3. Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, патогенез, основные клинические проявления, диагностика, лечение.

Определение. ТЭЛА - окклюзия ствола легочной артерии, левой или правой ветви, или их ветвей, тромбом из системы нижней полой вены или правых полостей сердца.

Этиология:

- флеботромбозы и тромбофлебиты (особенно часто, если их обострение сочеталось с длительной иммобилизацией больного или с нарушением сердечного ритма);

- ранний послеоперационный период при гинекологических, урологических и объемных полостных вмешательствах; при использовании аппарата искусственного кровообращения более 30 минут;

- нарушения сердечного ритма, чаще, при мерцательной аритмии;

- инфаркт миокарда, пороки сердца;

- хроническая сердечная недостаточность;

- синдром ДВС (сепсис, ожоговая болезнь, беременность);

- врожденные и приобретенные нарушения реологических свойств крови (полицитемия, гиперфибриногенемия, болезнь и синдром Верльгофа, прием оральных контрацептивов).

Патогенез.

Непосредственным результатом тромбоэмболии является полная или частичная обструкция ЛА, приводящая к развитию гемодинамических и респираторных проявлений : 1) легочной гипертензии (ЛГ), недостаточности правого желудочка (ПЖ) и шока; 2) одышки, тахипноэ и гипервентиляции; 3) артериальной гипоксемии; 4) инфаркту легкого (ИЛ).

Клиника:

Внезапная одышка (более 30 в мин) без ортопноэ, часто сочетающаяся с остро возникшим цианозом лица, шеи, верхней половины туловища и резкой болью в грудной клетке (ее локализация может быть и за грудиной); тахикардия, коллапс, холодный пот; набухание шейных вен, пульсация в эпигастрии и во II межреберье слева от грудины, расширение границ сердца вправо, набухание печени, ее болезненность; аускультативно - акцент и раздвоение II тона над легочной артерией; при развитии инфарктной пневмонии (через 1-2 дня) - кашель с отхождением мокроты красно-коричневого цвета, лихорадка, боль в грудной клетке при дыхании, локальное притупление перкуторного звука, аускультативно над зоной инфаркт-пневмонии - крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Синдромы: острый болевой (торакалгия) синдром, острая дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность.

Диагностика.

Лабораторная диагностика

-Д-димер

-Коагулограмма

Инструментальная диагностика

• ЭКГ:

- отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны к V₅-V₆ острое развитие блокады правой ножки пучка Гиса;

- синдром SI-QIII, увеличение амплитуды зубца R в III отведении;

- Р "рulmonаlе" во II, III, АVF, V1-V2;

• РЕНТГЕНОГРАФИЯ органов грудной клетки:

- расширение тени сердца вправо;

- выбухание легочной артерии;

- расширение корня легкого на стороне поражения, исчезновение или ослабление сосудистого рисунка дистальнее места закупорки, симптом "ампутации";

- клиновидная тень, вершиной обращенная к корню легкого;

- локальное просветление легочного поля за счет олигемии (с-м Вестермарка);

- высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;

-

• ЭХО-КГ – признаки перегрузки и дилатации правых отделов сердца, легочной гипертензии.

• ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ,

• РЕНТГЕНОКОНТРАСТНАЯ ПУЛЬМОНОГРАФИЯ,

• МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ АНГИОГРАФИЯ (МСКТА) системы легочной артерии. Методика позволяет выявлять тромбы вплоть до артерий 6-го порядка (субсегментарный уровень) и обеспечивает качественную визуализацию более крупных ветвей.

Дифференциальный диагноз проводится с:

другими видами эмболий (жировая, воздушная, опухолевая, околоплодными водами); инфарктом миокарда; расслаивающей аневризмой аорты; астматическим статусом; отеком легких; спонтанным пневмотораксом; пневмонией, сухим плевритом; ущемленной диафрагмальной грыжей, диафрагматитом; острым панкреатитом, холециститом; инсультом.

Лечение.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Адекватное обезболивание

а) наркотические анальгетики: промедол 2% - 1 мл или морфин 1% - 1 мл в/в медленно;

б) нейролептаналгезия: дроперидол 0,25% - 2 мл + фентанил 0,005% - 2 мл или таламонал 2 мл в/в.

2. Ингаляция кислородно-воздушной смеси.

3. Гепарин 10000 ЕД в/в струйно, начало тромболитической терапии.

3. Катетеризация центральной вены, реополюглюкин 200-400 мл в/в капельно

4. Эластичное бинтование нижних конечностей.

1. Госпитализация.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Катетеризация центральной вены, если не выполнена ранее (для проведения в/в инфузии, измерения ЦВД и давления в полостях сердца).

2. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (локальный тромболизис проводится, если с момента эмболии прошло не более 12 часов, при отсутствии противопоказаний).

Наиболее часто используются следующие препараты:

Стрептокиназа, Альтеплаза (тканевой активатор плазминогена, актилизе), Урокиназа.

Тромболитическую терапию завершают при уменьшении одышки, тахикардии, цианоза, обратном развитии ЭКГ-признаков перегрузки правых отделов сердца.

3. Антикоагулянтная терапия:

а) 10 000 ЕД гепарина в/в струйно, далее 1000-2000 ЕД/ч в/в непрерывная инфузия в течение 7-10 дней за 3 дня до отмены гепарина переходят на непрямые антикоагулянты;

4. При развитии инфарктной пневмонии - антибиотики.

6. При массивной тромбоэмболии легочной артерии показана эмболэктомия.