Экзаменацоннй билет № 18

1. Отек легких при инфаркте миокарда: клиника, диагностика, неотложная помощь.

2. Циррозы печени: классификация, клиника, профилактика.

3. Диагностическая и лечебная тактика при почечной колике.

4. B12-дефицитная анемия: клиника, диагностика, лечение.

Эталон ответа

1. Отек легких при инфаркте миокарда: клиника, диагностика, неотложная помощь.

1. Отек легких - cостояние, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузионной альвеолярно-капиллярной мембраны легких в результате повышения давления в левом предсердии и капиллярах легких. Отек легких возникает в первые сутки у 24% больных с первичным крупноочаговым инфарктом миокарда (ИМ) и почти у 50% больных повторным ИМ.

Клиника: внезапное начало (чаще в ночное время), сопровождается давящей, пекущей болью за грудиной с иррадиацией в левую руку. Характера нарастающая одышка (30 и более в минуту) или приступ удушья; больной принимает положение ортопноэ, возбужден, выражены акроцианоз, бледность кожи, потливость, характерен страх смерти; при аускультации сердца - тахикардия, эмбриокардия, систолический ритм галопа, акцент и расщепление II тона над легочной артерией; пульс частый, альтернирующий. Для интерстициальной фазы отека легких характерны сухой кашель, экспираторная одышка, большое количество внезапно появившихся сухих хрипов по всем легочным полям. В альвеолярную фазу - одышка становится инспираторной или смешанной, развивается удушье, дыхание громкое, клокочущее, кашель с пенистой, иногда окрашенной в розовый цвет мокротой, при аускультации легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, их количество быстро увеличивается.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Придать больному сидячее или полусидячее положение с опущенными ногами.

2. Введение наркотических анальгетиков:

- морфин 1 мл 1% раствора в/в медленно в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

3. Оксигенотерапия со скоростью 4-8 л/мин, перевод на аппаратную ИВЛ при сохранении гипоксии или гиперкапнии.

4. При высоком или нормальном АД:

а) в/в инфузия нитроглицерина с начальной скоростью 10 мкг/мин.; она может увеличиваться на 5-10 мкг/мин. через каждые 5-10 мин. Критерий для подбора оптимальной скорости введения нитроглицерина - уровень систолического АД, которое не должно быть ниже 95-100 мм рт.ст. Основное противопоказание для нитратов - исходно низкий уровень систолического АД (менее 100 мм рт.ст.);

б) фуросемид 20-80 мг в/в;

в) каптоприл 6,25 мг внутрь (систолическое АД не должно быть ниже 100 мм рт.ст.).

Госпитальный этап:

1. Постоянный контакт с центральной веной, измерение центрального венозного давления, мониторинг АД и ЭКГ; уточнение этиологии и непосредственной причины отека легких.

2. Положение больного с приподнятым изголовьем.

3. Оксигенотерапия, при необходимости перевод на аппаратную ИВЛ.

4. При высоком или нормальном АД:

- фуросемид 20-80 мг в/в, при необходимости повторно через 1-4 часа;

- нитроглицерин 10 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или изосорбида динитрат 10 мг в 100-200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно;

5. При низком АД:

- добутамин 250 мг в/в капельно в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия (скорость введения 20-40 мг/кг/мин) при исходном систолическом АД более 90 мм рт.ст. или дофамин 100-200 мг в/в капельно в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия при систолическом АД менее 90 мм рт.ст;

- фуросемид 20-40 мг в/в после стабилизации АД;

- ультрафильтрация крови при гипонатриемии и рефрактерности к диуретикам;

- антагонисты альдостерона спиронолактон (верошпирон) или эплеренон (инспра) по 12,5-50 мг 1 раз в сутки внутрь при фракции выброса левого желудочка 40% и менее;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл и др.) или, при развитии сухого кашля, блокаторы рецепторов к ангиотензину II (валсартан) внутрь, начиная с минимальных доз;