4. Атриовентрикулярная блокада III степени: клиника и электрокардиографическая диагностика. Лечение.

Атриовентрикулярная блокада (АВБ) сопровождается прекращением проведения импульсов от предсердий к желудочкам. АВБ может быть временной или постоянной и различаться от анатомического расположения участка, на уровне которого она происходит. Эти особенности и определяют клинические проявления блокады, которые могут варьировать от минимальной и до выраженной симптоматики, в том числе возникновением приступов Морганьи-Эдамса-Стокса, явлений сердечной недостаточности или развитием внезапной смерти.

Клиника.

Основные жалобы: головокружение, снижение толерантности к физической нагрузке, одышка, обмороки, урежение частоты сердечных сокращений.

ЭКГ-признаки. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикуляная блокада встречается в двух типах – проксимальном и дистальном.

Проксимальный тип:

- ЧЖС более 40 в минуту

- интервал P=P одинаков, отличный от интервала R-R

- нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS

- комплекс QRS обычной формы, ширина не более 0,12"

Дистальный тип:

- ЧЖС менее 40 в минуту

- интервал P=P одинаковый, отличный от интервала R—R

- нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS

- комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12", напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса

Наиболее часто блокада III степени сопрвождается возникновением приступов Морганьи-Эдамса-Стокса (эпизоды нарушения мозгового кровообращения, связанные с выраженным урежением или учащением сократительной деятельности сердца). Для приступов характерна полная внезапность; в легких случаях они проявляются головокружением с быстрым восстановлением исходного самочувствия; в тяжелых случаях - потеря сознания на 2-3 мин, судороги, бледность кожи сменяется цианозом, может отмечаться дыхание Чейн-Стокса или его остановка, аускультативно - резкая брадикардия (тоны сердца могут не определяться).

ЭКГ:

- полная АV-блокада с ЧЖС менее 30 в мин;

- брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 40 в мин.;

- желудочковая тахикардия или фибрилляция.

Соответственно данным ЭКГ выделяют гиподинамический и гипердинамический варианты синдрома.

ВСТРЕЧАЕТСЯ при хронической АV-блокаде III степени (наиболее часто при дистальном ее варианте); переходе неполной АV-блокады в полную (при ревматизме, люэтическом кардите, миокардитическом и атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте межжелудочковой перегородки, аллергическом отеке миокарда, передозировке сердечных гликозидов и др. препаратов, блокирующих AV узел); синдроме слабости синусового узла; пароксизмальной желудочковой тахикардии; фибрилляции желудочков.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ с: первичной асистолией; внезапной коронарной смертью; эпилептическим припадком; гипогликемической комой; геморрагическим, ишемическим инсультами; острой сосудистой недостаточностью.

ЛЕЧЕНИЕ.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Ингаляция кислорода, непрямой массаж сердца, ИВЛ.

2. Атропин 0,1% - 1 мл в/в, при необходимости повторно через 3-5 мин.

3. Эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в медленно.

4. Допамин 100 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью, увеличивающей ЧЖС до минимально достаточной.

5. При отсутствии эффекта показана временная электрокардиостимуляция (чреспищеводная - при синусовой брадикардии, или эндокардиальная - при полной АV-блокаде).

6. Госпитализация в блок интенсивной терапии кардиологического отделения.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Уложить больного с приподнятыми под углом 20⁰ нижними конечностями (при отсутствии выраженного застоя в легких)

1. Мониторинг ЭКГ.

2. Адреностимуляторы: изадрин (изопротеренол) 15-30 мг/сутки сублингвально в 3-6 приемов или в/в капельно.

З. Атропин 2-3 мг/сутки п/к; нет эффекта и нет возможности проведения ЭКС – в/в медленно струйно 240-480 мг эуфиллина.

При необходимости – ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»).

4. Если причиной возникшего состояния является отек миокарда (ревмокардит, аллергический, микседематозный отек) показаны глюкокортикостероиды: преднизолон 20-40 мг/сут рег os.

5. При передозировке сердечных гликозидов: отменить препарат, в/м унитиол по 5 мл 5% раствора 3-4 раза в сутки.

6. При неэффективности медикаментозной терапии, частых рецидивах приступа Морганьи-Адамса-Стокса показана имплантация искусственного водителя ритма сердца.