19. Хроническая ревматическая болезнь сердца

 Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) — это заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки. 20. Митральный стеноз, диагностика 

- сужение левого атриовентрикулярного отверстия создает препятствие продвижению крови из левого предсердия в левый желудочек.

“Прямые” признаки - клапанные симптомы (обусловлены нарушением нормального механизма функционирования митрального клапана):

1. На верхушке сердца громкий “хлопающий” I тон. Может выслушиваться диастолический тон открытия (щелчок открытия) митрального клапана. “Хлопающий” I тон, нормальный II тон и щелчок открытия митрального клапана образуют характерный трехчленный ритм “перепела”.

2. Диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке сердца, лучше выслушивается после физической нагрузки, никогда не слышен у основания сердца.

3. Диастолическое (пресистолическое) дрожание грудной клетки, определяемое пальпаторно на верхушке сердца (“кошачье мурлыканье”).

4. Расширение границ сердца (сердечной тупости) вверх и вправо - митральная конфигурация сердца.

4. Эхокардиографические признаки (однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед, снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки, уменьшение амплитуды движения передней створки, уменьшение площади митрального кольца. Доплер-эхокардиография — ускоренный трансмитральный поток в диастолу.

“Косвенные” признаки:

При митральном стенозе рано возникает застой в малом круге кровообращения, что требует усиленной работы правого желудочка. Поэтому достаточно быстро наступает снижение сократительной способности правого желудочка и развивается венозный застой в большом круге кровообращения.

1. Левопредсердные (обусловленные реакцией левого предсердия на нарушенный кровоток через митральное отверстие):

а) смещение вверх границ относительной сердечной тупости

б) рентгенологические, ЭКГ- и эхокардиографические признаки увеличения левого предсердия.

2. Легочные (непосредственное следствие застойных явлений в малом круге кровообращения):

а) одышка при нагрузке,

б) приступы сердечной астмы,

в) выбухание ствола легочной артерии,

г) расширение ветвей легочной артерии,

д) акцент II тона на легочной артерией, раздвоение II тона.

3. Правожелудочковые (изменения правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией):

а) смещение границ относительной сердечной тупости вправо,

б) пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка,

в) рентгенологические, ЭКГ-, эхокардиографические признаки увеличения правого желудочка,

Ослабление миокарда правого желудочка и его расширение иногда сопровождаются появлением относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Длительный венозный застой в малом круге кровообращения при митральном стенозе с течением времени приводит к склерозу сосудов и фиброзу легких. У больных с высокой легочной гипертензией устье легочной артерии может быть растянуто, что приводит к появлению диастолического шума относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грехема-Стилла), который выслушивается по левому краю грудины с эпицентром во II межреберье слева.

В течении порока выделяют 3 периода (В.И.Маколкин,1986)

I период - компенсация порока левым предсердием.

II период - легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка.

III период - правожелудочковая недостаточность с застойными явлениями

в большом круге.

Степени тяжести порока

По величине среднего градиента давления:

• Незначительный < 5 мм рт. ст.

• Умеренный 5 – 10 мм рт. ст.

• Значительный 10 – 15 мм рт. ст.

• Тяжелый > 15 мм рт. ст.

По площади митрального отверстия:

• Незначительный 2,5 – 2,0 см²

• Умеренный 2,0 – 1,0 см²

• Значительный 1,0 – 0,75 см²

• Тяжелый 0,75 – 0,5 см²

Отличать от синдромов врожденных и приобретенных пороков сердца.

Нозология: ревматический эндокардит, врожденный митральный стеноз (синдром Лютембаше).