3. Желчная колика: диагностическая и лечебная тактика

Желчная (печеночная) колика – приступ острых болей в правом подреберье.

Диагностическая тактика. Диагноз ставится на основании анализа анамнестических данных, жалоб, объективного обследования, лабораторного и инструментального исследований.

Жалобы. Боль в правом подреберье возникает внезапно, по характеру – резчайшая, колющая, режущая, иррадиирует вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца (холецистокоронарный синдром). Боль провоцируется погрешностями в диете (употребление жирной, жареной пищи, прием алкоголя, пряностей), психо-эмоциональными и физическими нагрузками, тряской ездой. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. Часто - кратковременный субфебрилитет, исчезающий после окончания приступа. Боль может купироваться так же внезапно, как и возникать.

Объективное обследование. Положение больного вынужденное, с поджатыми к животу ногами (правой ногой). Из-за болей пациенты мечутся в кровати, стонут, кричат. Чаще повышенного питания, на коже ксантомы и ксантелазмы. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные симптомы (Ортнера, Мерфи).

Лабораторное исследование.

Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови: гиперхолестеринемия, конъюгированная гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы, которые нормализуются после приступа.

Инструментальное исследование. УЗИ органов брюшной полости – холецистолитиаз, холедохолитиаз.

Лечебная тактика.

1. Спазмолитические средства (периферические М-холинолитики): атропина сульфат 0,1% 1 мл или платифиллина гидротартрат 0,1% 1 мл в/м.

2. При болевом синдроме умеренной интенсивности целесообразно назначение спазмолитиков как неселективных (М-холиноблокаторы, дротаверин (но-шпа) 2 мл в/м, папаверин 2% 2 мл в/м), так и селективных миотропных спазмолитиков: мебеверин 200 мг 2 раза в день в капсулах.

3. При выраженном болевом синдроме одновременно вводят анальгетики: ненаркотические: анальгин 2 мл 50% или трамал 50-100 мг в/м. Возможно применение комбинированных препаратов: баралгин, спазган, спазмалгон.

4. Хороший эффект в самом начале колики может оказать нитроглицерин под язык, который снимает спазм сфинктера Люткенса и Одди.

5. При неэффективности, сохранении болевого синдрома: наркотические анальгетики: промедол 1 мл 2%, фортрал 30 мг в/в. Противопоказан морфин: вызывает спазм сфинктера Одди, блокирует отделение желчи, вызывает рвоту. При неэффективности терапии, интенсивных болях возможно применение таламонала (2-4 мл в/м).

6. При наличии рвоты показан церукал 2 мл в/м или в/в, или мотилиум 20 мг внутрь или на язык (лингвальная форма).

7. При наличии клинических и лабораторных данных за активных воспалительный процесс в желчном пузыре показана антибактериальная терапия (чаще используются тетрациклины, макролиды, ципрофлоксацин).

4. Экстрасистолии: классификация, клиника, экг-диагностика

Экстрасистолия – внеочередное сокращение сердца.

Классификация. В зависимости от источника возникновения экстрасистолии бывают:

1) суправентрикулярные: синусовые, предсердные, узловые (из AV-соединения);

2) желудочковые.

В свою очередь желудочковые экстрасистолы классифицируются по B. Lown и M. Wolf на:

I класс: Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в час;

II класс: Частые экстрасистолы — более 30 в час;

III класс: Полиморфные экстрасистолы;

IV класс: IVА — парные, IVБ — групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии).

V класс: Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»).

Клиника.

Жалобы на перебои в работе сердца, толчки, чувство остановки, замирания в работе сердца, перехватывание дыхания, «выпадение пульса». При аускультации сердца – нерегулярная частота сердечных сокращений.

ЭКГ диагностика.

ЭКГ признаки суправентрикулярных экстрасистол: имеется зубец Р (может быть деформированным, отрицательным), комплекс QRS не расширен, не деформирован, компенсаторная пауза – неполная (не равна 2RR).

ЭКГ признаки желудочковых экстрасистол: зубец Р отсутствует, комплекс QRS расширен, деформирован, компенсаторная пауза – полная (равна 2RR).