4. Фибрилляция желудочков: клинические проявления, диагностика, лечение.

Характеризуется беспорядочным, некоординированным сокращением волокон миокарда, отсутствием эффективной систолы желудочков, приводящим к остановке кровообращения.

Клиника.

Больные внезапно теряют сознание, наблюдаются судороги, дыхание агонального типа, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение зрачков, бледность кожи сменяется цианозом, происходят непроизвольные мочеиспускание, дефекация.

ЭКГ:

- непрерывно меняющиеся по форме, длительности, амплитуде и направлению волны;

- отсутствие изоэлектрической линии;

- частота фибрилляций 300-600 в мин;

- комплексы QRS четко не дифференцируются.

Встречается при:

- инфаркте миокарда;

- острой коронарной недостаточности;

- при синдроме WPW;

- при синдроме кардиомегалии;

- травмах сердца, в том числе электрическим током;

- вследствие неосторожных манипуляций при катетеризации полостей сердца;

- при дигиталисной интоксикации.

Дифференцировать с:

- желудочковой такикардией;

- тромбоэмболией легочной артерии;

- разрывом миокарда с тампонадой полости перикарда;

- эпилептическим припадком;

- геморрагическим инсультом.

Лечение.

1. Прекардиальный удар (нижняя треть грудины), если есть дефибриллятор, то предпочтение отдается электрической дефибрилляции.

2. Начальная серия дефибрилляций:

1-й разряд - 200 Дж (если фибрилляция сохраняется, то дефибриллятор немедленно заряжают для повторных разрядов),

2-й разряд - 300 Дж,

3-й разряд - 360 Дж.

3. Если фибрилляция сохраняется после 3 разряда, начать непрямой массаж сердца и ИВЛ доступным способом необходимо наладить доступ к крупной вене, интубировать больного для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводить мониторинг ЭКГ. При аппаратной ИВЛ использовать 100% кислород.

4. Адреналин 0,1% - 1 мл в/в, (повторять через каждые 3 мин реанимации). Дефибрилляция разрядом 360 Дж 3 раза.

5. На фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца, в/в струйно 300 мг амиодарона.

8. Повторные серии электрических разрядов (360 Дж), через каждые 1-2 минуты на фоне проведения основных реанимационных мероприятий до восстановления ритма или до наступления биологической смерти (до 30 мин).

9. При отсутствии эффекта - альтернативные мероприятия:

- сульфат магния 10% - 10 (до 20) мл в/в в течение 1-2 мин, при отсутствии эффекта повторить вливание через 5-10 мин.

Экзаменацоннй билет № 32

1. Дилатационная кардиомиопатия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

2. Острая недостаточность коры надпочечников (ОНКН): этиология, патогенез, диагностика, лечение.

3. Первичный билиарный цирроз печени: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

4. Фибрилляция предсердий (ФП): клиника, ЭКГ- диагностика, лечение.

Эталон ответа

1. Дилатационная кардиомиопатия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Дилатационная кардиомиопатия – это первичное поражение миокарда, характеризующееся выраженной дилатацией полостей сердца и нарушением систолической функции желудочков.

Этиология:

не известна, но предполагают многие факторы: а) следствие длительных нарушений метаболизма в миокарде (дефицит фермента лактатдегидрогеназы, дефицит карнитина, недостаток в пище таурина, дефицит селена и т.д.); б) наследственное заболевание (описаны семейные формы заболевания, у 11 – 12% больных подтверждена генетическая связь); в) следствие воспалительных повреждений миокарда (энтеровирусная инфекция, вирусы герпеса, Коксаки В, гепатита С, цитомегаловирус).

Патогенез:

В результате воздействия этиологических факторов нa сердце развивается повреждение кардиомиоцитов с уменьшением количества функционирующих миофибрилл. Это ведет к прогрессированию сердечной недостаточности, выражающейся в значительном снижении сократительной способности миокарда с быстрым развитием дилатации полостей сердца. Повышенная активация нейрогормональных систем организма приводит к нарушениям свертывающей и противосвертывающей систем крови с развитием внутрисердечных тромбов и системных тромбоэмболических осложнений.

Клиника:

жалобы: одышка в покое и при физической нагрузке, сердцебиения, перебои в работе сердца, иногда приступы удушья, отеки нижних конечностей, могут беспокоить боли в области сердца. Объективно: верхушечный толчок широкий, разлитой, смещен влево. Границы сердца расширены в обе стороны. Глухой I тон, появляется патологический III тон, ритм галопа. У верхушки сердца систолический шум (митральная регургитация). В легких – в зависимости от выраженности сердечной недостаточности - от ослабления дыхания до влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов. Регулярность пульса нарушают различные аритмии, артериальное давление может несколько понижаться.

Синдромы:

- кардиомегалии

- нарушения ритма сердца

- сердечной недостаточности

Дифференциальная диагностика с пороками сердца, миокардитами, миокардиодистрофиями, перикардитами.

Диагностика:

Лабораторные данные:

специфические изменения лабораторных показателей не характерны.

Инструметальные данные:

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, признаки нарушения проводимости (блокада левой ножки, АВ блокады) и сердечного ритма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардии).

ЭХО-КГ: расширение полостей сердца, снижение фракции выбросадиффузная гипокинезия стенок миокарда, относительная трикуспидальная и митральная недостаточность.

R – графия органов грудной клетки: увеличение кардиоторакального соотношения более 0,5. Признаки венозного застоя в малом круге кровообращения.

Также для дифференциальной диагностики с миокардитом применяется сканирование миокарда меченым галлием, индием – III, эндомиокардиальная бипсия.

Лечение:

направлено на коррекцию ХСН. Применяют следующие группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, периндоприл), b- адреноблокаторы (метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол), диуретики (спиронолактон, торасемид), сердечные гликозиды при постоянной форме мерцательной аритмии, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) или антикоагулянты (варфарин) при мерцательной аритмии.

Трансплантация сердца.