Экзаменацоннй билет № 12

1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, лечение на догоспитальном этапе.

2. Неспецифический язвенный колит: современные представления об этиологии, патогенезе, клиника, диагностика, лечение.

3. Гипотиреоз: клиника, диагностика, лечение.

4. Тромбоцитопеническая пурпура: клинические синдромы, диагностика.

Эталон ответа

1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента st, лечение на догоспитальном этапе.

- Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетки. Дифференциальная диагностика с затянув­шейся стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями, экстракардиальными болями, тромбоэмболией легочной артерии, острыми заболеваниями органов брюшной поло­сти (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

- физический и эмоциональный покой;

- под язык нитроглицерин (таблетки по 0,5 мг или спрей по 400 мкг до 3 раз) или изосорбида динитрат спрей 1,25 мг до 3 раз. Спрей, в отличие от таблетированных форм, всасывается даже с сухой слизистой полости рта, может длительно храниться (до 3 лет) без потери эффективности, тогда как таблетированный нитроглицерин быстро разрушается на свету. Продолжительность действия нитроглицерина до 30 мин, изосорбида динитрата – до 1,5-2 часов.

- оксигенотерапия со скоростью 4-8 л/мин, если сатурация менее 95%;

- коррекция АД и сердечного ритма;

- ацетилсалициловая кислота 150-500 мг (половину дозы разжевать);

- тикагрелор 180 мг или клопидогрел 300-600 мг внутрь;

- пропранолол 20-40 мг внутрь или метопролол 5-15 мг в/в медленно (при отсутствии противопоказаний).

• Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его состояния):

• - морфин в/в медленно по 2-5 мг до 10 мг;

• Для восстановления и поддержания коронарного кровотока:

• - эноксапарин (клексан) в возрасте до 75 лет 30 мг в/в струйно, через 15 мин 1 мг/кг п/к (не более 100 мг), в возрасте 75 лет и старше – п/к 0,75 мг/кг (не более 75 мг) или гепарин 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) в/в струйно, или фондапаринукс (арикстра) 2,5 мг в/в.

• Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

• Госпитализация.

2. Неспецифический язвенный колит: современные представления об этиологии, патогенезе, клиника, диагностика, лечение.

Неспецифический язвенный колит – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий и гноя.

Этиология НЯК точно не известна. В настоящее время рассматриваются следующие причины:

1) Генетическая предрасположенность;

2) Бактерии,вирусы.

3) Факторы внешней среды вызывают значительный рост числа воспалительных заболеваний кишечника (влияние курения, приём оральных контрацептивов, антибиотиков, питание).

Иммунологические нарушения и аутосенсебилизация — факторы, несомненно участвующие в патогенезезаболевания

I. Течение: молниеносное, острое, хроническое рецидивирующее, хроническое непрерывное.

II. Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

III. Распространенность поражения: тотальный колит, левосторонний колит, дистальный колит (проктосигмоидит, проктит).

IV. Активность воспаления (эндоскопически): минимальная, умеренная, выраженная).

V. Осложнения: местные, системные.

Клиника.

Для НЯК характерна полисиндромность, лихорадка, интоксикация, артралгии, кожная сыпь, гепатоз, синдром мальабсорбции, при пальпации живота - болезненность, наличие "бугристой" сигмы.

Пациет жалуется на диарею, жидкий или кашицеобразный стул, наличие в нем крови, слизи и гноя. Стул - до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении - 40 и более. При тяжелой форме - нередко жалобы на недержание кала, что связано с поражением наружного сфиктера заднего прохода и общей слабостью. Примесь крови иногда бывает очень значительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови.

Диагностика.

Клиника;

ОАК: анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ; БАК: диспротеинемия.

Копрограмма - много лейкоцитов (гной), слущенный эпителий, кровь;

ФКС с биопсией;

Ректороманоскопия;

Ирригоскопия, ирригография;

Лечение.

Базисным методом является назначение производных 5-аминосалициловой кислоты (салофальк, мезакол, салосан, тидикол) и может быть использовано в виде монотерапии при легкой и среднетяжелой формах язвенного колита.

Диетотерапии с исключением молочных продуктов, при наличии в рационе сбалансированного содержания белков, жиров, углеводов и витаминов. Свежие фрукты, овощи, консервы целесообразно исключить. Пища должна быть механически и химически щадящей. Питание дробное 4–5 раз в сутки.

Витаминный дисбаланс нарушает процесс всасывания микроэлементов и восполняется назначением таблетированных комплексных препаратов.

При выраженном диарейном синдроме у лиц с легким и средне-тяжелым течением заболевания показано назначение сандостатина, который ингибирует синтез гастроинтестинальных гормонов и биогенных аминов. При применении сандостатина уменьшается диарея, практически исчезают тенезмы, снижается выделение крови с калом.

При тяжелой форме неспецифического язвенного колита лечение проводится на фоне парентерального питания. Содержание белка в данных препаратах должно составлять примерно 1,5–2,0 г/кг массы тела.

Патогенетическим средством терапии при тяжелой форме болезни являются кортикостероиды, которые вводятся парентерально: в течение первых суток, в последующие 5 суток – внутримышечно, постепенно снижая дозу. При положительном эффекте переходят на пероральный прием препаратов (преднизолон 40 мг в сутки).

Длительное назначение гормонов в период стойкой ремиссии нецелесообразно.

У пациентов с тяжелым течением заболевания отмечен положительный эффект от проведения гипербарической оксигенации (ГБО). Применение курса ГБО (7—10 процедур) в период ремиссии позволяет снизить частоту рецидивов.

Показания к экстренному хирургическому лечению: перфорация кишечника, токсическая дилатация, профузное кишечное кровотечение, малигнизация.