/в+ гентамицин в/м.

3. При выраженных иммунопатологических проявлениях ИЭ оправдано назначение преднизолона в дозе 15-20 (реже - 30) мг в сутки.

4.Применение медикаментозной иммунокоррекции (тималин, т-активин, препараты интерферона и т.д.) и экстракорпоральных методов лечения (гемосорбция, плазмаферез).

5. В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение – протезирование пораженного клапана.

Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.