АЛГОРИТМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ СОЗНАНИЯ, ДЫХАНИЯ, СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

. Правила определения признаков клинической смерти

. вила определения признаков клинической смерти

Определение наличия сознания

Обоснование: нет каких-либо реакций со стороны пострадавшего на внешние раздражители.

Этапы:

1.Громко обратитесь с каким-либо вопросом (к больному или пострадавшему).

2.Приблизьте свою щёку ко рту и носу пострадавшего.

3.Сожмите предплечье больного.

4.Сдавите мочку уха.

5.Разведите веки, осмотрите зрачки, проверьте реакцию зрачков на

свет.

173

ЗАПОМНИТЕ!!!Сохраненное сознание исключает остановку кровообращения.

Определение наличия дыхания

Обоснование: нет дыхательных движений грудной клетки, звуков дыхания (вдоха - выдоха).

Этапы:

1.Положите свою руку на грудную клетку пострадавшего или больного. Определите экскурсию (движение) грудной клетки.

2.Приблизьте свое лицо ко рту и носу пострадавшего (наличие звуков дыхания и движение выходящего из дыхательных путей пострадавшего воздуха —особенно чувствительна щека).

Определение наличия пульса на сонных артериях

Обоснование: отсутствие пульсации на сонной артерии свидетельствует о прекращении кровообращения (рис. 1)

Рисунок 1. Определение пульса на сонной артерии.

Одной рукой спасатель поддерживает голову больного запрокинутой, в то время как другой рукой определяет пульс на сонной артерии пострадавшего. Пульс определяют на той стороне шеи пострадавшего, с которой находится спасатель. Не следует вытягивать его шею, так как этот прием опасен и может вызвать обтурацию дыхательных путей. Определяют пульс, положив указательный и средний пальцы на выступ гортани (адамово яблоко) пострадавшего, затем пальцы несколько сдвигают в сторону и осторожно надавливают ими на шею. Пальпировать нужно

174

подушечками пальцев, а не кончиками. Если это делать правильно, то сонная артерия будет лежать непосредственно под пальцами. После нахождения артерии следует быть осторожным, чтобы не перекрыть ее. Пальпировать нужно достаточно долго (по меньшей мере 5—10 с), так как в ином случае можно не заметить медленного ритма сердца.

Практиковаться следует на здоровых. Этапы:

1.Нащупайте адамово яблоко (кадык).

2. Переместите 2 пальца руки в углубление на шее со стороны, расположенной ближе к вам (одномоментное определение пульса с другой от вас стороны может привести к пережатию дыхательных путей вашей рукой).

3.Определите наличие пульсации на сонной артерии.

2.ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ СЛР. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА.СПОСОБЫ ИВЛ.ТАКТИКА ДЕЙСТВИЙ ПРИ НАЛИЧИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ВДП.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации:

-отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

-бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации:

-терминальные стадии неизлечимых заболеваний;

-биологическая смерть.

Весь процесс сердечно-легочной и церебральной реанимации по системе Сафара разделён на этапы:

Первая стадия – элементарное поддержание жизни.

Этапы:

А – восстановление проходимости дыхательных путей; В – искусственная вентиляция легких и восстановление дыхания;

175

С – поддержание адекватного искусственного кровообращения с последующим его восстановлением.

На основании вышеизложенного базового комплекса СЛР в мировой практике при оказании первой и неотложной помощи используют CAB - алгоритм:

C – circulatin his blood – приступить к массажу сердца.

A – aire way open - восстановить проходимость дыхательных путей; B – breathe for victrum - начать искусственную вентиляцию легких;

С. НЕПРЯМОЙ (НАРУЖНЫЙ) МАССАЖ СЕРДЦА.

Компрессия (сжатие) сердца между грудиной и позвоночником обеспечивает изгнание крови из камер сердца в крупные сосуды большого и малого круга кровообращения, поддерживая искусственно кровоток в жизненно важных органах. Кора головного мозга наиболее чувствительна к кислородному голоданию. Клетки коры остаются жизнеспособными всего 2-5 минут после остановки сердца. Мозговой кровоток для поддержания или восстановления сознания должен быть не менее 50% от нормы, а для сохранения жизнеспособности клеток не менее 20% от нормы.

Для проведения эффективного непрямого массажа сердца необходимо пострадавшего уложить на жесткую основу – земля, щит или на пол. При укладывании пострадавшего на пол спасатель опускается рядом на колени. Таким образом реанимируемый находится на уровне колен спасателя, что позволяет последнему использовать тяжесть собственного тела.

Методика наружного массажа сердца для взрослых и детей старшего возраста

1. Встаньте с той или другой стороны больного, лежащего на спине (лицом вверх) горизонтально на твердой поверхности.

176

2.Определите нижние края ребер и место их соединения по средней линии (мечевидно-грудинное сочленение).

3.Положите 3 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка

ипоместите ладонную поверхность одной руки вплотную выше пальцев (место давления в нижней половине грудины). Вторая рука располагается сверху под прямым углом. При этом пальцы не должны касаться грудной клетки (опасность перелома ребер) (рис. 7).

Альтернативный метод определения места давления - это нахождение середины расстояния между определяемыми пальпаторно (обеими руками) нижним и верхним концами грудины.

4.Прижмите толчком вниз грудину к позвоночнику примерно на 4-5 см у взрослых (компрессия грудной клетки проводится собственным весом спасателя, локти выпрямлены). Прилагаемая при этом сила может быть различной, но она не должна быть большей, чем это необходимо для смещения грудины.

5.Зафиксируйте грудину в этом положении в течение 50% цикла одной компрессии грудной клетки, чтобы вытолкнуть кровь из сердца (грудной клетки) - искусственная систола. Затем быстро отпустите грудину на другие 50 % цикла, чтобы позволить сердцу (грудной клетке) наполниться кровью - искусственная диастола. Продолжительность циклов сдавления и расслабления должны быть равны. Руки от грудины не отнимают.

177

Рисунок . 7. Непрямой массаж сердца.

Сверху: место правильного расположения рук при наружном массаже, т.е. нижняя половина грудины. Внизу: А - компрессия грудной клетки между грудиной и позвоночником нижней частью ладони, надавливаемой на грудину (вторая рука находится сверху на первой). Б - прекращение давления для наполнения сердца кровью. Компрессия и прекращение давления занимают 50% каждого цикла. Во время массажа руки не отнимают от грудины.

6.Повторяйте надавливания с частотой не менее 100 раз в 1 мин (несколько медленнее, чем два сдавления в 1 с).

7.Во время проведения ИВЛ (рот в рот, рот в нос) давление на грудину

прерывают на короткое время.

8.Критерием эффективно проводимого непрямого массажа сердца служит появление пульсации на сонных артериях при каждом надавливании на грудину и сужение зрачков с реакцией на свет (восстановление мозгового кровотока).

178

9.Появление самостоятельного пульса на сонной артерии свидетельствует

овосстановлении сердечной деятельности. При этом дальнейшее проведение

массажа сердца противопоказано.

10.Иногда, до начала массажа сердца, прибегают к нанесению прекордиальных ударов для восстановления самостоятельной сердечной деятельности. У детей данную методику не применяют.

А. НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

1.Запрокидывание головы

Если пострадавший без сознания, запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, а также оба этих приема вместе предотвращают обтурацию гортаноглоточной области корнем языка( рис.а)

179

Поддерживание подбородка (подтягивание его вверх) предупреждает его отвисание и поддерживает рот в слегка открытом положении(рис.б). Поддерживание подбородка не смещает нижнюю челюсть вперед, как это происходит при ее выдвижении. Запрокинуть голову можно подтягиванием подбородка вверх или подкладыванием одной руки под шею больного (рис.в) - приемлемы оба метода. Из двух методов запрокидывания головы предпочтительнее прием с поддерживанием подбородка. Если запрокидывание головы не приводит к устранению обтурации дыхательных путей, необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед и слегка открыть рот больного (тройной прием на дыхательных путях) (рис. 3).

Рисунок 3. Тройной прием на дыхательных путях (запрокидывание головы + открывание рта + выдвижение нижней челюсти).

Смещение шейного отдела позвоночника у пострадавшего с тяжелыми повреждениями может усугубить травму спинного мозга. В этом случае голову пострадавшего нельзя поворачивать на бок, наклонять (сгибать шею вперед) и чрезмерно ее запрокидывать. Больному обеспечивают умеренное

180

запрокидывание головы, которую удерживают в одной плоскости с некоторым вытяжением, а при необходимости выдвигают его нижнюю челюсть вперед и открывают рот. При повреждении шейного отдела позвоночника, прежде всего, необходимо восстановить проходимость дыхательных путей.

Позовите на помощь. Останьтесь с больным.

Рисунок 3. Тройной прием на дыхательных путях (запрокидывание головы + открывание рта + выдвижение нижней челюсти).

1 — спасатель находится у головы больного с самостоятельным дыханием.

2 — спасатель занимает положение с той или другой стороны больного для проведения прямой вентиляции изо рта в рот.

3 — модицифированный тройной прием на дыхательных путях за счет поднятия челюсти больного большим пальцем, только если больной находится

всостоянии релаксации (мышечного расслабления)

2.Туалет верхних дыхательных путей рукой.

Втех случаях, когда при попытках раздувания легких под положительным давлением встречается препятствие, несмотря на то, что голова больного запрокинута, рот открыт и нижняя челюсть выдвинута вперед можно заподозрить обструкцию верхних дыхательных путей инородным веществом (наличие рвоты или другого инородного тела во рту пострадавшего).

Вэтом случае следует быстро открыть рот и удалить инородное вещество изо рта и глотки пальцем или с помощью ударов по спине, а также сжатиями живота (рис. 4,5)

181

Рисунок 4. Удары по спине (А) и компрессии живота (Б) при полной обтурации инородным телом у пострадавшего без сознания, находящегося в положении лежа.

Для того чтобы произвести удары по спине, пострадавшему придают такое положение на боку, чтобы лицо его было обращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напротив коленей спасателя. В области между лопаточными костями пострадавшему производят 3—5 резких ударов нижней частью ладони. Для компрессии живота пострадавшего, если он без сознания, а спасатель предполагает обструкцию инородным телом, кладут на спину. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку вентиляции. При отсутствии эффекта проводят компрессии живота в поддиафрагмальной области. Спасатель встает на колени с той или другой стороны от пострадавшего, или над пострадавшим, широко расставив ноги (верхом на бедрах пострадавшего). Нижнюю часть ладони одной руки прикладывает к животу по средней линии немного выше пупка и ниже мечевидного отростка. Вторую руку кладет поверх первой и надавливает на живот быстрым движением вверх по средней линии. Не осуществляйте давления справа или слева от средней линии. У беременных, тучных пострадавших, младенцев и детей применяют компрессии грудной клетки (на рисунке не показано), которые осуществляются подобно наружному массажу сердца.

182

Производят 6-10 компрессий живота (или грудной клетки), затем очищают пальцем ротоглотку и делают попытку раздувания легких; снова повторяют 6-10 компрессии и т.д, до тех пор, пока не удается произвести вентиляцию или до прибытия квалифицированного помощника с соответствующим приспособлением для удаления инородного тела под контролем зрения.

Рисунок 5. Удары по спине у младенцев и маленьких детей.

Ребенка держат вниз лицом, поддерживая его голову и шею коленом и одной рукой, а другой наносят короткие несильные удары по спине между лопатками. Для компрессий грудной клетки (на рисунке

не показано) спасатель помещает ребенка на своем предплечье лицом вниз, опускает его голову и осторожно надавливает на грудную клетку пальцами, как это делается при наружном массаже сердца. Если у ребенка только частичная обтурация(закупорка) дыхательных путей и он в сознании, способен дышать, находясь в вертикальном положении, нельзя опускать его голову. Не используйте компрессии живота у младенцев и маленьких детей.

В. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ).

Экстренную ИВЛ не следует откладывать из-за поисков и установки различных приспособлений. Прямая вентиляция вдыхаемым воздухом – так называемое «дыхание спасения» – всегда доступна. При внезапном развитии апноэ (остановка дыхания) выдыхаемый воздух спасателем, введенный немедленно, принесет больше пользы, чем воздух или кислород, данный минутами позже. Установлено, что выдыхаемый воздух, содержащий 16-18% кислорода, является адекватным для реанимации газом при условии, что легкие больного нормальны, а

183

спасатель использует увеличенный вдвое нормальный дыхательный объем, что будет составлять у среднего взрослого человека около 1 литра.

Методика вентиляции изо рта в рот

1.Если пострадавший без сознания, запрокиньте его голову, поддерживая подбородок и, положив одну руку на лоб, другой удерживайте подбородок, предупреждая его отвисание при слегка открытом рте (рис. 2,Б). Запрокидывание головы больного можно осуществить, подняв шею (рис. 2,В).

2.Если пострадавший не дышит (вы не чувствуете или не слышите потока воздуха у рта и носа, не наблюдаете экскурсию грудной клетки), зажмите его нос одной рукой, сделайте глубокий вдох, плотно прижмите свои губы вокруг рта больного (к губам и носу младенцев и маленьких детей) и вдувайте воздух до максимального подъема грудной клетки. Вдувая воздух, следите за грудной клеткой больного, она должна подниматься при этом (рис. 6,А). (Вдувание воздуха у детей производят легко, грудным детям используют только легкие короткие вдувания, чтобы избежать у них разрыва легких).

В качестве альтернативного метода для предотвращения утечки воздуха через нос прижмите свою щеку к ноздрям больного во время вдувания.

Старайтесь свести до минимума попадание воздуха в желудок, делая каждое вдувание в течение 1—2 с. Если возникает необходимость в проведении вентиляции под повышенным давлением, помощник (только медицинский работник) надавливает на перстневидный хрящ (сразу же под выступом гортани), закрывая вход в пищевод.

3.Если вы видите, что грудная клетка больного поднялась, прекратите вдувание, отпустите рот больного и отверните свое лицо в сторону, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох.

4.Когда выдох закончится, сделайте следующее глубокое вдувание. Объем более важен, чем ритм. Вначале делают два раздувания легких, каждое длительностью 1-2 с и каждое последующее с полным пассивным выдохом.

Затем определяют пульс на сонной артерии.

184

5. Если пульс есть, повторяют раздувания легких - у взрослых примерно одно раздувание через каждые 5 с (12 в 1 мин); у детей - одно через каждые 4 с (15 в 1 мин); у младенцев через каждые 3 с (20 в 1 мин) - до тех пор, пока у больного не восстановится адекватное самостоятельное дыхание.

Если пульс отсутствует, начинайте непрямой (наружный) массаж сердца (этап С).

Методика вентиляции изо рта в нос

Если невозможно открыть рот пострадавшему (тризм), как, например, во время судорог, когда при вдувании в рот встречается препятствие; или если вентиляция через рот невыполнима, как при реанимации, начатой в воде, применяется вентиляция изо рта в нос (рис. 6Б).

1. Запрокидывают голову больного и поддерживают его подбородок как при проведении вентиляции изо рта в рот. Одной рукой подхватывают подбородок больного и закрывают его рот большими пальцами.

Рисунок 6. Вентиляция выдыхаемым воздухом.

А - метод изо рта в рот (с запрокинутой головой больного за счет поддержания его подбородка). Раздувание (слева) с зажатым носом и пассивный

185

выдох (справа) через открытый рот. Б – метод изо рта в нос (с запрокинутой головой больного за счет поддержания его подбородка). Раздувание (слева) с закрытым ртом и пассивный выдох (справа) через открытый рот.

2. Спасатель делает глубокий вдох, плотно обхватывает своими губами нос пострадавшего (необходимо следить за тем, чтобы не ущемить губами нос пострадавшего) и вдувает в нос воздух до тех пор, пока не поднимется грудная клетка. Нужно открыть рот пострадавшего во время выдоха, так как у него может быть экспираторная обструкция носоглотки (встречающаяся примерно у 1/3 больных в состоянии комы вследствие клапаноподобного движения мягкого неба). В большинстве стран методу вентиляции изо рта в рот обучают как основному, а изо рта в нос – как альтернативному. В некоторых странах предпочитают метод вентиляции изо рта в нос.

Ошибки при проведении ИВЛ.

1.В момент вдувания воздуха рот спасателя неплотно прижат ко рту (к носу) пострадавшего.

2.Отсутствует герметичность и воздух выходит наружу.

3.Недостаточно разогнута голова больного – воздух проникает в желудок (тогда повернуть больного на бок, достаточно сильно нажать на эпигастральную область, далее повернуть его на спину,продолжить ИВЛ).

4.Недостаточен объем вдуваемого воздуха.

5.Излишне большой объем вдуваемого воздуха (у младенцев и маленьких детей может привести к разрыву легких, а у взрослых – к попаданию воздуха в желудок).

СОЧЕТАНИЕ НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА С ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СТАНДАРТНОЙ СЛР

186

Компрессии грудной клетки сами по себе не обеспечивают вентиляцию легких, поэтому они должны сочетаться проведением ИВЛ с положительным давлением. Рекомендации относительно соотношения ИВЛ и надавливаний на грудину не являются чем-то незыблемым. Но в идеале выполнение нижеперечисленных рекомендаций оказания помощи является наиболее обоснованным на основании экспериментальных и клинических данных.

Проведение СЛР одним реаниматором начинают с закрытого массажа сердца и двух вдуваний в лёгкие пострадавшего (рис. 8).

30:2

Рис. 8. Проведение СЛР одним спасателем

Искусственная вентиляция и искусственное кровообращение, осуществляемые одним спасателем без использования аппаратуры. Это единственная методика СЛР, сочетающая стадии АВС по элементарному поддержанию жизни, рекомендуемая для использования непрофессионалами. Два раздувания легких (каждое вдувание 1-2 с, с последующим полным

187

пассивным выдохом), с последующими 30 компрессиями грудины со скоростью не менее 100 в 1 мин. Соотношение массажа сердца и ИВЛ 30:2.

Для определения восстановления кровообращения необходимо через каждые 1-2 минуту на несколько секунд прекратить проведение реанимации и проверить возможное восстановление пульса и дыхания. Продолжают выполнение этапов АВС до появления самостоятельного пульса, этапов АВ до восстановления самостоятельного адекватного дыхания и этапа. А до восстановления сознания у пострадавшего.

Рисунок. 9. Проведение СЛР двумя спасателями при соотношении 30:2

Искусственная вентиляция и искусственное кровообращение, осуществляемые двумя спасателями без использования аппаратуры. Раздувание легких (вдувание 1-2 с, с последующим полным выдохом), проводимое одним спасателем, чередуется 5 компрессиями грудной клетки со скоростью не менее 100 раз в 1 мин – другим спасателем с последующим кратковременным перерывом. Соотношение ИВЛ и массажа сердца составляет 30:2. Оба спасателя находятся по одну сторону от больного.

188

КРИТЕРИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ СЛР.

1.Комплекс СЛР необходимо проводить с течение всего периода, пока регистрируется реакция зрачков (сужение) на массаж сердца.

2.Прекращение СЛР допустимо через 30 минут после начала СЛР при очевидной неэффективности реанимационных мероприятий: стабильно широкие зрачки, «кошачьи зрачки», цианоз и акроцианоз, отсутствие дыхания и сердечной деятельности. В этом случае констатируется биологическая смерть.

3.Иногда имеет смысл проводить реанимационные мероприятия более 30 минут – при реанимации у детей, при гипотермии (переохлаждении), утоплении

вхолодной воде (продолжительность клинической смерти увеличивается в 2-3 раза, так как пониженная температура защищает кору мозга от гипоксии).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР.

1.Сужение зрачков и появление их реакции на свет. Это говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного.

2.Появление пульса на сонных артериях. Проверяется в промежутке между компрессиями грудной клетки. В момент компрессии на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что массаж проводится эффективно.

3.Восстановление самостоятельного дыхания.

4.Появление пульса на лучевой артерии и определение артериального систолического давления на уровне 60-70 мм.рт.ст.

ОСЛОЖНЕНИЯ СЛР

1. Запрокидывание головы и проведение ИВЛ при неустраненной непроходимости дыхательных путей приводит к попаданию воздуха в желудок, его раздуванию с последующей регургитацией и аспирацией содержимого желудка в трахею и легкие.

189

2.У пострадавших пожилого возраста чрезмерное запрокидывание головы, повороты головы в стороны (особенно с травматическими повреждениями позвоночника) может усугубить повреждение спинного мозга и нарушить кровоток в вертебро-базилярном бассейне.

3.Непрямой массаж сердца, даже если он проведен правильно, может стать причиной отрыва хрящей и множественного перелома ребер (особенно у пострадавших пожилого возраста) с последующим разрывом легких и развитием пневмоторакса (чаще при давлении на грудную клетку сбоку). Если давление производят слишком низко на грудине, возможен разрыв печенки.

4.При вдувании большого количества воздуха у младенцев и маленьких

4.ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ.

Методика СЛР у младенцев и маленьких детей.

Для практических целей реанимации детей в возрасте до 1 года называют младенцами, а в возрасте от 1 года до 8 лет – маленькими детьми. У детей в возрасте старше 8 лет применяют те же методы реанимации, что и взрослых.

Частные технические вопросы.

Остановка сердца у младенцев и детей возникает обычно в результате асфиксии вследствие попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, травмы, ожогов, вдыхания дыма, отравления, инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей или синдрома внезапной смерти младенца. Первичная фибрилляция желудочков или асистолия наблюдаются редко, а у новорожденных почти неизвестны. В этой возрастной группе самое главное - это профилактика несчастных случаев с тем, чтобы вообще избежать

190

реанимации. Однако для предупреждения развития полной остановки сердца наиболее важным сразу после возникновения критического состояния является проведение этапов А и Б СЛР. Применение этапов А и Б еще до остановки кровообращения имеет жизненно важное значение.

Методика элементарного поддержания жизни детей в отсутствие оборудования несколько отличается от таковой у взрослых. Если ребенок без сознания, все этапы СЛР выполняют в той же последовательности, что и у взрослых. Для удобства проведения реанимационных мероприятий голову ребенка запрокидывают, подняв его подбородок. Не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка, так как это может привести к нарушению проходимости узких дыхательных путей младенца. Часто только умеренного запрокидывания головы достаточно, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей. Если это не помогает, необходимо слегка выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот младенца. Недопустимо, чтобы рот младенца был закрыт, так как у детей часто бывает непроходимость носовых ходов. Если у ребенка в сознании значительно затруднено дыхание, его следует быстро доставить в отделение интенсивной терапии, где имеются условия для проведения мероприятий по дальнейшему поддержанию жизни.

Несмотря на то, что воздух легко попадает в желудок младенца, не следует надавливать на эпигастральную область, так как это может привести к регургитации (забрасывании содержимого желудка в легкие). С целью опорожнения желудка необходимо повернуть ребенка на бок и надавить на эпигастральную область в том случае, если растянутый воздухом желудок затрудняет вентиляцию легких. Надавливание на эпигастральную область следует сочетать с осторожным туалетом полости ротоглотки пальцем или отсосом. Медленные аккуратные раздувания легких позволяют свести к минимуму расширение желудка.

При подозрении на обструкцию инородным телом и при условии, что ребенок в сознании, следует попытаться сделать все возможное, чтобы заставить ребенка глубоко вздохнуть и откашлять инородное тело. Если при

191

кашле инородное тело не удаляется или у ребенка развивается цианоз, либо он теряет сознание, рекомендуют выполнить следующую комбинацию (что все еще является спорным): осторожно провести туалет ротоглотки ребенка пальцем, постучать по спине (рис. 5) и несколько раз сдавить живот. Некоторые специалисты возражают против проведения туалета ротоглотки пальцем вслепую у младенцев и детей из-за опасения глубже протолкнуть инородное тело. Исследования авторов показали, что осторожное пальцевое очищение ротоглотки является более эффективным у детей, чем у взрослых, так как введение согнутого крючком пальца по внутренней поверхности щеки ребенка позволяет подойти ко входу в гортань и сместить или удалить инородное тело. Выдвижение вперед нижней челюсти в сочетании с попытками раздувания легких позволяет иногда перевести полную обструкцию дыхательных путей в частичную. Следует отдавать предпочтение поколачиванию по грудной клетке, а не сдавлениям живота (сдавления грудной клетки такие же, как при СЛР). Компрессия живота не рекомендуется у младенцев из-за опасности повреждения внутренних органов, но допустима у детей.

Особенности непрямого массажа сердца у младенцев и маленьких детей.

1.Сердце у маленьких детей и младенцев в грудной клетке располагается так же, как и у взрослых, под нижней половиной грудины, но опасность повреждения печени у них больше. Поэтому надавливания у них производят на ширину одного пальца ниже средней точки, где (обычно) линия между двумя сосками пересекает грудину, т.е. на нижнюю половину грудины. У маленьких детей массаж следует проводить одной рукой, у младенцев - кончиками двух пальцев.

Альтернативный метод проведения наружного массажа сердца: у младенцев спасатель, обхватив грудную клетку двумя руками, производит надавливания на среднюю часть грудины двумя большими пальцами (рис. 10).

192

Надавливания на грудину вниз производят с меньшей силой, чем у взрослых, а именно только на 2,5 - 4 см у маленьких детей и примерно на 1,4 - 2,5 см у младенцев.

У детей, как и у взрослых, производят не менее 100 надавливаний в 1 мин; у младенцев - с частотой 120 в 1 мин (около двух надавливаний в 1 с).

Поскольку при запрокидывании головы у младенца одновременно приподнимается спина, реаниматор должен поддерживать ее одной рукой, либо подложить сложенное одеяло или что-нибудь другое; либо попросить помощника поддерживать плечи и грудную клетку младенца. Восстановление проходимости дыхательных путей у большинства младенцев происходит при срединном положении головы.

193

Рисунок 10. Реанимационные мероприятия у младенцев и маленьких детей.

А - если ребенок без сознания, то с целью приведения в сознание его похлопывают по подошвенной стороне стопы.

Б - при отсутствии или неадекватном дыхании проводят вентиляцию методом изо рта в рот и нос, умеренно запрокидывая голову ребенка, поддерживая его подбородок. (У младенцев вентиляцию осуществляют скорее легкими движениями щек, а не легкими).

В - после двух вдуваний пальпируют пульс на плечевой артерии. При отсутствии пульса (или если у младенца частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин) начинают непрямой массаж сердца.

Г - для осуществления наружного массажа определяют нижнюю половину грудины, проводят воображаемую линию между сосками, которая разделяет грудину на две части; массаж осуществляют надавливанием грудины двумя - тремя пальцами, отступив на ширину одного пальца ниже этой линии.

Д - грудину сжимают на 1,4 - 2,5 см со скоростью 120 в 1 мин (2 надавливания в 1 с). Отношение сдавление – прекращение сдавления должно составлять 50:50. После каждого пятого надавливания делают короткую паузу и затем одно раздувание легких продолжают с компрессией грудной клетки в соотношении 1:5. Чтобы удерживать голову во время СЛР в запрокинутом состоянии, необходимо поддерживать грудную клетку ребенка одной рукой (или попросить помощника поддерживать грудную клетку); при этом отпадает необходимость перекладывать руку на лоб во время вентиляции.

Е – при данном (альтернативном) методе наружного массажа сердца у младенца обхватывают грудную клетку обеими пальцами таким образом, чтобы II – IV пальцы находились на спине ребенка, а большие пальцы надавливали на грудину, как описано выше.

АПНОЭ МЛАДЕНЦЕВ.

Периодические приступы апноэ (прекращение самостоятельного дыхания на 10-30 секунд) чаще всего наблюдаются у младенцев (в основном в 1-ый год жизни) с малой массой тела и обычно связаны с функциональной незрелостью ЦНС. Другие причины: охлаждение ребенка, гипогликемия, гипокальциемия,

194

гипербилирубинемия, анемия, врожденные нарушения сердечного ритма, предшествующая родовая травма или небольшие кровоизлияния в мозг. Остановка дыхания продолжительностью более 10 секунд обычно сопровождается брадикардией; апноэ свыше 30 секунд приводит к выраженной гипоксии.

Реанимационные мероприятия при остановке дыхания у младенцев (ребенок лежит в кроватке бледный и неподвижный, без видимых признаков дыхания) часто ограничиваются лишь массажем грудной клетки. Если это не дает немедленного эффекта, начинают ИВЛ. При отсутствии пульса проводят базовый комплекс СЛР (АВС – алгоритм).

195

3. ПМП при утоплении. Утопление, виды утопления. Оказание первой медицинской помощи при «синей» и «белой» асфиксии. Особенности спасательных мероприятий при утоплениях.

Утопление является третьей по значимости причиной смерти от непреднамеренных травм в мире – на него приходится 7% всех случаев смерти, связанных с травмами. По оценкам ВОЗ, в мире ежегодно происходит 388 000 случаев смерти от утопления. Глобальные оценки могут значительно недооценивать реальную проблему общественного здравоохранения, связанную с утоплением. Наибольшему риску утопления подвергаются дети, мужчины и люди с расширенным доступом к воде.

Утопление — острое патологическое состояние, развивающееся при случайном или преднамеренном погружении в жидкость, с последующим развитием признаков ОДН и ОСН, причиной возникновения которых является попадение жидкости в дыхательные пути. Зачастую,при падении человека в очень холодную воду, утопление сочетается с общим переохлаждением.

Если происшествие приводит к смерти, оно называется утоплением, если оно может рассматриваться как только жизнеугрожающая неотложная ситуация, то оно называется состоянием, близким к утоплению. Утопление и состояние, близкое к нему может сопровождаться или не сопровождаться аспирацией жидкости или не сопровождаться аспирацией жидкости («сухое» и «мокрое» утопление). Различие между утоплением в пресной и соленой воде в настоящее время

результате рефлекторного травматического шока в связи с перераздражением перитонеальных нервных окончаний и нарушением кровообращения в области п. splanchicus.

1

112

особенно в сочетании с переохлаждением. Опасность вызвана

аппарата равновесия, расположенного в костном лабиринте внутреннего уха, в результате внезапного попадания холодной воды в ухо, прободении барабанной перепонки под влиянием высокого водного давления.

6. Утоплению способствует предварительный прием пищи. Повышенное давление воды на «полный» желудок может привести к рвоте и аспирации.

Прекращение газообмена с воздушной средой возникает в результате: 1)попадания жидкости в дыхательные пути (истинное утопление). Как

правило, это случается с теми людьми, которые до последнего борются за жизнь. Встречается в среднем в 20% случаях.

2) ларингоспазма (асфиксическое утопление). Утопление возникает, когда происходит спазм голосовой щели и в результате жидкость не проникает в лёгкие. Встречается в среднем в 35% случаях.

3)рефлекторной остановки сердца («синкопальное» утопление). Утопление происходит при рефлекторной остановке сердца из-за спазма сосудов. В этом случае потерпевший, как правило, сразу идёт на дно. Встречается в среднем в 10% случаях.

4) Смешанный тип утопления характеризуется наличием признаков как «мокрого», так и «сухого» типов. Встречается в среднем в 20% случаях.

Для истинного утопления, характерно проникновение жидкости в легкие. При попадании в воду человек задерживает дыхание на 30-60-90 секунд и начинает активно сопротивляться. Длительная задержка дыхания приводит к накоплению в крови углекислоты, что сопровождается возбуждением дыхательного центра и появлением

113

непроизвольных кашлеобразных дыхательных движений под водой. При этом вода попадает в гортань. Нарушение жизненно важных функций при этом виде утопления наблюдается в связи с развитием гипоксии и попавшей в легкие жидкости. Вода при поступлении в альвеолы частично проникает в сосудистое русло, что приводит к остановке кровообращения (наступает раньше) и дыхания. Этим объясняется резко выраженный цианоз кожных покровов и видимых слизистых.

Для истинного утопления характерно резкое увеличение объема легких - их вздутие, что значительно затрудняет реанимацию. Механизм этого эффекта обусловлен более свободным вхождением воды

вдыхательные пути во время вдоха, чем ее удаление во время выдоха, развитием спазма бронхиол, а также образованием пены.

"Синее" утопление наиболее часто встречается у детей и взрослых, не умеющих плавать, у лиц в состоянии алкогольного опьянения и даже у хороших пловцов при разрыве барабанной перепонки, когда они внезапно теряют координацию движений. Подобным образом тонут те, кто до последней минуты боролся за свою жизнь. Находясь под водой, они продолжали активно двигаться, максимально задерживая дыхание. Это очень быстро приводило к гипоксии мозга и потере сознания. Как только человек терял сознание, вода сразу же в большом количестве начинала поступать в желудок и легкие. Этот объем быстро всасывался и переходил

вкровеносное русло, значительно переполняя его разжиженной кровью. Внешний вид пострадавшего при истинном утоплении.

-лицо и шея сине-серого цвета («цианотичного» цвета),

-сосуды шеи набухшие;

-изо рта и носа выделяется розоватая пена;

-при относительно длительном утоплении сознание спутано или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги.

Асфиктическое утопление (от 5 до 20% всех случаев утопления) происходит без аспирации воды, что связано с возникновением рефлекторного ларингоспазма. Сомкнувшаяся голосовая щель не

пропускает воду и человек умирает фактически при явлениях механической асфиксии. Развитие ларингоспазма зависит от ряда факторов, основная роль отводится раздражающему действию жидкости на верхние дыхательные пути. Асфиктическое утопление обычно возникает в сильно загрязненной, хлорированной воде или воде, содержащие химические примеси, песок, ракушки и другие взвешенные частицы. Наиболее часто оно наблюдается у детей и женщин, у тех

114

пострадавших, которые не могут активно сопротивляться, звать на помощь, а сразу погружаются на дно, быстро теряя сознание (алкогольное опьянение, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, перелом черепа или шейного отдела позвоночника при нырянии). Вода в легкие при этом типе утопления не проникает совсем или в небольшом количестве. Прекращение сердечной деятельности наступает через 5-12 минут позже остановки дыхания. Патофизиологические нарушения при асфиктическом типе утопления обусловлены гипоксией, т.к. в легкие вода почти не проникает. Хотя утонувших называют также «синими», цианоз у них выражен в меньшей степени, чем при истинном утоплении. Реанимация дает наилучший результат именно в случаях лечения терминальных состояний, обусловленных утоплением без аспирации жидкости. Механизм вздутия легких при асфиктическом утоплении обусловлен заполнением легких воздухом до того, как развился ларингоспазм.

Синкопальное утопление (10-15% пострадавших) - характеризуется рефлекторной остановкой дыхания и кровообращения и наблюдается чаще у женщин и детей, развивается под влиянием сильного эмоционального потрясения, внезапного охлаждения, попадания небольшого количества воды в дыхательные

пути или холодной воды через дефект барабанной перепонки в среднее ухо и евстахиеву трубу. Даже несколько капель воды при внезапном соприкосновении со слизистой оболочкой гортани могут вызвать спазм мышц гортани, рефлекторную остановку кровообращения и дыхания. Утопление происходит быстро и легкие не успевают наполниться водой. Если при истинном и асфиктическом утоплении пострадавшие цианотичны,то при этом виде утопления у них отмечается выраженная бледность (мраморность) кожных покровов, связанная со спазмом и запустеванием кровеносных сосудов кожи.

Истинное утопление. В его основе лежит попадение воды в альвеолы. В зависимости от того, в какой воде произошло утопление (пресной или морской), будет различный патогенез. Пресная вода, в силу разности осмотического градиента с кровью, быстро покидает альвеолы и проникает в сосудистое русло (см. рис. 1). Это приводит к увеличению ОЦК и гемодилюции, отеку легких, гемолизу эритроцитов, уменьшению

115

концентрации ионов натрия, хлора и кальция плазмы, а также белков плазмы. При утоплении в морской воде в результате разности осмотического градиента между кровью и морской водой, причем здесь отмечается явное преобладание градиента морской воды над кровью, часть плазмы выходит из сосудистого русла. В связи с этим уменьшается масса циркулирующей крови (до 45 мл/кг), увеличивается гематокрит. Размер эритроцитов уменьшается, происходит их сморщивание. В результате сгущения крови увеличивается ее вязкость

Рис. 1. Патогенез утопления в пресной (а) и морской (б) воде.

Оказание первой помощи утопающему.

При оказании первой помощи на воде необходимо помнить некоторые особенности поведения утопающего, а именно: судорожные, неосознанные, нескоординированные движения. Подплывать к утопающему надо сзади, чтобы он не мог обхватить вас руками. Просунув руки через подмышки или держа за волосы, надо повернуть его лицом вверх и плыть к берегу (см. рисунок 2)

116

Рисунок 2. Особенности оказания помощи утопающему.

первых, частота повреждения шейного отдела позвоночника у жертв утопления низка (приблизительно 0,5%) . Во-вторых, попытки проведения иммобилизации позвоночника в воде очень затруднительны и ведут к задержке извлечения пострадавшего из воды. В третьих, неправильно наложенные шейные воротники сами могут вызвать обструкцию дыхательных путей у находящихся в бессознательном состоянии.

Реанимация на воде заключается в периодическом вдувании воздуха в нос пострадавшего во время его буксировки к берегу. Для этого спасатель просовывает правую руку под правую руку пострадавшего, а ладонью, охватывая подбородок, закрывает его рот, максимально запрокидывает голову, поддерживая ее левой рукой.

Первое и самое важное лечебное мероприятие для утонувших — это устранение гипоксемии—пониженного содержания кислорода в крови. Искусственное дыхание во время буксировки утопающего в бессознательном состоянии может оказаться намного полезней, чем последующее искусственное дыхание на берегу. Однако, выполнить на воде эти приёмы может только хорошо подготовленный и физически сильный спасатель.

При извлечении из воды необходимо соблюдать правило - обязательно горизонтальное извлечение пострадавшего! Причина: при вертикальном извлечении происходит резкая смена окружающего давления при переходе тела из воды в воздух.

Как только пострадавший будет извлечён из воды, нужно проверить наличие дыхания. Согласно рекомендациям международного консенсуса, принятого многими странами, для подтверждения остановки сердца лицам без медицинского образования нет необходимости определять наличие пульса на сонной артерии, так как это отнимает много времени и часто (50%) сопровождается ошибками.

117

!!! Вне зависимости от того, в какой воде произошло утопление, при остановке дыхания и сердечной деятельности пострадавшему необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий.

Если пострадавший в сознании, то достаточно переодеть его в сухую одежду, согреть и дать выпить горячего чая, кофе. Обязательно уложить. Если человека удалось очень быстро вытащить из воды и он не успел потерять сознание, то необходимо всё равно вызвать скорую помощь, так как даже в этом случае существует риск осложнений.

При бессознательном состоянии, но при наличии пульса и самостоятельного дыхания необходимо уложить пострадавшего, снять мокрую одежду или расстегнуть ее, дать понюхать ватку с нашатырным спиртом и произвести растирание тела и конечностей по направлению от периферии к сердцу.

Если отсутствует самостоятельное дыхание, необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию, которое возможно только после удаления воды из дыхательных путей и очистки полости рта и глотки от песка, ила и водорослей.

Для удаления воды из дыхательных путей пострадавшего его кладут животом на валик и, надавливая на грудную клетку, вытесняют воду из дыхательных путей. Этому должна предшествовать очистка полости рта и глотки от ила, водорослей и песка. Очистка полости рта производится пальцем, который желательно обернуть носовым платком. Оптимальным способом освобождения верхних дыхательных пути ВДП, особенно у детей, является подъем пострадавшего за ноги. После очищения полости рта резко надавите на корень языка для провоцирования рвотного рефлекса и стимуляции дыхания. Наличие или отсутствие этого рефлекса будет важнейшим тестом для определения дальнейшей тактики. Если у пострадавшего есть рвотный рефлекс значит он ЖИВ.

Для экономии времени не надо добиваться полного удаления воды из дыхательных путей (до последней капли), а приступать к проведению искусственного дыхания как только из пострадавшего выйдет основная масса жидкости. Желательно параллельно с искусственным дыханием проводить растирание и согревание тела для восстановления эффективного кровообращения пострадавшего. Последнее конечно возможно лишь при наличии помощника.

118

При развитии самостоятельного дыхания полезно дать понюхать ватку с нашатырным спиртом, а когда пострадавший придет в сознание предложить ему выпить 15 капель корвалола или столько же настойки валерианы. Необходимо успокоить и согреть пострадавшего. При появлении рвоты, пострадавшего надо положить на бок и следить, чтобы не произошла аспирация рвотных масс.

При отсутствии сердечной деятельности, что определяется по пульсации сонной артерии, необходимо немедленно произвести закрытый массаж сердца.

Некоторые особенности проведения реанимации утонувших:

1.Сердечно-легочную реанимацию при утоплении надо проводить даже в том случае, если человек находился под водой в течение 10-20 минут (особенно если речь идёт об утоплении ребёнка в холодной воде). Поскольку описаны случаи оживления с полным неврологическим восстановлением при нахождении под водой более 60 минут.

2.Обычная проблема при спасении утонувших — регургитация( заброс содержимого желудка в ротоглотку) в ходе реанимации, как во время проведения искусственного дыхания, так и в случае сочетания непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

3.Если во время сердечно-легочной реанимации произошёл заброс содержимого желудка в ротоглотку, следует повернуть реанимируемого на бок (при возможной травме шейного отдела позвоночника – следить за тем, чтобы взаиморасположение головы, шеи и туловища не изменились), очистить рот, а затем повернуть обратно на спину и продолжить реанимационные мероприятия.

4. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника рекомендуется попытаться обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, используя приём «выдвижения вперёд нижней челюсти» без запрокидывания головы пострадавшего. Но, если с помощью этого приёма не удаётся обеспечить свободную проходимость !!!

дыхательных путей, то с 2005 года разрешено применять запрокидывание головы даже у пациентов с подозрением на травму шейного отдела позвоночника, поскольку обеспечение свободной проходимости дыхательных путей остаётся приоритетным действием при реанимации травмированных пациентов в бессознательном состоянии—ЗАПОМНИТЕ ЭТО!!!

119

5. Одной из наиболее частых ошибок при проведении сердечнолегочной реанимации является преждевременное прекращение искусственного дыхания. Прекращать его можно только после полного восстановления сознания и исчезновения признаков дыхательной недостаточности. Искусственное дыхание необходимо продолжать в том случае, если у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания, учащение дыхания (более 40 в минуту) или резкий цианоз.

Спасти тонущего человека можно в первые 3-6 минут с начала утопления. Однако, при утоплении в очень холодной воде в отдельных случаях этот срок достигает 20-30 минут.

В практике судебной медицины зафиксированы случаи, когда утонувшего успешно реанимировали после 20-30 минут нахождения в воде, при этом вода могла быть относительно тёплой, как пресной, так и солёной, а лёгкие заполнялись водой. Предполагается, что некоторое непродолжительное время альвеолы лёгких человека в состоянии усваивать кислород из воды при её достаточной насыщенности.

6.При любом типе утопления категорически запрещено поворачивать голову пострадавшего - это может нанести дополнительную травму при возможном переломе позвоночника. Для фиксации головы, по бокам головы и шеи уложить два валика из свернутой одежды. При перекладывании пострадавшего один из оказывающих помощь должен, обязательно, поддерживать его голову и следить, чтобы не было движения в шейном отделе позвоночника. Необходима срочная доставка пострадавшего в больницу. Нести и перевозить его можно только на щите или жестких носилках, положив валики по бокам головы.

Запомните! Даже при удовлетворительном самочувствии пострадавшего его следует переносить на носилках. Каким бы благополучным ни казалось его состояние, как бы ни уговаривали родственники отпустить его домой, вы обязаны настоять на вызове бригады "Скорой помощи" и госпитализации---велика возможность развития «вторичного» утопления!!!(отсроченное развитие отёка лёгких или внезапная остановка сердца у спасённого!!!). Только через 3-5 суток можно быть уверенным, что его жизни больше ничего не угрожает.

До прибытия врачей ни на секунду не оставляйте утонувшего без внимания: каждую минуту может произойти внезапная остановка сердца.

120

Запомните! Правильно проведенный первый этап неотложных мероприятий позволит предотвратить развитие многих грозных осложнений.

Контрольные вопросы:

1.Что такое критические(неотложные) и терминальные состояния?

2.Каковы причины критических состояний? 3.Виды терминальных состояний. 4.Назовите признаки клинической смерти?

5.Перечислите ранние признаки биологической смерти. 6.Каков алгоритм определения сознания,пульса,дыхания? 7.Что такое реанимационные мероприятия?

8.Каковы показания для проведения СЛР?

9.Что такое тройной приём Сафара и как он выполняется? 10.Какие способы удаления инородных тел из ВДП Вы знаете? 11.Каков порядок выполнения реанимационных мероприятий? 12.Методика проведения СЛР одним,двумя,тремя спасателями. 13.Каковы критерии эффективности проведения СЛР? 14.Особенности проведения СЛР у младенцев и маленьких детей. 15.Каковы критерии продолжительности СЛР?

16.Какие виды утопления Вы знаете?

17.В чём отличие «синего» и «бледного» утопления?

18.Каковы причины развития отёка лёгких при утоплении в пресной и морской воде, в чём состоит их отличие?

19.Алгоритм оказания первой помощи при полном и неполном утоплении.

20.Каковы особенности оказания ПП при утоплении в холодной

воде?

21.Что такое «вторичное» утопление, в чём его опасность для организма?

---------------------------------------------------------------------------------------

ТЕМА №13 ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ И ЯДОВИТЫХ УКУСАХ

121

Перечень отрабатываемых вопросов:

1.Характеристика острых отравлений. Пути проникновения ядов в организм. 2. Признаки, алгоритм оказания ПП при ингаляционных, пищевых

отравлениях. Техника промывания желудка и кишечника.

3. Признаки и ПП при укусах (ужалениях) ядовитых змей, пауков, насекомых.

1.Характеристика острых отравлений. Пути проникновения ядов в организм.

Отравления – заболевания, развивающиеся при попаднии в организм токсических веществ пищевого и химического происхождения, способных вызвать нарушение жизненно важных функций и создать опасность для жизни.

Отравления удобно классифицировать по пути проникновения яда в организм. Это определяет наиболее эффективные спасательные мероприятия по каждой группе. Наиболее опасным является ингаляционный путь отравления( вдыхание ядовитых газов, паров, пыли и т.д.). Восемьдесят-девяносто процентов всех промышленных отравлений происходят через дыхательные пути.

Широкое распространение имеют бытовые отравления, включающие случайые при ошибочном приёме внутрь бытовых химикалиев,инсектицидов, медикаментов наружного применения и т.д..

Тяжелое отравление практически всегда сопровождается нарушением сознания или его потерей. В связи с этим у всех пациентов с неясной причиной нарушения сознания в дифференциальный диагноз необходимо внести отравление. С одной стороны, типичных для отравления симптомов не существует, с другой стороны, отравление может вызвать практически любой симптом. Для некоторых групп веществ имеются характерные сочетания симптомов. Важнейшим методом диагностики является анамнез со слов больного и третьих лиц в сочетании с оценкой общей ситуации (окружение, прощальное письмо, принадлежности для употребления наркотиков, пустые упаковки лекарственных препаратов и т.д.).

Пути проникновения ядов в организм:

Ингаляционные отравления – возникают от вдыхания ядовитых газов

(угарный газ СО, сероводород Н2S, диоксид серы SO2, бытовой газ, оксиды азота NO2, аммиак NH3, хлор и др.).

Отравления при попадании ядов через рот: пищевые бактериальные токсикоинфекции и отравления грибами, бытовыми химическими средствами, пестицидами, суррогатами алкоголя, лекарственными препаратами.

Укусы и ужаления ядовитыми животными: укусы каракурта, тарантула, ядовитых змей; ужаления скорпионом, осами, пчелами.

2. Признаки, алгоритм оказания ПП при ингаляционных, пищевых отравлениях. Техника промывания желудка и кишечника.

122

Признаки отравлений разнообразны и зависят от специфики действия различных отравляющих веществ на организм человека.

Общие признаки отравлений:

-резкая общая слабость; -головная боль; -учащённое дыхание(одышка);

-в тяжёлых случаях-спутанность сознания, обмороки,кома,судороги.

Основные характерные проявления отравлений.

При вдыхании отравляющих веществ:

-першение в горле; -охриплость голоса;

-болезненный мучительный кашель; -боль в груди; -слёзотечение; -иногда рвота;

-в тяжёлых случаях-отёк гортани, отёк лёгких, удушье, выраженный цианоз.

При приёме внутрь:

-схваткообразные боли в животе; -тошнота и рвота; -жидкий стул.

Первая помощь должна оказываться незамедлительно.

1. Начинают её с прекращения дальнейшего поступления яда в организм. Так, при отравлениях в результате вдыхания отравляющего вещества пострадавшего удаляют из опасной зоны; при контактном отравлении обмывают пораженные участки кожи и слизистых оболочек проточной водой, снимают одежду, пропитанную отравляющим веществом; при поступлении яда внутрь срочно принимают меры по выведению из организма невсосавшейся части отравляющего вещества промыванием желудка (эффективно в течение первых 6 часов). В случае отравления наркотическими веществами промывание желудка повторяют каждые 4 – 6 часов.

2.Эффективным методом детоксикации на ранней стадии отравления является применение антидотов. К неспецифическим антидотам относятся активированный уголь, энтеросорбенты, белая глина, перекись магния, калия перманганат, натрия гидрокарбонат, растворимые соли кальция и др. Активированный уголь может применяться при любых отравлениях как сильное дезинтоксикационное средство (кроме кислотных, щелочных и спиртовых).

123

Отравление угарным газом. В 40-50% случаев на пожаре гибель людей связана с отравлением оксидом углерода (СО). Среди известных сейчас 175 ядовитых химических веществ, присутствующих в дыму современных пожаров, оксид углерода составляет основную ядовитую часть в “букете пожарных” газов. То же самое относится к взрывным и выхлопным газам. Карбюраторные двигатели за одну минуту выделяют от 50 до 90 литров окиси углерода. Поэтому отравление угарным газом часто происходит в гаражах, автопарках, боксах, в которых находятся автомобили и другая техника (например, танки) с работающими двигателями.

Взрывными газами можно отравиться при стрельбе из помещения или средств вооружения с отключенной или отсутствующей вентиляцией, например, из блиндажа, танка и т.д.

Вбыту, кроме пожаров, отравление угарным газом случается в банях и других помещениях с печным отоплением при преждевременно закрытых заслонках печных труб. Отравление опасно, оно может быть смертельным. Причиной является острое кислородное голодание, вызванное тем, что оксид углерода вытесняет кислород и прочно соединяется с гемоглобином - белком крови, который является переносчиком кислорода. Если угарный газ связывает 30% гемоглобина крови, это соответствует потере 30% крови. У пораженных появляется головная боль, головокружение, тошнота, слабость, снижение слуха и зрения, нарушается походка (как у пьяного). При более тяжелом отравлении путается сознание, появляются розовые пятна на теле, нарастает сердцебиение, наступает потеря сознания и смерть.

Отравления газообразными веществами развиваются очень быстро и отличаются особой тяжестью. Причина в специфике легкого как органа: именно через легкие яд поступает в организм. В них происходит интенсивный газообмен на огромной поверхности миллионов альвеол, поэтому главный элемент в мероприятиях экстренной помощи – немедленное удаление пострадавшего из опасной атмосферы на свежий воздух. Кислород – самый эффективный антидот при ингаляторных отравлениях. Газы активно всасываются в легких, и также быстро организм освобождается от молекул газа, не успевших связаться с биологическими структурами. При возможности использование кислородной маски крайне желательно.

Как помочь пораженному при отравлении угарным газом?

- Срочно вынести отравленного (“угоревшего”) на свежий воздух (при невозможности покинуть загазованное помещение немедленно организуйте его проветривание).

- Положите пораженного, освободите от стесняющей одежды, дайте подышать нашатырным спиртом, если есть - дайте кислород.

- Легкая форма отравления обычно проходит на свежем воздухе довольно

быстро.

- При угнетении дыхания или его отсутствии срочно приступайте к искусственному дыханию «изо рта в рот». После восстановления жизненно-важных функций срочно доставить пораженного в лечебное учреждение.

Втяжелом случае довезти пораженного живым до больницы может помочь введение специального лечебно-профилактического 6% противоядия - раствора

124

ацизола, который уже нашел применение на подводных лодках и кораблях ВМФ. Это 6% раствор в ампулах по 1 мл, который надо ввести внутримышечно в случае отравления угарным газом. Более того, ацизол можно применить для самих спасателей в качестве средства экстренной профилактики, то есть ввести его перед входом в опасную зону, что в 2 раза ослабляет отравляющее действие угарного газа. Ацизол как противоядие к угарному газу должен быть в аптечке в каждой пожарной машине и карете скорой помощи. Итак, можно еще раз напомнить, что первая помощь при отравлении угарным газом лёгкой и средней степени без потери сознания заключается в следующем:

- свежий воздух, кислород, -тепло, покой (везти в больницу только лежа),

-вдыхание паров нашатырного спирта; -средства от головной боли; - введение ацизола.

Ни в коем случае не давать отравившемуся угарным газом алкоголь: это усилит отравление и приведет к тяжелым последствиям.

При пищевых отравлениях на организм воздействуют находящиеся в продуктах питания микроорганизмы и их токсины. Первые признаки появляются внезапно через 2 – 4 часа после приема пищи. Возникает общее недомогание, появляются тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе и частый жидкий стул. Отравление токсинами нарастает быстро, кожа бледнеет, появляется жажда, температура тела повышается до 38 – 400С, пульс учащается и становится слабым. Могут развиться сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс и смерть. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ---пострадавшему промывают желудок порциями тёплой воды по 500-700мл, вызывая после каждого приёма жидкости рвоту давлением пальцами на корень языка и пропуская через желудок примерно 8-10литров воды до «чистых промывных вод»---это называется беззондовое промывание желудка или «ресторанный способ».

После этого для удаления инфицированных продуктов из кишечника используют слабительное и энтеросорбенты. Из солевых слабительных рекомендован 33% раствор сульфата магния (известен как «горькая соль» или «английская соль»). Она не всасывается из просвета кишки. Увлекая за собой большое количество жидкости, стимулирует перистальтику и является «инструментом», позволяющим промыть кишечник. Затем дают активированный уголь (энтеросорбент) как минимум 10-15г, который разводят в 0,5 стакана тёплой воды. Никаких лекарств «от поноса» давать больному нельзя. После промывания желудка пострадавшего желательно напоить горячим чаем и согреть его снаружи. В течение 1 – 2 суток назначают обильное питьё (лучше всего регидрон или слегка подсоленную воду) для борьбы с дегидратацией и запрещают прием пищи.

К пищевым токсикоинфекциям относится ботулизм – острое инфекционное заболевание, при котором ЦНС поражается токсинами, выделяемыми особой спороносной бациллой. Первые признаки заболевания появляются через 12 – 24 часа после приема зараженной пищи: головная боль, общее недомогание, головокружение и

125

вздутие живота. Через сутки появляются признаки поражения ЦНС: возникают двоения в глазах, косоглазие, опущение верхнего века, паралич мягкого неба – голос изменяется и становится невнятным, нарушается акт глотания. Могут развиться сердечная недостаточность и паралич дыхательного центра. Первая помощь как при пищевых отравлениях. Основной метод лечения – введение антиботулинической сыворотки в лечебном учреждении и дальнейшее пребывание там пострадавшего.

При отравлении грибами к признакам пищевого отравления присоединяются расстройство зрения, бред, галлюцинации, двигательное возбуждение и судороги. Возбуждение сменяется сонливостью и безразличием, ослабевает сердечная деятельность, снижаются артериальное давление и температура тела, появляется желтушность слизистых оболочек и кожного покрова. Все это приводит к развитию коллапса и смерти. Первая помощь как при пищевых отравлениях. В этом случае первостепенная задача – скорейшая доставка больного в лечебное учреждение.

Отравление алкоголем. Смертельная доза этилового спирта 8 г на кг массы тела (концентрация алкоголя в крови более 50/00). Смерть наступает вследствие паралича дыхательного или сосудистого центра. Алкоголь воздействует на ЦНС, сердечнососудистую систему и внутренние органы. После промывания желудка рекомендуется дать выпить воды с нашатырным спиртом (3 – 5 капель на стакан воды) и солевое слабительное. При остановке дыхания или сердечной деятельности необходимо проводить реанимационные мероприятия. При первой возможности следует эвакуировать больного в лечебное учреждение или вызвать «скорую помощь».

Отравление наркотическими веществами. Возникает при их передозировке. При значительной передозировке развивается глубокий сон, переходящий в бессознательное состояние, которое заканчивается параличом дыхательного и сосудистого центров и смертью. При остановке дыхания и кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию, но основной задачей остается срочная доставка пострадавшего в лечебное учреждение.

3. Признаки и ПП при укусах (ужалениях) ядовитых змей, пауков, насекомых.

Укусы и ужаления животными и насекомыми.

Укусы животных, больных бешенством, неизбежно приведут к заражению пострадавшего и поражению его головного и спинного мозга. Инкубационный период составляет 12 – 60 дней, заболевание длится 3 – 5 дней и заканчивается смертью. Даже если в момент укуса животное не имеет внешних признаков заболевания бешенством, пострадавшего следует считать потенциально зараженным. Рану необходимо промыть водой с мылом, кожу вокруг укуса широко обработать дезинфицирующим раствором (калия перманганата, йода, спирта и т. п.). Не следует стремиться к немедленной остановке кровотечения, т.к. с кровью удаляется из раны слюна животного. После обработки раны накладывают асептическую повязку. Затем следует обратиться в лечебное учреждение, где будут приняты меры по профилактике столбняка, проведена первичная хирургическая обработка раны и начат курс антирабических прививок.

126

Укусы ядовитых змей. Укусы змей представляют реальную опасность для жизни человека. Помимо местной реакции на месте укуса (жгучая боль, покраснение, кровоподтек, отечность и красные полосы по ходу лимфатических сосудов, кровоизлияния, кровотечения) развиваются и общие симптомы отравления организма:

-головная боль; -головокружение; -возможны обмороки; -жажда и сухость во рту, - слабость и сонливость,

-кровоизлияния и носовые, ректальные, желудочно-кишечные кровотечения; -падение АД, развитие коллапса; -- жидкий стул, тошнота и рвота.

Смерть может наступить вследствие остановки дыхания или от кровопотери. В поздние сроки после укуса возможны нарушения дыхания и сердечной

деятельности, что требует немедленного проведения сердечно-легочной реанимации. Главные мероприятия первой помощи:

-обработка места укуса антисептиком и наложение асептической повязки;

-иммобилизация конечности (прибинтовывание укушенной ноги к здоровой, руки – к туловищу или наложение шины, как при переломе);

-охлаждение пораженной части тела любым из доступных способов (пузырь со льдом, грелка с холодной водой…);

-тёплое питьё

-очень быстрая доставка в лечебное учреждение.

Транспортировку осуществляют на носилках для ограничения движений пострадавшего с целью уменьшения скорости всасывания яда.

Алкоголь лицам, пострадавшим от укусов змей, абсолютно противопоказан.

Укусы ядовитых насекомых. Укусы пчел, ос, скорпионов характеризуются жгучей болью в месте укуса, отеком и покраснением кожи. Единичные укусы не вызывают тяжелых общих явлений, в то время как множественные – могут привести к смертельному исходу. При оказании первой помощи из кожи следует извлечь осиные или пчелиные жала, обработать рану антисептиком и наложить асептическую повязку. При множественных укусах пострадавшего необходимо доставить в лечебное учреждение. Яд пауков вызывает сильные боли и спазм мышц, особенно брюшной стенки. При тяжелом состоянии пострадавшего нужно доставить в больницу, где ему смогут ввести специфическую антитоксическую сыворотку.

Контрольные вопросы:

1.Что такое отравление организма? 2.Перечислите виды отравлений. 3.Назовите общие признаки отравлений.

4.Какие основные признаки ингаляционных отравлений Вы знаете? 5. Какие основные признаки отравлений через ЖКТ Вы знаете?

6.Угарный газ, его действие на организм, основные признаки отравления.

127

7.Алгоритм оказания первой помощи при отравлении монооксидом

углерода.

8.Алгоритм оказания первой помощи при пищевых отравлениях.

9.Какова техника беззондового промывания желудка при пищевых отравлениях?

10.Первая помощь при отравлении алкоголем и наркотическими препаратами.

11.Как правильно оказать первую помощь при укусе животным? 12.Признаки отравления и алгоритм оказания первой помощи при укусах

ядовитыми змеями, насекомыми.

----------------------------------------------------------------------------------------

Тема №14. Первая помощь при неотложных состояниях.

I. Перечень отрабатываемых вопросов:

Понятие о критических состояниях при заболеваниях внутренних органов

. Алгоритм действий при неотложных состояниях заболеваний сердечно-

сосудистой системы (приступ стенокардии, инфаркт миокарда; острая сосудистая недостаточность – обморок, коллапс; гипертонический криз).

Понятие о судорогах. Эпилептические припадки, причины, проявления,первая помощь.

Острые психические расстройства у пострадавших в ЧС, алгоритм

оказания первой помощи.

1.Понятие о критических состояниях при заболеваниях внутренних органов.

Неотложные( критические) состояния --такие заболевания или их осложнения,которые требуют немедленного оказания помощи,отсрочка выполнения которой может привести к смерти пациента или же к тяжёлым осложнениям для здоровья.

Неотложные состояния могут развиться при большинстве заболеваний или после тех или иных повреждений органов и систем.

Причины неотложных состояний:-тяжёлые инфекционные заболевания( долевая пневмония, сепсис); -тяжёлые неинфекционные заболевания( ИБС, бронхиальная астма); -бытовые и производственные отравления; -эндокринные нарушения-диабет; -травмы.

128

К неотложным состояниям можно отнести: --острую сердечную и сосудистую недостаточность; --шок любой этиологии; --кровотечения; --асфиксию; --отёк лёгких;

--кровоизлияние в мозг; --гипертонический криз и т.д.

Терминальные состояния( предагония, агония, клиническая смерть) также относятся к неотложным состояниям

2.Алгоритм действий оказания ПП при неотложных состояниях.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ(ОТЕК ЛЕГКИХ).

ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ ПРИ:

1. ИНФАРКТЕ МИОКАРДА, 2.ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ, 3. ВЫСОТНОЙ БОЛЕЗНИ,

4.ОЖОГОВОМ ШОКЕ, 5. ТРАВМЕ, 6.УТОПЛЕНИИ, 7. ИНТОКСИКАЦИИ,

8.ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ.

СИМПТОМЫ:

-ОДЫШКА С ЗАТРУДНЕНИЕМ ВДОХА; -УЧАЩЕННОЕ С ХРИПАМИ ДЫХАНИЕ; -ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ; -ПУЛЬС ЧАСТЫЙ, СЛАБЫЙ; -АД СНИЖЕНО; -ХОЛОДНЫЙ ПОТ.

-РАЗВИТИЕ ОТЕКА ЛЁГКИХ – КАШЕЛЬ С ПЕНИСТОЙ РОЗОВОЙ МОКРОТОЙ; -ЦИАНОЗ ЛИЦА И ГУБ:

ДЕЙСТВИЯ:

Полный покой! Придать полусидячее положение,обеспечить доступ свежего воздуха.

Таб. нитроглицерин под язык (или аэрозольно 1-2впрыска) каждые 3-4 мин.

129

Банки на спину.

Венозные жгуты на конечности(бёдра и плечи) на 20-30мин.-уменьшают приток крови к сердцу.

Ингаляции кислорода со спиртом. Контроль АД

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПОСЛЕ ВОЗМОЖНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ В СОПРОВОЖДЕНИИ, С ПРИПОДНЯТОЙ ВЕРХНЕЙ ПОЛОВИНОЙ ТУЛОВИЩА (ПРИ НИЗКОМ АД – В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ).

ПЕРЕД ВВЕДЕНИЕМ НИТРОГЛИЦЕРИНА КОНТРОЛИРОВАТЬ АД! СИСТОЛИЧЕСКОЕ АД ДОЛЖНО БЫТЬ НЕ НИЖЕ 90 ММ.РТ.СТ.! КОНТРОЛЬ МЕЖДУ ПРИЁМОМ НИТРОГЛИЦЕРИНА.

ИНФАРКТ МИОКАРДА.

СИМПТОМЫ:

ДЕЙСТВИЯ:

Строгий постельный режим.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

К ногам приложить тёплые грелки.

Таб. нитроглицерин под язык (или аэрозольно-1-2впрыска под язык).

130

Таб. аспирин 0,5 разжевать.

Горчичник на грудину.

Госпитализация после возможной стабилизации состояния в сопровождении, максимально сохраняя физический и эмоциональный покой.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ: СИМПТОМЫ И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Гипертонический криз относят к состояниям, представляющим непосредственную угрозу жизни пациента.

Гипертонический криз – это неотложное состояние, возникающее изза резкого повышения артериального давления, с возникновением субъективных расстройств и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера, проявляющееся клинической картиной поражения органа-мишени и требующее срочной медицинской помощи.

Вопреки общественному мнению, гипертонический криз не имеет характерных цифр АД, эти цифры сугубо индивидуальны, а иногда он может стать самым первым проявлением гипертонии у человека. При возникновении гипертонического криза повышается риск осложнений со стороны ряда систем и органов, нарушения со стороны центральной нервной системы, сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, отек легких, аневризма и др.

Симптомы гипертонического криза:

-повышение диастолического артериального давления выше 110-120 мм рт.ст.

-резкая головная боль, как правило, в области затылка; -ощущение пульсации в висках; -одышка (из-за усиления нагрузки на левый желудочек сердца); -тошнота или рвота;

-нарушение зрения (мелькание «мушек» перед глазами), возможно частичное выпадение полей зрения; -покраснение кожных покровов;

-возможно возникновение сжимающих болей за грудиной; -возбуждение, раздражительность;

131

сосудистого тонуса или быстрым уменьшением массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.

Причины:

-острые инфекции (брюшной и сыпной тифы, менингоэнцефалит, пневмония и др.), -острая кровопотеря,

-болезни эндокринной и нервной системы (опухоли, сирингомиелия и др.), -экзогенные интоксикации (отравления окисью углерода, фосфорорганическими соединениями и др.), -спинномозговая и перидуральная анестезия,

-ортостатическое перераспределение крови при передозировке некоторых лекарственных средств — ганглиоблокаторов, инсулина, гипотензивных препаратов и др,

-острые заболевания органов брюшной полости (перитонит и др.).

-коллапс может быть осложнением острого нарушения сократительной функции миокарда, объединяемого понятием «синдром малого сердечного выброса», который возникает в остром периоде инфаркта миокарда, при резко выраженной тахикардии, при глубокой брадикардии, при нарушениях функции синусового узла и др.

Имеются различия между понятиями «коллапс» и «шок». Шоком в отличие от коллапса называют реакцию организма на сверхсильное, особенно болевое, раздражение, сопровождающуюся более тяжелыми расстройствами жизненно важных функций нервной и эндокринной систем, кровообращения, дыхания, обменных процессов и часто выделительной функции почек.

Симптомы коллапса:

Большей частью внезапно развиваются ощущения общей слабости, головокружение, больной жалуется на зябкость, озноб, жажду; температура тела снижена. Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые оболочки бледны с цианотичным оттенком, лоб, виски, иногда все тело покрыто холодным потом, малый и слабый пульс, обычно учащенный, вены спавшиеся, АД понижено. Сердце не расширено, тоны его глухие, иногда аритмичные, дыхание

133

поверхностное, учащенное, но, несмотря на одышку, больной не испытывает удушья, лежит с низко расположенной головой. Диурез снижен. Сознание сохранено или затемнено, к окружающему больной безучастен, реакция зрачков на свет вялая, наблюдаются тремор пальцев рук, иногда судороги. Виды:

-кардиогенный коллапс - уменьшение сердечного выброса; -гиповолемия - уменьшение объема крови -вазодилятационный коллапс - расширение сосудов

Первая помощь:

В зависимости от причины — остановка кровотечения, удаление из организма токсических веществ, применение специфических антидотов, устранение гипоксии и др. Больного согревают, укладывают с приподнятыми ногами.Срочная госпитализация(вызов скорой помощи).

ДЕЙСТВИЯ:

1.Уложить на спину,приподняв ноги на 15-20град., дать вдохнуть нашатырный спирт(если причина кровопотеря).

2.Ослабить галстук, расстегнуть ворот верхней одежды,ослабить

брючной ремень,снять обувь,обеспечить приток свежего воздуха. 3.При ознобе-согреть пострадавшего.

4.Если сознание не восстанавливается в течение 3-5минут, повернуть пострадавшего на живот и вызывать скорую помощь.

Госпитализация после возможной стабилизации состояния в сопровождении.

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ИНСУЛЬТ).

ЧАСТО ВОЗНИКАЕТ НА ФОНЕ РЕЗКОГО ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

СИМПТОМЫ

ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ОДНОСТОРОННИЕ; НАРУШЕНИЕ КООРДИНАЦИИ; НАРУШЕНИЕ РЕЧИ; НАРУШЕНИЕ ГЛОТАНИЯ; НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ;

ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ; РВОТА; ГОЛОВНАЯ БОЛЬ.

ДЕЙСТВИЯ:

134

УЛОЖИТЬ ПОСТРАДАВШЕГО НА СПИНУ. ПОД ГОЛОВУ ПОДЛОЖИТЬ

ВАЛИК ИЗ МЯГКОЙ ТКАНИ, ПОДУШКУ. ГОЛОВУ ПОВЕРНУТЬ НА БОК( ЕСЛИ ПОСТРАДАВШИЙ БЕЗ СОЗНАНИЯ).

ПРОКОНТРОЛИРОВАТЬ ПРОХОДИМОСТЬ ВДП, В СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМОСТИ ОЧИСТИТЬ РОТОВУЮ ПОЛОСТЬ.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ПОСЛЕ ВОЗМОЖНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ, ЛЕЖА, В СОПРОВОЖДЕНИИ.

3.ПОНЯТИЕ О СУДОРОГАХ.

Судороги-это тонические и клонические сокращения скелетной мускулатуры.Их развитие возможно при травме головного мозга, интоксикациях, эпилепсии, истерии

СИМПТОМЫ:

-внезапная потеря сознания; -фаза судорог;

-нарушение дыхания с возможной остановкой; -непроизвольная дефекация и мочеиспускание; -рвота.

ДЕЙСТВИЯ

Пострадавшего уложить, оберегать от ушибов.

Не применять силу во время судорог.

Во время рвоты голову повернуть на бок.

Между коренными зубами вставить бинт,воротник пальто или куртки и т.д.

Контролировать проходимость дыхательных путей. При остановке дыхания-проводить СЛР.

Госпитализация после возможной стабилизации состояния, лежа, в сопровождении.

4. ОСТРЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПОСТРАДАВШИХ В ЧС, АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ.

Экстремальной ситуацией будем называть внезапно возникшую ситуацию, угрожающую или субъективно воспринимающуюся человеком как угрожающую жизни, здоровью, личностной целостности, благополучию.

Основными особенностями экстремальных ситуаций являются следующие:

135

–обычный уклад жизни разрушается, человек вынужден приспосабливаться

кновым условиям;

–жизнь делится на «жизнь до события» и «жизнь после события». Часто можно услышать «это было еще до аварии» (болезни, переезда и т.д.);

–человек, попавший в такую ситуацию, находится в особом состоянии и нуждается в психологической помощи и поддержке;

–большинство реакций, возникающих у человека, можно охарактеризовать как нормальные реакции на ненормальную ситуацию.

Можно говорить о том, что, попадая в экстремальную ситуацию, человек находится в особом психологическом состоянии. Это состояние в медицине и психологии принято называть острой реакцией на стресс.

Острым стрессовым расстройством называется кратковременное расстройство, возникающее в ответ на психологический или физиологический стресс, исключительный по силе воздействия. То есть это нормальная реакция человека на ненормальную ситуацию.

Приемами психологической помощи можно существенно облегчить состояние человека и в определенной степени предотвратить отсроченные последствия психологической травмы. Наверное, каждый оказывался в такой ситуации, когда человеку, который находится рядом, плохо, а как помочь ему, мы не знаем. Самый верный и самый старый способ помочь человеку, переживающему это состояние, — это участие, сострадание, сопереживание, также могут оказаться полезны описанные ниже приемы.

Специалисты говорят об острой реакции на стресс в том случае, когда наблюдаются следующие симптомы:

–человек может находиться в состоянии оглушенности, могут также наблюдаться тревога, гнев, страх, отчаяние, гиперактивность (двигательное возбуждение), апатия и т.д., но ни один из симптомов не преобладает длительно;

–симптомы проходят быстро (от нескольких часов до нескольких суток);

–есть четкая временная связь (несколько минут) между стрессовым событием и появлением симптоматики.

Будут рассмотрены приемы помощи при таких состояниях, как: страх, тревога, плач, истерика, апатия, чувство вины, злость, гнев, неконтролируемая дрожь, двигательное возбуждение.

При оказании психологической помощи важно следовать следующим правилам:

- Необходимо позаботиться о собственной безопасности. Переживая горе, человек часто не понимает, что делает, и поэтому может быть опасен. Не пытайтесь помочь человеку, если не уверены в вашей абсолютной физической безопасности (есть примеры, когда при попытке самоубийства человек не только сам бросается с крыши, но и тянет за собой того, кто пытается ему помочь; или, например, люди часто накидываются с кулаками на того, кто сообщает о смерти близкого, даже если это случайный, посторонний человек).

136

-Позаботьтесь о медицинской помощи. Убедитесь, что у человека нет физических травм, проблем с сердцем. При необходимости позовите врача, вызовите скорую помощь. Единственное исключение — это ситуация, когда по каким(то причинам медицинская помощь не может быть оказана незамедлительно (например, приезда врачей приходится ожидать, или пострадавший изолирован, к примеру, заблокирован в завале при обрушении здания и т.д.).

В этом случае Ваши действия должны быть такими:

– сообщите пострадавшему о том, что помощь уже идет;

– подскажите ему, как необходимо себя вести: максимально экономить силы; дышать неглубоко, медленно, через нос — это позволит экономить кислород в организме и окружающем пространстве;

– запретите пострадавшему делать что-либо для самоэвакуации, самоосвобождения.

-Находясь рядом с человеком, получившим психическую травму в результате воздействия экстремальных факторов (при теракте, аварии, потере близких, трагическом известии, физическом или сексуальном насилии и т.п.), не теряйте самообладания. Поведение пострадавшего не должно вас пугать, раздражать или удивлять. Его состояние, поступки, эмоции — это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

-Если вы чувствуете, что не готовы оказать человеку помощь, вам страшно, неприятно разговаривать с человеком, не делайте этого. Знайте, это нормальная реакция и вы имеете на нее право. Человек всегда чувствует неискренность по позе, жестам, интонациям, и попытка помочь через силу все равно будет неэффективной. Найдите того, кто может это сделать.

-Основной принцип оказания помощи в психологии такой же, как в медицине: «Не навреди». Лучше отказаться от необоснованных, необдуманных действий, чем навредить человеку. Поэтому, если вы не уверены в правильности того, что собираетесь делать — лучше воздержитесь.

Теперь рассмотрим приемы экстренной психологической помощи

окружающим при каждом из перечисленных выше состояний.

Помощь при страхе

•Не оставляйте человека одного. Страх тяжело переносить в одиночестве.

•Говорите о том, чего человек боится. Есть мнение, что такие разговоры только усиливают страх, однако ученые давно доказали, что, когда человек проговорит свой страх, тот становится не таким сильным. Поэтому, если человек говорит о том, чего он боится — поддерживайте его, говорите на эту тему.

•Не пытайтесь отвлечь человека фразами: «Не думай об этом», «Это ерунда», «Это глупости» и т.д.

•Предложите человеку сделать несколько дыхательных упражнений, например таких:

1. Положите руку на живот; медленно вдохните, почувствуйте, как сначала воздухом наполняется грудь, потом живот. Задержите дыхание на 1—2 секунды.

137

Выдохните. Сначала опускается живот, потом грудь. Медленно повторите это упражнение 3—4 раза;

2. Глубоко вдохните. Задержите дыхание на 1—2 секунды. Начинайте выдыхать. Выдыхайте медленно и примерно на середине выдоха сделайте паузу на 1—2 секунды. Постарайтесь выдохнуть как можно сильнее. Медленно повторите это упражнение 3—4 раза. Если человеку трудно дышать в таком ритме, присоединитесь к нему — дышите вместе. Это поможет ему успокоиться, почувствовать, что вы рядом.

•Если боится ребенок, поговорите с ним о его страхах, после этого можно поиграть, порисовать, полепить. Эти занятия помогут ребенку выразить свои чувства.

•Постарайтесь занять человека каким-нибудь делом. Этим вы отвлечете его от переживаний.

Помните — страх может быть полезным (если помогает избегать опасных ситуаций), поэтому бороться с ним нужно тогда, когда он мешает жить нормальной

жизнью.

Помощь при тревоге

•Очень важно постараться разговорить человека и понять, что именно его тревожит. В этом случае, возможно, человек осознает источник тревоги и сможет успокоиться.

•Часто человек тревожится, когда у него не хватает информации о происходящих событиях. В этом случае можно попытаться составить план, когда, где и какую информацию можно получить.

•Попытайтесь занять человека умственным трудом: считать, писать и т.д. Если он будет увлечен этим, то тревога отступит.

•Физический труд, домашние хлопоты тоже могут быть хорошим способом успокоиться. Если есть возможность, можно сделать зарядку или совершить

пробежку.

Помощь при плаче

Слезы — это способ выплеснуть свои чувства, и не следует сразу начинать успокаивать человека, если он плачет. Но, с другой стороны, находиться рядом с плачущим человеком и не пытаться помочь ему — тоже неправильно. В чем же должна заключаться помощь? Хорошо, если вы сможете выразить человеку свою поддержку и сочувствие. Не обязательно делать это словами. Можно просто сесть рядом, приобнять человека, поглаживая по голове и спине, дать ему почувствовать, что вы рядом с ним, что вы сочувствуете и сопереживаете ему. Помните выражения «поплакать на плече», «поплакать в жилетку» — это именно об этом. Можно держать человека за руку. Иногда протянутая рука помощи значит гораздо больше,

чем сотни сказанных слов.

Помощь при истерике

138

Вотличие от слез, истерика — это то состояние, которое необходимо постараться прекратить. В этом состоянии человек теряет много физических и психологических сил. Помочь человеку можно, совершив следующие действия:

• Удалите зрителей, создайте спокойную обстановку. Останьтесь с человеком наедине, если это не опасно для вас.

• Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (например, можно дать пощечину, облить водой, с грохотом уронить предмет, резко крикнуть на пострадавшего). Если такое действие совершить не удается, то сидите рядом с человеком, держите его за руку, поглаживайте по спине, но не вступайте с ним в беседу или, тем более, в спор. Любые ваши слова в этой ситуации только подольют масла в огонь.

• После того, как истерика пошла на спад, говорите с пострадавшим короткими фразами, уверенным, но доброжелательным тоном («выпей воды», «умойся»).

• После истерики наступает упадок сил. Дайте человеку возможность

отдохнуть.

Помощь при апатии

Всостоянии апатии помимо упадка сил наваливается безразличие, появляется ощущение опустошенности. Если человека оставить без поддержки и внимания, то апатия может перерасти в депрессию. В этом случае можно произвести следующие действия:

• Поговорите с человеком. Задайте ему несколько простых вопросов исходя из того, знаком он вам или нет: «Как тебя зовут?», «Как ты себя чувствуешь?», «Хочешь есть?».

• Проводите пострадавшего к месту отдыха, помогите удобно устроиться (обязательно нужно снять обувь).

• Возьмите человека за руку или положите свою руку ему на лоб.

• Дайте ему возможность поспать или просто полежать.

• Если нет возможности отдохнуть (происшествие на улице, в общественном транспорте, ожидание окончания операции в больнице), то больше говорите с пострадавшим, вовлекайте его в любую совместную деятельность (можно прогуляться, сходить выпить чая или кофе, помочь окружающим, нуждающимся в

помощи).

Помощь при чувстве вины или стыда

•Если с вами рядом человек, который мучается от стыда или от чувства вины, постарайтесь убедить его обратиться к специалисту. Такое состояние часто требует помощи специалиста-психолога или врача-психотерапевта.

•Поговорите с человеком, выслушайте его. Дайте понять, что вы слушаете и понимаете его (кивайте, поддакивайте, говорите «угу», «ага»). Не осуждайте человека, не старайтесь оценивать его действия, даже если вам кажется, что человек поступил неправильно. Дайте понять, что принимаете человека таким, какой он есть. Не пытайтесь переубедить человека («Ты не виноват», «Такое с

139

каждым может случиться»). На этом этапе важно дать человеку выговориться, рассказать о своих чувствах. Не давайте советов, не рассказывайте о своем опыте,

не задавайте вопросов — просто слушайте.

Помощь при двигательном возбуждении

Острая реакция на стресс может проявляться в двигательном возбуждении, которое может стать опасным для самого пострадавшего и окружающих. В этом случае постарайтесь найти возможность физически остановить человека. Прежде, чем пытаться ему помочь, убедитесь, что это не опасно для вас. Помните, психологическая помощь возможна только в случае, если пострадавший отдает себе отчет в своих действиях.

•Задавайте человеку вопросы, которые привлекут его внимание, или поручите дело, которое заставит его задуматься. Любая интеллектуальная активность снизит уровень активности физической.

•Предложите прогуляться, сделать несколько физических упражнений, выполнить какую-то физическую работу (что-то принести, переставить и т.д.), так, чтобы он почувствовал физическую усталость.

•Предложите совместно сделать дыхательную гимнастику. Например, такую: 1. Встаньте. Сделайте медленный вдох, почувствуйте, как воздух заполняет

сначала грудную клетку, потом живот. Выдыхайте в обратном порядке - сначала нижние отделы легких, потом верхние. Сделайте паузу в 1-2 сек. Повторите упражнение еще 1 раз.

Важно дышать медленно, иначе от переизбытка кислорода может закружиться голова.

2.Продолжайте глубоко и медленно дышать. При этом на каждом выдохе постарайтесь почувствовать расслабление. Расслабьте руки, плечи, спину. Почувствуйте их тяжесть. Концентрируйтесь на дыхании, представьте, что выдыхаете свое напряжение. Сделайте 3-4 вдоха-выдоха.

3.Некоторое время (примерно 1-2 минуты) дышите нормально.

4.Снова начинайте медленно дышать. Вдыхайте теперь через нос, а выдыхайте через рот, сложив губы трубочкой. При выдохе представьте, что осторожно дуете на свечку, стараясь не погасить пламя. Старайтесь сохранять состояние расслабленности. Повторите упражнение 3-4 раза.

5.Дышите как обычно.

Помощь при нервной дрожи

•Нужно усилить дрожь. Возьмите человека за плечи и сильно, резко потрясите его в течение 10-15 секунд. Продолжайте разговаривать с ним, иначе он может воспринять ваши действия как нападение.

•После завершения реакции необходимо дать пострадавшему возможность

отдохнуть. Желательно уложить его спать.

Категорически нельзя:

1.Обнимать пострадавшего или прижимать его к себе.

2.Укрывать пострадавшего чем-то теплым.

140

3. Успокаивать пострадавшего, говорить, чтобы он взял себя в руки.

Помощь при гневе, злости, агрессии

•Сведите к минимуму количество окружающих.

•Дайте пострадавшему возможность «выпустить пар» (например, выговориться или избить подушку).

•Поручите работу, связанную с высокой физической нагрузкой.

•Демонстрируйте благожелательность. Даже если вы не согласны с пострадавшим, не обвиняйте его самого, а высказывайтесь по поводу его действий.

Впротивном случае агрессивное поведение будет направлено на вас. Нельзя говорить: «Что же ты за человек!». Надо говорить: «Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе попытаемся найти выход из этой ситуации».

•Старайтесь разрядить обстановку смешными комментариями или действиями, но только в том случае, если это уместно.

•Агрессия может быть погашена страхом наказания, если:

–нет цели получить выгоду от агрессивного поведения;

–наказание строгое и вероятность его осуществления велика.

Контрольные вопросы:

1.Какие критические( неотложные) состояния Вы знаете, каковы их причины?

2. Алгоритм оказания первой помощи при острой левожелудочковой недостаточности( отёке лёгких)

3.Каковы особенности оказания первой помощи при инфаркте

миокарда?

4.Что такое гипертонический криз, признаки,первая помощь? 5.Острая сосудистая недостаточность, что к ней относится, каковы

признаки и первая помощь?

6.Что такое инсульт, причины возникновения, основные признаки, первая помощь?

7.Судороги, их причины, основные проявления, алгоритм оказания

ПП.

8.Какими правилами надо пользоваться при оказании психологической помощи?

9.Какова первая помощь при страхе, тревоге?

10.Действия спасателя при наличии у пострадавшего плача и

истерики.

11.Как помочь пострадавшему, если у него развились возбуждение и нервная дрожь?

141

------------------------------------------------------------------------------------

ТЕМА№15.Основы ухода за хирургическим больным. Исторические аспекты ухода за больным.

Вопросы темы:

1.Краткая история ухода за больным.

2.Определение понятия « уход за больными», виды ухода.

3. Особенности ухода за хирургическими больными. Понятие о лечебно-охранительном

режиме.

4.Деонтология студентов в хирургическом отделении.

5.Функциональные обязанности младшего медицинского персонала. Организация работы хирургического отделения.

1.КРАТКАЯ ИСТОРИЯ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ.

Уход за больным, в том числе хирургического профиля, является одним из наиболее важных разделов медицинской деятельности. Как бы хорошо не было выполнено оперативное вмешательство, без качественного ухода за больным в пред-, и особенно послеоперационном периодах, обойтись нельзя. Известно много случаев, когда блестяще сделанная операция не приводила к ожидаемым результатам именно из-за неграмотного или недостаточно внимательного ухода.

Основная роль и ответственность в обеспечении ухода отводится врачу и медицинской сестре. В тоже время нельзя недооценивать и роли младшего медицинского персонала.

В современных условиях уход за больным приобретает особое значение, что обусловлено значительным расширением показаний к оперативным методам лечения, усложнением самих оперативных вмешательств и др.

Обеспечить качественный уход за больным без адекватной внутренней мотивации у медицинского работника, милосердия и терпения очень сложно. Однако какими бы положительными душевными качествами не обладал медицинский работник, реализовать программу ухода на требуемом уровне без специальных знаний и практической подготовки невозможно.

Проведение качественного профессионального ухода за больным требует от медицинского работника знаний основ медицинской этики и деонтологии; асептики и антисептики; вопросов личной гигиены больного, санитарноэпидемиологического режима в лечебно-профилактическом учреждении,

142

подготовки больного к :операции, ведения больного в пред- и послеоперационном периодах многих других.

К сожалению, бывают случаи, когда медицинский работник, осуществляющий уход за больным недооценивает важность тех или иных манипуляций, считая их второстепенными или малозначимыми. Считаем необходимым подчеркнуть, что мелочей при уходе, особенно за тяжелым больным, нет. Все стандарты, предусмотренные программой лечебных мероприятий, должны быть соблюдены.

Первые сведения по уходу за больным были выявлены на уровне среднего медицинского работника.

В мифологии древней Эллады. По легендам известно, что Асклепий (лат. Эскулап) — бог врачевания, и одна из его дочерей Гигиея (отсюда термин гигиена) сыграли большую воспитательную роль в истории человечества. Лечение в греческих асклепийонах, созданных при храмах, в основном сводилось к внушению, применению водных процедур и массажа. В последующем

древнегреческие и римские скульпторы отражали культ здоровья и красоты (обливание, растирание, массаж). Значительное место в работах Гиппократа и

Галена отводилось диетическому лечению, стимулированию испарения кожи, растиранию и физическим упражнениям.

После распада Римской империи Восточные государства (Византия) совершенствовали медицину античного рабовладельческого строя. В арабских халифатах были организованы первые больницы. В отличие от военных госпиталей (валетудинариев) в Древнем Риме, убежищ для калек и рожениц в Древнем Египте, небольших частных ятрей в Древней Греции и Древнем Риме средневековые больницы являлись крупными учреждениями для гражданского населения.

Впроизведениях того времени, например в пятитомнике «Канон медицины» Ибн Сины, особое место занимали разделы гигиены и лекарствоведения. Широко излагались правила сохранения здоровья, гигиенические предписания и вопросы диеты в плане личной гигиены и воспитания здорового ребенка.

Средние века в Европе характеризовались крупными эпидемиями высококонтагиозных болезней и слабо развитой больничной сетью. Всюду господствовала схоластика, в госпиталях распространялись проказа, сепсис, рожистое воспаление и газовая гангрена.

ВМосковском государстве в XVII столетии были заложены основы государственной медицины и открыты первые больницы (в Москве, 1656; ТроицеСергиеве, 1635; Смоленске, 1656). Больным помощь оказывали костоправы и цирюльники, порой самоучки-знахари. В 1707 г. по указу Петра I состоялось торжественное открытие в Москве первого постоянного военного госпиталя, позднее аналогичные госпитали были организованы в Петербурге, Кронштадте и Риге.

143

Наибольшие заслуги в организации ухода за больными принадлежат крупнейшему представителю медицины первой половины XIX века Н.И. Пирогову.

Личное участие Н.И. Пирогова в войнах на Кавказе, особенно в Крымской и русско-турецкой, послужило основой для осознания им факта, что «война есть травматическая эпидемия», что не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым на театре войны. Им впервые была предложена сортировка раненых, устраняющая сумятицу и неразбериху в вопросах очередности оказания помощи по медицинским показаниям. Велики его заслуги в привлечении сестер милосердия к уходу за ранеными в военных условиях. Ранее уход за раненым осуществлял фельдшер-костоправ и солдаты-носильщики войсковых подразделений.

В1844 г. Великой княгиней Александрой Николаевной и принцессой Терезой Ольденбургской при участии Н.И. Пирогова на средства благотворительных организаций создана первая община сестер милосердия в Петербурге (с 1873—1874 гг. получившая название Свято-Троицкая). Медицинских сестер избирали из числа незамужних женщин в возрасте от 18 до 40 лет с бескорыстной любовью к людям. Они дежурили возле больных в больницах и на дому. Профессиональная подготовка сестер включала изучение ряда лечебных процедур и Санитарно-гигиенических правил. В 1847 году первые 10 женщин получили звание сестер милосердия.

Расцвет медсестринской помощи связан с образованием по инициативе великой княгини Елены Павловны в 1854 г. в Петербурге Крестовоздвиженской общины. Н.И. Пирогов ввел в работу сестер общины принципы специализации. Были отдельно выделены хозяйки, занимающиеся приготовлением и раздачей пищи; аптекарши, занимающиеся вопросами заготовки медикаментов и др.

Впериод Крымской войны (1853—1856) многие медицинские сестры, получившие подготовку в общинах, под непосредственным руководством Н.И. Пирогова были направлены в район боевых действий, где работали в медпунктах и госпиталях. Н.И. Пирогов был абсолютно прав, когда утверждал, что большая часть раненых погибает не столько от самих повреждений, сколько от «внутригоспитального» заражения. Наряду с другими мероприятиями он указал на необходимость улучшения общего состояния раненых, придавая особое значение диете и чистому воздуху.

Подобную же роль организатора ухода за больными на Западе (в Англии) сыграла Флоренс Найтингейл (F.Nightingale). Английская сестра милосердия

детально изучила организацию медицинской помощи в больницах Германии и Франции, где уход за пациентами был возложен на нищих и проституток.

Во время Крымской войны с 38 помощниками она наладила поле-вое обслуживание раненых в английской армии, что резко сократило смертность в лазаретах. В 1860 г. Ф. Найтингейл организовала первую мире школу медсестер в госпитале Сент-Томас (Лондон). Она являлась автором ряда работ о системе ухода

144

за больными и ранеными, долгие годы была медицинским консультантом английской армии.

В1912 г. Лига Международного Красного Креста учредила медаль ■•:. Ф. Найтингейл как высшую награду медсестрам, отличившимся при уходе за больными и ранеными.

В1922 году на I Всероссийском съезде по медицинскому образованию были определены типы средних учебных заведений и установлен двухгодичный период обучения.

В1942 году вышел в свет первый номер журнала «Медицинская ."сестра».

В1943 году открыты сестринские медицинские пункты для жителей.

Примером высочайшего героизма явился самоотверженный трул медицинских сестер и санинструкторов в период Великой Отечественной войны. Не щадя собственной жизни, они вынесли с юля боя сотни тысяч раненых и оказали им медицинскую помощь.

За рубежом понятию «уход за больным» соответствует термин «сестринское дело». Первое определение сестринского дела сформулировала в 1859 году в «Записках об уходе» Ф. Найтингейл, характеризуя его как «действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению».

В 1886 году в США была организована первая в мире профессиональная сестринская организация — общество медицинских сестер. В

1899 был создан Международный совет сестер. В 1900 году в Америке издан первый профессиональный журнал медицинских сестер. В 1907году

впервые в мире медсестра Колумбийского университета Аделанда Нуттинг получила ученое звание профессора сестринского дела. В 1987году на совещании национальных представителей Международногосовета сестер в Новой Зеландии единогласно была принята следующая формулировка: «Сестринское дело — составная часть здравоохранения, которая включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп».

Подготовка медицинских сестер с высшим образованием началась в нашей стране в 1990 году, когда на базе Московской медицинской академии был открыт первый факультет высшего сестринского образования.

В 1993 году в Голицине прошла I Всероссийская научно-практическая конференция по теории сестринского дела. На данной конференции были приняты определения следующих терминов:

Пациент — человек (индивид), который нуждается в сестринском уходе и

получает его.

Сестринское дело — часть медицинского ухода за здоровьем, специфическая профессиональная деятельность, наука и искусство, направленные

145

на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в условиях изменения окружающей среды.

Окружающая среда — совокупность природных, социальных, психологических и духовных факторов и показателей, которые затрагиваются активностью человека.

Здоровье — динамическая гармония личности с окружающей средой, достигнутая посредством адаптации.

В 1994 году создана Ассоциация медицинских сестер России.

.

2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «УХОД ЗА БОЛЬНЫМ». ВИДЫ УХОДА.

Уход за больным — санитарная гипургия (греч. hypourgiai — помогать, оказывать услугу) — медицинская деятельность по реализации клинической гигиены в стационаре, направленная на облегчение состояния больного и способствующая его выздоровлению. Во время ухода за больным воплощаются в жизнь компоненты личной гигиены больного и окружающей его среды, которые больной не в состоянии обеспечить сам из-за болезни. При этом в основном используются физические и химические методы воздействия на основе ручного труда медицинского персонала.

Уход за больным приобретает особое значение в хирургии как исключительно важный элемент при хирургической агрессии, который смягчает ее

неблагоприятные последствия и в немалой степени влияет на исход лечения.

Определение понятия «Уход за больным».Виды ухода.

Уход за больными основан на положениях о личной и общей гигиене (греч. hygieinos — приносящий здоровье, целебный, здоровый), которые обеспечивают оптимальные условия быта, труда, отдыха человека направлены на сохранение, укрепление здоровья населения и пре-дупреждение заболеваний.

Совокупность практических мероприятий, направленных на реализацию гигиенических норм и требований, обозначается термином санитария (лат. sanitas

—здоровье; sanitarius — способствующий здоровью).

Внастоящее время в более широком смысле Санитарно-гигиеническая и

эпидемиологическая деятельность в практической медицине называется клинической гигиеной (в стационарных условиях — больничная гигиена).

Уход за больным подразделяют на общий и специальный.

Общий уход включает мероприятия, которые необходимы самому больному, независимо от характера имеющегося патологического процесса

146

(питание больного, смена белья, обеспечение личной гигиены, подготовка к диагностическим и лечебным мероприятиям).

Специальный уход — комплекс мероприятий, применяемый в отношении определенной категории пациентов (хирургических, кардио логических,

неврологических и др.).

Определение понятия «Хирургия» «Хирургия» в буквальном переводе означает рукодействие, мастерство

(chier — рука; ergon — действие).

Сегодня под хирургией подразумевают один из основных разделов клинической медицины, изучающий различные заболевания и повреждения, для лечения которых применяются методы воздействия на ткани, сопровождающиеся нарушением целостности тканей организма для обнаружения и ликвидации патологического очага. В настоящее время хирургия, основанная на достижениях базовых наук, нашла применение при лечении соответствующих заболеваний всех органов и систем человека.

Хирургия широко использует достижения различных дисциплин, таких как нормальная и патологическая анатомия, гистология, нормальная и патологическая физиология, фармакология, микробиология и др.

Анатомия позволяет изучать варианты строения различных органов и систем организма, анатомических зон, показывает возможные варианты восстановления патологически измененных структур.

Знание физиологии важно в осознании последствий проводимых оперативных вмешательств и коррекции функций организма в послеоперационном периоде.

Своевременное и адекватное применение фармакологических препаратов оптимизирует подготовку больного к операции, а в некоторых случаях, позволяет даже избежать оперативного вмешательства или выполнить его в плановом порядке.

Важным моментом является знание возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений, мер борьбы с ними и возможных путей профилактики нозокомиальных (госпитальных) инфекций.

В настоящее время хирургия является направлением, активно использующим не только знания, получаемые в других областях теоретической и практической медицины, но и достижения таких фундаментальных наук, как физика, химия и др. Это касается, например, использования ультрафиолетовых, лазерных, плазменных, ультразвуковых, радиационных, радио- и криовоздействий, внедрения в клиническую практику синтезированных антисептиков, нового шовного материала, протезов и т.д.

В современных условиях оперативное вмешательство представляет собой сложный и многоступенчатый процесс, во время которого осуществляется комплексная коррекция различных функций организма путем применения механических, физических, химических и биологических методов воздействия.

147

Высокая агрессивность хирургических методов лечения подразумевает тщательную подготовку больного к оперативному вмешательству, интенсивный и грамотный уход за ним в послеоперационном периоде. Неслучайно наиболее опытные специалисты говорят, что успешно выполненная операция составляет

только 50% успеха, другая половина приходится именно на выхаживание больного.

. Хирургический уход

Хирургический уход представляет собой медицинскую деятельность по реализации личной и клинической гигиены в стационаре, направленную на оказание помощи больному при удовлетворении им основных жизненных потребностей (еда, питье, движения, опорожнение кишечника, мочевого пузыря и др.) и во время патологических состояний (рвота, кашель, нарушения дыхания, кровотечения и т.д.).

Таким образом, основными задачами хирургического ухода являются: 1) обеспечение оптимальных условий жизни больного, способствующих благоприятному течению заболевания; 3) выполнение назначений врача; 2) ускорение выздоровления пациента и снижение количества осложнений.

Хирургический уход подразделяется на общий и специальный.

Общий хирургический уход заключается в организации Санитарно-

гигиенического и Лечебно-охранительного режимов в отделении.

Санитарно-гигиенический режим включает:

организацию уборки помещений;

обеспечение гигиены больного;

• профилактику нозокомиальной инфекции.

Лечебно-охранительный режим заключается в:

•создании благоприятной обстановки для больного;

обеспечении лекарственными препаратами, их правильной дозировке

иприменении по назначению врача;

организации качественного питания больного в соответствии с

характером патологического процесса;

правильном проведении манипуляций и подготовки больного к

обследованиям и оперативным вмешательствам.

Специальный уход направлен на обеспечение специфики ухода за больным с определенной патологией.

3.ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ. ПОНЯТИЕ О ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОМ РЕЖИМЕ.

Особенности ухода за хирургическим больным определяются:

дисфункциями органов и систем организма, возникающих вследствие заболевания (патологического очага);

необходимостью и последствиями проведения обезболивания;

148

операционной травмой.

Особое внимание у данного контингента больных должно быть направлено, прежде всего, на ускорение процессов регенерации и предупреждение развития инфекции.

Рана является входными воротами, через которые во внутреннюю среду организма могут проникать гноеродные микроорганизмы.

При всех действиях среднего и младшего медицинского персонала в

процессе ухода за больным должны строго соблюдаться принципы асептики. Важное значение при хирургическом уходе имеет предоперационная

подготовка и выхаживание пациента после оперативного вмешательства. Уход включает также создание для больного благоприятного микроклимата (светлая палата, свежий воздух, удобная и чистая постель, необходимый минимум бытовых предметов).

Действия врача и медицинской сестры трудно разделить на манипуляции по уходу за больным и лечебные процедуры, поскольку многие мероприятия по уходу за больным имеют лечебное значение, лечебные процедуры служат

неотъемлемым компонентом ухода за больным.

Нервно-психический статус. Повышенная нервная возбудимость, возможность развития или наличие болевого синдрома, послеоперационных парезов и параличей, вероятность развития психозов требуют большого внимания к нервно-психическому состоянию хирургического больного уже в предоперационном периоде. Важное значение имеют разъяснительные беседы с больным; в ряде случаев целесообразно продемонстрировать выздоравливающего пациента, благополучно перенесшего подобное хирургическое вмешательство или человека,

которому давно сделали аналогичную операцию и чувствующего себя хорошо. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и анемия, вызванные

кровопотерей и другими причинами, нередко отмечаются у хирургических больных. Они могут привести к снижению артериального давления, включая коллапс.

Длительный постельный режим, малая подвижность и обширные операции, сопровождающиеся повреждением кровеносных сосудов с образованием многочисленных тромбов, создают условия для развития жизнеугрожающих тромбозов и эмболий. Часто наблюдается нарастающая анемия, обычно сопровождающаяся гипоксемией: появляется бледность, цианоз и т.д.

Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде изменения, особенно выраженные при торакальных и гастрохи-рургических операциях.

Болевой синдром в области оперативного вмешательства обычно сопровождается ограничением дыхательных движений, уменьшением легочной вентиляции с развитием гипоксемии. Малая подвижность больных, особенно в положении на спине ведет к венозному застою в легких, нарушению отхождения мокроты, которая скапливается в бронхах и способствует развитию

149

гипостатической послеоперационной пневмонии. Возникает реальная опасность развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Больных с риском легочных осложнений лучше укладывать на функциональную кровать. Врач и медицинская сестра должны научить пациента глубоко дышать, откашливаться, следить, чтобы он лежал в кровати с возвышенным положением головного конца туловища.

Следует помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония является результатом недостаточной эффективности ухода за

больными!

Функции органов пищеварения в той или иной степени нарушаются у многих послеоперационных больных, особенно после операций на органах брюшной полости, что сопровождается потерей аппетита, поносами или парезом кишечника и др.

Для нормализации функций слюнных желез необходима регулярная и тщательная санация полости рта.

При застое в желудке содержимого показано его промывание, очистительные клизмы; для восстановления перистальтики кишечника —

стимуляция фармакологическими препаратами.

Нарушения водно-солевого обмена являются следствием обильных, повторных рвот, процессов экссудации, поносов, что, в совокупности, приводит к значительной потере организмом больного воды и электролитов, требующим их возмещения. Электролитные расстройства в свою очередь могут провоцировать нарушение всех систем организма: нервной, сердечно-

сосудистой, дыхательной, выделительной и других.

Интоксикационный синдром обусловлен попаданием в системный кровоток продуктов жизнедеятельности бактерий, некротического распада тканей, вызванного воспалительным процессом, оперативным вмешательством и рядом других причин. При развитии данного синдрома состояние больного резко ухудшается. Для купирования синдрома интоксикации назначают детоксикационную трансфузионную терапию, по показаниям — экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция и др.), оксигенотерапию, выполняют некрэктомию (удаление

некротических масс хирургическим путем) и др.

Для хирургических больных важно контролировать состояние повязки на ране, не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов. При промокании повязки отделяемым из раны, необходимо совместно с хирургом выполнить перевязку. Важным моментом является обязательное отслеживание характера и количества отделяемого по дренажам, герметичности дренажной системы и др. Ухаживающий персонал должен контролировать состояние раны на предмет кровотечения и нагноения. Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из послеоперационной раны, которое может развиться как в ранние сроки после

150

операции — соскальзывание лигатуры, лизирование тромба; так и в поздние, например за счет инфекционного расплавления тромба или аррозии стенки сосуда. При нагноении больной обычно жалуется на появление пульсирующих болей в ране, повышение температуры тела; в области раны появляются

припухлость, покраснение кожных покровов и др.

Гиподинамия нарушает кровообращение, ведет к тромбозам, эмболи-ям, уменьшает вентиляцию легких, усиливает гипоксемию, ухудшает все функции пищеварительного тракта, вызывает атрофию мышц и т.д. Недостаточная подвижность хирургических больных может быть вынужденной (многочисленные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) и связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Для устранения гиподинамии используют лечебную физкультуру, массаж, приспособления, помогающие больному передвигаться. Утреннюю зарядку могут проводить по существу все хирургические больные, за исключением пациентов в крайне тяжелом состоянии. Ходячие больные выполняют физические упражнения стоя, средней тяжести — сидя, а лежачие — лежа в кровати. Комплекс упражнений должен быть направлен на все группы мышц и суставов с достаточной нагрузкой.

ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ В ОТДЕЛЕНИИ

Одной из важных задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима.

Лечебно-охранительным режимом называют комплекс

профилактических и лечебных мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больных. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.

ЗАПОМНИТЕ!

Лечебно-охранительный режим отделения включает следующие

элементы:

обеспечение щадящего для психики пациента режима;

соблюдение правил внутреннего распорядка дня;

обеспечение режима рациональной физической (двигательной)

активности.

Флоренс Найтингейл считала: «...на больного тягостнее всего действует всякий ненужный шум и суматоха. Они возбуждают в нем в высшей степени напряжение и чувство ожидания чего-то». Действительно, во все времена психологический покой пациента достигался прежде всего тишиной в отделении. Поддерживать тишину довольно просто, нужно только, чтобы каждый работник отделения тихо разговаривал с коллегами и следил, чтобы пациенты говорили негромко между собой. Не следует разрешать пациентам включать радио и

151

телевизор на большую громкость. Нужно следить, чтобы младший медицинский персонал не нарушал тишину при уборке помещений во время дневного и ночного отдыха пациентов.

Необходимо рекомендовать пациентам соблюдать распорядок дня в отделении и не нарушать его самим: нельзя будить пациента раньше установленного времени (за исключением тех случаев, когда это необходимо для исследования), вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 22 ч были выключены радиоприемники и телевизоры в палатах. Если ночью медицинской сестре необходимо выполнить пациенту какую-нибудь манипуляцию, лучше включить не общий свет в палате, а индивидуальный.

Психологический покой достигается и созданием определенного

интерьера: стены в холлах и палатах должны быть окрашены в мягкие тона, в холлах—мягкая удобная мебель, ковровые дорожки, телевизор, цветы, журнальный столик с газетами в журналами.

Наконец, важнейшим условием обеспечения психического покоя пациентов является строгое соблюдение медицинским персоналом отделения основных этических принципов. Оказывая помощь тяжелобольному при физиологических отравлениях или выполняя манипуляции неотложной терапии в случае резкого Ухудшения состояния пациента, следует отгородить его ширмой, Чтобы не вызвать отрицательных эмоций у остальных пациентов и посетителей, а также уменьшить психическое напряжение самого больного, страдающего от своей беспомощности.

Нужно всегда помнить, что слово, сказанное пациенту, должно вселять

внего надежду.

Немаловажным элементом лечебно-охранительного режима является

рациональное ограничение физической (двигательной) активности пациентов. В первую очередь это относится к тяжелобольным при остром инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, хронической недостаточности кровообращения и др. В подобных случаях даже небольшое увеличение двигательной активности может привести к резкому повышению функциональной нагрузки на тот или иной орган или систему (сердце, головной мозг, печень) и вызвать развитие тяжелых, иногда необратимых изменений в них. Это в свою очередь может привести к ухудшению общего состояния пациента, развитию тяжелых осложнений, а иногда и к смерти.

Во всех таких случаях врач назначает пациенту режим с большим или меньшим ограничением физической активности.

ЗАПОМНИТЕ!

В лечебно-профилактических учреждениях используют обычно 4 режима физической (двигательной) активности пациентов:

строгий постельный режим;

постельный режим;

палатный режим;

общий (внепалатный) режим.

152

Строгий постельный режим обычно назначают пациентам в самом начале тяжелых острых заболеваний (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и др.). Пациенту категорически запрещается не только вставать, но и садиться, а в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели. Все гигиенические мероприятия (гигиенические процедуры, смена белья, подача судна и мочеприемника), а также кормление осуществляются только с помощью медицинской сестры. Особенно осторожными и аккуратными должны быть действия сестринского персонала при транспортировке таких пациентов и выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Длительность строгого постельного режима устанавливает врач каждому пациенту индивидуально, в зависимости от особенностей течения его заболевания.

При улучшении общего состояния и отсутствии осложнений врач назначает пациенту постельный режим. Он характеризуется несколько большей физической активностью пациента в постели: разрешается поворачиваться, под наблюдением врача или медицинской сестры выполнять легкие гимнастические упражнения и, наконец, через определенное время — присаживаться на краю кровати, опустив ноги.

При палатном режиме пациенту разрешают сидеть на стуле рядом с кроватью, вставать и даже определенное время ходить по палате. Туалет, кормление пациентов и физиологические отправления осуществляются в палате.

При общем (внепалатном) режиме разрешается свободная ходьба по коридору, подъем по лестнице, прогулка на территории больницы, пациенты самостоятельно обслуживают себя: принимают пищу в столовой, ходят в туалет, принимают гигиеническую ванну, душ и т. д.

Наблюдение за правильностью выполнения пациентами того или иного режима физической активности и непосредственное обеспечение такого режима— важнейшие обязанности сестринского персонала.

ЗАПОМНИТЕ!

Нарушение пациентом режима физической (двигательной) активности, назначенного врачом, может повлечь за собой тяжелые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода.

4.ПОНЯТИЕ О ДЕОНТОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ.

Термин «деонтология» был введен в обиход в XIX в. английским философом И. Бентамом для обозначения теории нравственности в целом. Несмотря на то, что в своей книге «Деонтология как наука о морали» И. Бентам ни разу не упомянул о врачах, в дальнейшем этот раздел этики, рассматривающий проблемы долга, моральных требований и нормативов, оказался вплотную связан с медициной.

153

Любая специальность характеризуется системой определенных норм

иправил поведения. Однако почему деонтология применима чаше всего к медицине? Выделение специального раздела этики — деонтологии для медицинского работника — связано в основном с двумя причинами.

Медицинский работник находится в особой ситуации — ему

необходимо общаться с больными и ослабленными людьми.

Медицинский работник несёт ответственность за соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, участвует в обеспечении лечебных и диагностических процедур, оказывая тем самым влияние на течение болезни и состояние пациента.

Медицинская деонтология — совокупность этических норм и

принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Предметом изучения деонтологии являются вопросы:

взаимоотношения медицинского работника с пациентом и его родственниками, с другими сотрудниками;

снижения воздействия неблагоприятных факторов медицинской

деятельности;

устранения последствий, связанных с качественно неполноценным медицинским обслуживанием.

Несоблюдение деонтологических принципов при работе с пациентами

может привести к развитию у них ятрогенных заболеваний. Прежде это считали следствием высказываний или поступков врача, неблагоприятно воздействующих на психику больного. В результате, у пациента возникает ряд новых болезненных ощущений, складывающихся в конечном итоге в самостоятельную картину заболевания. В последние десятилетия диапазон ятрогений заметно расширился. Стали выделять сороригении (термин введен венгерским врачом И. Харди) — патологические реакции, возникающие у пациента вследствие неблагоприятного взаимодействия с медицинской сестрой; эгротогении — патологические состояния, возникающие вследствие взаимного влияния пациентов друг на друга; эгогении — влияние пациента на самого себя в связи с болезнью или определённым состоянием здоровья. Ятрогении условно можно разделить на ятропсихогении — нарушения, обусловленные отрицательным воздействием на психику пациента; ятрофармакогении — расстройства, связанные с негативными последствиями лекарственной терапии; ятрофизиогении-— заболевания, вызванные физическим воздействием медицинских мероприятий. Аналогично можно проанализировать и сороригении.

Наиболее полная классификация ятрогенных заболеваний разработана, на наш взгляд, Ю.Г. Бойко и Н.Ф. Силяевой [7]. Это ятрогении, обусловленные или связанные с:

профилактическими мероприятиями, осложнениями после

применения вакцин или сывороток;

154

нарушением санитарно-противоэпидемического режима, влекущим за собой возникновение инфекционного заболевания;

диагностическими исследованиями, техническими ошибками или

неисправностью аппаратуры при проведении диагностических процедур;

побочным действием лекарственных средств, их непереносимостью, непосредственным или отдаленным побочным действием лучевого или других физических методов лечения, риском и тяжестью анестезии, наркоза, оперативного вмешательства;

травматическими и нетравматическими осложнениями при открытом и

закрытом массаже сердца, пункции сердца, катетеризации крупных вен, интубации трахеи и трахеостомии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), трансфузионной терапии, гипербарической оксигенации;

изменением психики пациента в связи с неблагоприятным воздействием поведения медицинских работников;

дефектами в уходе за пациентами;

бездействием, т.е. неоказанием медицинской помощи по тем или иным причинам;

установкой ошибочного диагноза и, соответственно, проведением

лечения не по показаниям, что может отрицательно повлиять на течение истинного заболевания или привести к развитию нового. Такое явление носит название «ятрогенных болезней», в том числе «компьютерных», которые имеют место в связи с массовыми компьютерными обследованиями населения без учёта индивидуальных особенностей субъекта.

Деонтология - наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать, что больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании, особенно если ему предстоит хирургическое вмешательство.

Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии:

--диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;

--родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью;

--обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения "больной";

--в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней фамильярности;

155

--как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения;

--умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;

--хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц;

--в кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.

Необходимо учитывать различия характеров больных и соответственно влиять на психическое состояние каждого пациента. Индивидуальным подходом к больному должен овладеть каждый медицинский работник.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ

Врачебная этика-это совокупность норм поведения и морали медицинских работников. В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии.Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное,logos-учение.Таким образом, хирургическая деонтология — это учение о должном,это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг меди-цинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: «Должно обращать внимание, чтобы все,что применяется, приносило пользу».Основные деонтологические принципы сформулированы в клятве Гиппократа.

Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным,внимательным,не допускать панибратства. Врач должет быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и

156

деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неострожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия

— боязнь заболевания раком.

К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными. Есть правило: «Слово лечит, но слово может и калечить». Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения — это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить,что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Многие из вас наверно испытали это даже на себе. Будучи студентами, мы находили много симптомов тех болезней, которые изучали. Например, при изучении заболеваний сосудов многие у себя находили симптомы облитерирующего эндартериита. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.

К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так,к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

!!! К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.

Хирург в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия более чем другая отрасль медицины является коллегиальной. Хирург должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время операции.Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденной ситуацией,техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться,вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе операции.

157

6. ОБЯЗАННОСТИ МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА.

На младший медицинский персонал (младшие медицинские сестры, санитарки-буфетчицы, санитарки-уборщицы) непосредственно ложится ответственность за поддержание чистоты в палатах, коридорах, местах общего пользования и других помещениях, их регулярную влажную уборку. Санитарки оказывают помощь в кормлении тяжелобольных, смене у них нательного и постельного белья, подаче, уборке и мытье суден и мочеприемников, проведении санитарной обработки, сопровождают больных на различные исследования, обеспечивают доставку анализов в лабораторию. Для транспортировки больных стремятся по возможности использовать труд санитаров-мужчин. В связи с острой нехваткой младшего медицинского персонала в лечебных учреждениях, их функции нередко приходится выполнять медицинским сестрам.

Непосредственное руководство младшим медперсоналом, учет и хранение имущества отделения, кормление больных осуществляет сестра-хозяйка под руководством старшей медсестры отделения.

Медицинские сестры отделения выполняют работу по уходу и наблюдению за больными, выполнению врачебных назначений, соблюдению санитарноэпидемиологического режима в отделении. Кормление тяжелобольных осуществляет постовая сестра. Смену белья и уборку помещений — санитарки и сестра-хозяйка отделения. Кормление выздоравливающих больных — буфетчица. Кормление начинают с больных, находящихся на постельном режиме, а затем — ходячих пациентов в столовой.

Таким образом, функциональными обязанностями медицинских работников, осуществляющих уход за хирургическими больными, являются:

-соблюдение правил поведения и личной гигиены; -контроль и соблюдение правил санитарного режима помещений; -контроль за лечебно-охранительным режимом; -общий уход за больным;

-подготовка к стерилизации инструментария и предметов ухода за

больным;

-забор материала для анализов; -предоперационная подготовка больных; -транспортировка больных;

-помощь врачу при выполнении врачебных манипуляций; -уход в послеоперационном периоде; -получение и раздача медикаментов;

К младшему медицинскому персоналу относят младших медицинских сестёр, сестёр-хозяек и санитарок.

158

Младшая медицинская сестра (сестра по уходу за больными) помогает палатной медицинской сестре в уходе за больными, проводит смену белья, обеспечивает содержание в чистоте и опрятности самих больных и больничных помещений, участвует в транспортировке больных, следит за соблюдением пациентами больничного режима.

Сестра-хозяйка занимается хозяйственными вопросами, получает и выдаёт бельё, моющие средства и уборочный инвентарь и непосредственно контролирует работу санитарок.

Санитарки: круг их обязанностей определяется их категорией (санитарка отделения, санитаркабуфетчица, санитарка-уборщица и пр.).

Общие обязанности младшего медицинского персонала:

1.Регулярная влажная уборка помещений: палат, коридоров, мест общего пользования и др.

2.Оказание помощи медицинской сестре в осуществлении ухода за больными: смена белья, кормление тяжелобольных, гигиеническое обеспечение физиологических отправлений тяжелобольных – подача, уборка и мытьё суден и мочеприёмников и пр.

3.Санитарно-гигиеническая обработка больных.

4.Сопровождение больных на диагностические и лечебные процедуры.

5.Транспортировка больных.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ МЛ.МЕДПЕРСОНАЛА.

САНИТАРКА (МОЙЩИЦА)

1)Общие положения:

1.Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность санитарки (мойщицы).

2.На должность санитарки (мойщицы) назначается лицо, имеющее полное или неполное среднее образование.

3.Санитарка (мойщица) должна знать основы законодательства РФ о здравоохранении; правила санитарии и гигиены труда; назначение моющих средств и правила обращения с ними; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности и противопожарной защиты.

159

4.Санитарка (мойщица) назначается на должность и освобождается от должности приказом руководителя учреждения в соответствии с действующим законодательством РФ.

5.Санитарка (мойщица) непосредственно подчиняется руководителю своего структурного подразделения (заведующему отделением) или старшей медицинской сестре.

2). Должностные обязанности:

Производит уборку помещений в учреждении в соответствии с санитарными правилами и нормами. Помогает старшей медицинской сестре при получении медикаментов, инструментов, оборудования и доставке их в отделение. Получает у сестры-хозяйки и обеспечивает правильное хранение и использование белья, хозяйственного инвентаря и моющих средств. Убирает прикроватные столики у лежачих больных после каждого приема пищи. По указанию палатной медицинской сестры сопровождает больных в лечебно-диагностические кабинеты. Выполняет функции курьера, в аптечных учреждениях осуществляет мойку аптечной посуды. Сообщает сестре-хозяйке о неисправностях в системе отопления, водоснабжения, канализации и в электроприборах. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. Систематически повышает свою квалификацию.

3). Права

Санитарка (мойщица) имеет право:

1.вносить предложения руководству учреждения по вопросам организации и условий своей трудовой деятельности;

2.пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;

3.проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующего квалификационного разряда;

4.повышать свою квалификацию.

Санитарка (мойщица) пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.

4). Ответственность

160

Санитарка (мойщица) несет ответственность за:

1.своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;

2.организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;

3.соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности;

4.ведение документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми актами;

5.оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и иных правил, создающих угрозу деятельности учреждения, его работникам и иным лицам.

За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов санитарка (мойщица) может быть привлечена в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.

Организация работы хирургического отделения.

Лечебные учреждения, в которых оказывается хирургическая помощь больным, делятся на два вида: амбулаторные и стационарные.

К амбулаторным лечебным учреждениям относятся поликлиники с хирургическими кабинетами, а также станции скорой и неотложной помощи.

Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке.

Основными структурными подразделениями хирургического стационара являются: приёмное отделение, лечебно-диагностическое отделение и операционный блок.

Хирургические отделения являются базовыми подразделениями лечебнопрофилактического учреждения и по своей деятельности делятся на два вида:

профильные (гастрохирургическое, кардиохирургическое, сосудистое, торакальное, колопроктологическое, хирургической инфекции и др.) и лечебно-диагностические

[физиотерапевтическое, рентгенологическое, катетерной хирургии (внутрисосудистых методов диагностики и лечения), функциональной диагностики, лабораторное и др.].

Возглавляет отделение заведующий, который занимается организацией, контролем и анализом деятельности отделения, подготовкой и воспитанием новых

161

кадров, выполнением наиболее сложных вмешательств и обследований, консультативной работой с профильными больными. В подчинении заведующего отделением находятся врачи-ординаторы, которые проводят основную работу с пациентами: обследование, назначение лечения, обходы, перевязки, операции и др.

В клинических больницах для методической помощи заведующему и ординаторам из числа сотрудников кафедры назначается научный куратор отделения.

Организация работы среднего и младшего медперсонала возлагается на старшую медсестру отделения, которая подчиняется непосредственно

заведующему.

Основные помещения отделения

Стандартное отделение включает 60 коек, разделенных на 2 поста по 30

коек.

На 30 коек в отделении должны быть: палаты трех типов — бок-совые, послеоперационные и выздоравливающих больных; ординаторская; кабинет

заведующего; сестринская; перевязочная; проце-дурный кабинет; специальные кабинеты в зависимости от профиля отделения (смотровые, гипсовые, манипуляционные, эндоскопические кабинеты); санузлы (из расчета 1 на 10 больных); душевые ели ванные комнаты (из расчета 1 установка на 10 больных); сани-тэрская комната, где должен быть унитаз, моечная для обработки -закладных суден и мочеприемников, шкафы для их хранения; шкаф с чистым бельем и контейнер для грязного белья, емкости для антисептиков.

Важным вопросом организации деятельности хирургического отделения является пропускной режим. Посещение больных осуществляется только в специально отведенное время, при этом обращают внимание на внешний вид

посетителей и их одежду.

Оборудование медицинского поста

Медицинский пост должен иметь:

стол с ящиками, содержащими медицинскую документацию постовой сестры, бланки анализов, листов назначений, вызова консультантов, списки пациентов для стола справок, листы диетического питания больных, температурные листы;

шкафы для хранения оборудования, содержащие емкости с 3%

хлорамином для чистых и использованных термометров; мензурки; грелки; стойки для внутривенных вливаний;

два или более холодильников для раздельного хранения медикаментов и продуктов питания больных;

передвижной столик для раздачи лекарств;

раковину, зеркало, мыло, мусоросборник, полотенца для рук (при обходах используется полотенце, смачиваемое дезинфицирующим раствором);

информационную доску с правилами внутреннего распорядка;

162

план эвакуации при пожаре;

по возможности — селекторную связь с палатами и телефон со списком необходимых номеров.

Холодильник для лекарственных препаратов, сейф для наркотиков и сильнодействующих средств, шкаф для лекарственных препаратов обычно устанавливают в процедурном кабинете или в специальной запирающейся комнате.

Основные обязанности медицинской сестры:

контроль и соблюдение правил санитарного режима помещений;

контроль за лечебно-охранительным режимом;

общий уход за больным;

подготовка к стерилизации инструментария и предметов ухода за

больным;

забор материала для анализов;

предоперационная подготовка больных; транспортировка больных; помощь врачу при выполнении врачебных манипуляций;

уход в послеоперационном периоде; получение и раздача медикаментов;

Контрольные вопросы:

1.Расскажите краткую историю развития «сестринского дела» в России и за рубежом.

2.Что такое хирургический,общий и специальный уход?

3.Что включает в себя хирургический уход?

4.Что такое санитарногигиенический режим отделения?

5.Что такое лечебно-охранительный режим отделения?

6.Каковы особенности ухода за хирургическими больными?

7.Что такое «деонтология» и медицинская деонтология в частности?

8.Каковы особенности медицинской деонтологии в хирургическом отделении?

9.Что такое ятрогенные заболевания, их причины и разновидности

?

10.Виды физической активности пациентов и их содержание.

11.Каковы основные обязанности младшего медицинского персонала?

12.Какие виды хирургических отделений Вы знаете?

13.Какие помещения должны быть в хирургическом отделении?

14.Перечислите, что должно входить в оборудование медицинского поста?

163

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

ТЕМА№16. Профилактика хирургической инфекции.

Вопросы темы:

1.Понятие о госпитальной внутрибольничной инфекции.

2.Клинические формы и проявления хирургической инфекции.

3.Понятие об асептике, методы стерилизации. Антисептика и её виды.

1.ПОНЯТИЕ О ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ.

Внутрибольничная (ВБИ), или нозокомиальная, инфекция — это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях.

Источники ВБИ в хирургических стационарах:

больные острыми и хроническими гнойно-септическими заболеваниями; бессимптомные носители патогенных микроорганизмов (в том числе и медперсонал).

Перенос патогенных микроорганизмов от больного к больному называется перекрёстной инфекцией.

Пути передачи ВБИ через: воздух; руки;

инструменты; перевязочный материал; продукты питания; бельё; предметы хода; лечебно-диагностическую аппаратуру.

Госпитальная инфекция.

Нозокомиальная (госпитальная) инфекция — обусловливает развитие инфекционных заболеваний и осложнений, возникающих вследствие попадания в организм больничной микрофлоры во время пребывания больного в стационаре; включает также все случаи инфекционных заболеваний, развившихся в больнице, но обусловленных попаданием патогенной микрофлоры еще на догоспитальном этапе, и ятрогенные инфекции — развивающиеся непосредственно в результате медицинских манипуляций.

Среди возбудителей внутрибольничной инфекции чаще встречаются: стрептококк, пневмококк,энтеробактерия,кишечная палочка,протей, грибы,

164

вирус,. Источниками заражения могут быть больные, посетители и медперсонал учреждения.

Особенности нозокомиальной инфекции:

-возбудители госпитальной инфекции устойчивы к большинству антибиотиков и антисептиков; -развитию госпитальной инфекции предрасположены лица со сниженной

иммунобиологической резистентностью организма (вследствие болезни, перенесенной операции и др.); -в значительном числе наблюдений отмечается массовое инфицирование со

сходной клинической симптоматикой одним штаммом микроорганизма.

В основе организации работы хирургического стационара лежит принцип соблюдения правил асептики и антисептики.

Профилактика раневой инфекции является одной из главных задач планировки отделения.

Соблюдение правил личной гигиены медперсоналом имеет важное значение в профилактике внутрибольничной инфекции.

.

Профилактика госпитальной инфекции:

-выдача одноразового белья, полотенец, перчаток; -обязательная дезинфекция матрацев, подушек, одеял;

-гигиена медперсонала (использование спецодежды, обязательная вакцинация, дезинфекция рук персонала перед прямым контактом с больным и после него; выявление носительства стафилококка); -организационные мероприятия (разделение гнойных и чистых палат, отделений, операционных и оборудования; ограничение приема посетителей, контроль за использованием антибактериальных препаратов; контроль стерильности инструментов, пере. вязочного материала, рук хирурга, кожи, операционного белья); -сокращение длительности предоперационного периода; - рациональное назначение антибактериальных препаратов.

2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ПРОЯВЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ.

Хирургическая инфекция — патологический процесс, в котором хирургическое вмешательство имеет решающее лечебное значение, или

165

патологический процесс, развившийся как осложнение хирургического заболевания, в том числе в послеоперационном периоде.

Классификация хирургической инфекции. По клиническому течению:

1)Острая местная хирургическая инфекция:

-острая аэробная неспецифическая хирургическая инфекция; -острая анаэробная клостридиальная хирургическая инфекция; -острая анаэробная неклостридиальная хирургическая инфекция; -гнилостная инфекция; -острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.).

2)Острая общая хирургическая инфекция.

3)Хроническая хирургическая инфекция: -хроническая неспецифическая инфекция;

-хроническая специфическая инфекция (туберкулез, актиномикоз, сифилис и др.).

По локализации:

1)Мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка) — фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление,аденофлегмона;

2)Костей и суставов (артрит,бурсит,остеомиелит),заболевания пальцев и кисти (панариций, флегмоны);

3)Гнойные заболевания железистых органов-(паротит,мастит),

4)Серозныхполостей(перитонит,плеврит),

5)Оболочек мозга( менингит) и т.д.

Основные возбудители хирургической инфекции ' Возбудителями гнойной хирургической инфекции являются гнойные, гнилостные и анаэробные микроорганизмы.

Источниками инфекции являются: больной человек, животные с открытой раной, а также клинически здоровые люди, являющиеся бациллоносителями. Последние составляют около 30% всего населения. Бациллоносители бывают:

а)постоянные; б)периодические.

166

В зависимости от способа внедрения в ткани выделяют следующие виды гнойной инфекции:

Пути внедрения инфекции в организм человека:

Условия, необходимые для возникновения хирургической инфекции: - возбудитель инфекции.

-входные ворота (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного).

-макроорганизм и его реакции — местные и общие, защитные и патологические.

Входными воротами для инфекции являются: 1)Повреждения кожи и слизистых. 2)Протоки сальных и потовых желез.

3)Эндогенный путь (очаги инфекции, аллотрансплантаты и др.)

Распространению инфекции способствуют следующие факторы: наличие питательной среды (некротические ткани, кровь); ослабление защитных сил организма.

Пути распространения инфекции - артериальный, венозный (гематогенный) и лимфогенный.

Механизмы защиты макроорганизма.

Неспецифические механизмы защиты: -покровные ткани — кожа и слизистые оболочки; -нормальная микрофлора;

-гуморальные факторы, содержащиеся в плазме крови и тканевой жидкости

—пропердины, лейкины, плакины, лизины, лизоцим, система комплемента; -клеточные механизмы неспецифической защиты представлены

воспалением и фагоцитозом.

Специфические механизмы защиты:

167

иммунный ответ гуморального и клеточного типа.

Факторы, способствующие снижению механизмов зашиты организма: 1)Возраст.

2) Сопутствующая патология (сахарный диабет и др.). 3)Иммунодефицитные состояния.

4)Терапевтические воздействия (антибиотикотерапия, рентгенотерапия, применение цитостатиков, иммунодепрессивных препаратов). 5)Авитаминоз, диспротеинемии.

Клинические проявления хирургической инфекции.

При внедрении инфекции развиваются местная и общая реакции организма. Степень выраженности реакции зависит от следующих факторов:

иммунного состояния.

Местные симптомы: -гиперемия (rubor)', -локальная гипертермия (color); -отек (tumor)’,

-боль (dolor);

-нарушение функции (functio laesa).

Общие проявления: гипертермия, озноб, головная боль, общее недомогание, слабость, снижение аппетита, тахикардия, одышка.

Отдельные нозологические формы хирургической инфекции: 1)Фурункул — острое гнойное воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы.

2)Фурункулез - патологическое состояние, характеризующееся образованием на разных участках поверхности тела множественных фурункулов. Лечение — местное и общее.

3)Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого инфильтрата.

4)Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез.

168

5)Абсцесс (abscessus) — ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцессы встречаются в подкожной клетчатке, мышцах, костях и во внутренних органах (легкие, печень, почки, селезенка, головной мозг и др.).

6)Флегмона (phlegmone) - острое распространенное воспаление тканей. Флегмона чаще наблюдается в рыхлой соединительной ткани (жировая клетчатка и клетчаточные пространства: подкожное, межмышечное, забрюшинное и др.).

7Рожистое воспаление (erysipelas) — инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением кожи или слизистых оболочек.

Раневая инфекция

Рана (vulnus) — повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей, т.е. кожи или слизистых оболочек. Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения

бактериальной микрофлоры. Разовьется или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов:

1.От вида инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы).

2.От количества бактерий(количество бактерий менее чем 10в5степени микробных тел на 1 г тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития раневой инфекции), но наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей,

шовного материала в различной степени способствует снижению указанного порога.

3.От степени вирулентности бактерий.Вирулентность — это степень патогенности бактерий, которая характеризует их способность размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание. Соответственно, чем выше вирулентность, тем больше вероятность развития раневых инфекционных осложнений.

4.От инкубационного периода.Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни из них приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят из спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек, бактерии готовы к размножению и агрессивному действию в кратчайшие сроки. В связи с этим, укушенные раны, а также раны, загрязненные содержимым кишечника, в том числе полученные при разделке мяса, чрезвычайно опасны.

5.От локализации раны.Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной

169

восприимчивостью к инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожно жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухожильных волокон. И, наоборот, ткани, имеющие хорошее кровоснабжение противостоят инфекции значительно лучше, например мышцы. Лучше заживают раны, расположенные в области головы хуже - локализованные на нижних конечностях.

6.От состояния защитных сил организма.

Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточности, гиповитаминозе, а также в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями.

Клиническая картина нагноения раны Клиническая картина нагноения раны проявляется совокупностью местных и общих признаков воспаления.

Общие признаки -это интоксикация организма(появляется в первой фазе раневого процесса. Нарастает общая слабость, появляются озноб, потливость, отсутствие аппетита, головная боль); -это боли в ране, которые усиливаются,часто принимая пульсирующий,

дергающий характер (бессонная ночь из-за болей в ране является показанием к экстренной хирургической помощи); -это температура, которая стойко держится на высокихцифрах(38—39

СС и более), часто принимает гектический характер (повышение температуры тела прямо указывает на наличие нагноения и служит показанием к ревизии раны).

Местные признаки раневой инфекции- при развитии нагноения наблюдается отечность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи, локальная гипертермия. Нередко кожные края раны расходятся, и начинается отхождение гнойного отделяемого. Гнойному воспалению могут сопутствовать лимфангоит и лимфаденит.

3.ПОНЯТИЕ ОБ АСЕПТИКЕ, МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ. АНТИСЕПТИКА И ЕЁ ВИДЫ.

АСЕПТИКА

170

Асептика (а - без, septicus - гниение) - комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану и организм больного.

Основной закон асептики - все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. В 1885 году русский хирург М.С. Субботин впервые оборудовал операционную, в которой работа осуществлялась стерильным перевязочным материалом. Т. Бильрот ввел форму для врачей хирургических отделений в виде белого халата и шапочки. В последующие годы Э. Бергман, используя открытия J1. Пастера, детально разработал методы асептики, положив начало современным направлениям асептики.

Традиционно выделяются два источника инфицирования: экзогенный и эндогенный. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды.

Выделяют следующие пути распространения экзогенной инфекции: --воздушно-капельный (инфекция переносимая воздушными потоками — пыль, капли жидкости), --контактный (инфекция переносится с предметами, соприкасавшимися с

раневой поверхностью — руки хирурга, инструменты, перевязочный материал и др.); --имплантационный (инфекция, попавшая в рану с шовным и

пластическим материалом, дренажами, протезами).

Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма (инфекция верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и др.) или на его покровах - аутоинфекция, которая может попасть в инфекционный очаг по лимфатическим или кровеносным сосудам, а также контактным путем.

Методы профилактики воздушно-капельной инфекции К методам борьбы и профилактики воздушно-капельной инфекции можно

отнести соблюдение медицинским персоналом и больными правил личной

171

гигиены, ношение медицинских масок, организацию адекватной вентиляции, применение бактерицидных ламп.

Медицинские маски используются для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости в окружающую среду.

В настоящее время широко используют только фильтрующие типы масок. Наиболее часто используют марлевые маски, при этом их эффективность напрямую зависит от количества слоев:

трехслойные марлевые маски, полностью закрывающие нос и рот, задерживают до 70% выдыхаемых микроорганизмов; четырехслойные — до 88%; шестислойные — до 96%.

По мере увлажнения марли фильтрующая способность маски снижается. Так, например, спустя 3 часа от начала использования 100% трехслойных марлевых масок обильно загрязнены микрофлорой.

С целью повышения эффективности фильтрующих масок последние пропитываются антисептиком (хлоргексидином биглюконатом и др.), высушиваются и автоклавируются, что позволяет удлинить срок эффективного использования в 1,5-2 раза.

Наиболее часто применяемые в настоящее время целлюлозные маски сохраняют эффективность не более часа.

Значительно реже применяются в настоящее время отражающие маски, в которых конденсат, образующийся при выдыхании воздуха,стекает по стенкам маски в специально предназначенные для этой цели ёмкости.Главный их недостаток-неудобство пользования.

Вентиляция. Проветривание помещения позволяет снизить количество микробных тел на 30%. Если используется система вентиляции с бактериальными фильтрами, то эффективность увеличивается до 70-80%.

В тех случаях, когда к уровню микробной обсемененности помещения предъявляют особые требования, может быть использована приточная вентиляция, обеспечивающая приток воздуха в большем объеме по сравнению с оттоком.

Операционные с ламинарным потоком воздуха. В операционных указанного типа стерильный воздух постоянно нагнетается через потолок операционной. В результате создается равномерное ламинарное движение воздуха, что препятствует возникновению турбулентных потоков, поднимающих с нестерильных поверхностей пыль и микроорганизмы. Палаты с абактериальной средой. Особенностью таких палат является наличие бактериальных фильтров, через которые обеспечивается ламинарное поступление воздуха. В палатах, как правило, поддерживается повышенная температура — 22—25° и низкая влажность (до 50%). Такие

172

палаты наиболее часто используются в отделениях трансплантации органов и тканей и ожоговых центрах.

Одним из наиболее важных вопросов является профилактика контактной инфекции, которая осуществляется согласно основном) принципу асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно». Основными источниками контактной инфекции являются следуюшие: руки хирурга; кожные покровы больного;

хирургические инструменты; шовный материал, дренажи, скобки, различные конструкции и др.; перевязочный материал.

Стерилизация - метод, обеспечивающий ликвидацию в стерилизуемом материале как вегетативных, так и споровых форм (в отличие от дезинфекции, когда споровые формы могут сохраняться) патогенных, условно-патогенных и непатогенных микроорганизмов.

С целью снижения уровня микробной обсемененности применяют термическую (паровая, воздушная), лучевую (радиактивными микроэлементами, ультразвуковыми, ультрафиолетовыми и инфракрасными лучами) и химическую стерилизацию (окисью этилена, парами формалина, пропиленом, бромистым метилом и др.).

Согласно современным представлениям кипячение не относится к методам стерилизации.

Стерилизация

Термическая

Термическая стерилизация осуществляется сухим паром в автоклаве (от 100 до 140 °С) или сухим жаром в сухожаровых шкафах (160—200 °С). Автоклавирование применяют для стерилизации предметов, которые не выдерживают сухожаровую стерилизацию (белье, резиновые изделия, синтетические предметы, закрытые ампулы и др.). Стерилизации ионизирующим излучением (2—2,5 Мрад) подвергаются лекарственные вещества, перевязочный материал, шприцы, иглы, шовный материал, перчатки, системы для внутривенного введения.

Лучевая

Химическая

Химическая стерилизация — наиболее широко используется окись этилена. При концентрации окиси этилена 555 мг/л через 1 час погибают стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка; через 4-7 часов стафилококк. Находит применение стерилизация надуксусной кислотой, 6% перекисью водорода и др.

173

Дезинфекция Дезинфекция — комплекс мероприятий, направленных на обезвреживание

путей передачи возбудителей посредством ликвидации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в помещениях ЛПУ , на оборудовании, инструментах, предметах ухода за больными с целью профилактики заражения пациентов, медицинского и технического персонала. Виды дезинфекции:

механический — мытье помещений и предметов моющими творами, стирка, вентиляция и др.;рас' физический - воздействие высокой температуры, высушивание ультрафиолетовое облучение и др.;

химический - применение антисептических и Дезинфекционных средств; комбинированный - сочетание нескольких видов дезинфекции

Профилактика СПИДа в настоящее время является одной из наиболее злободневных проблем. Особое значение она приобретает в хирургии — применение инвазивных методов диагностики и лечения, постоянный контакт с кровью и т.д.

В профилактике СПИДа можно выделить несколько направлений: выявление вирусоносителей; выявление больных СПИДом;

жесткое соблюдение правил техники безопасности. Выявление вирусоносителей

Обследованию на предмет выявления вируса иммунодефицита человека (анализ крови: форма 50) подлежат следующие категории лиц:

все больные, составляющие группу риска (наркоманы; лица с нетрадиционной половой ориентацией; лица, перенесшие вирусные гепатиты В и С, венерические заболевания; медицинские работники, имеющие повышенный риск контакта с кровью и другими биологическими жидкостями; и др.); больные, которым предстоит выполнение инвазивных методов диагностики и лечения;

весь персонал операционных блоков, хирургических отделений, отделений переливания крови, гемодиализа, лабораторий и др., имеющих возможность контакта с кровью. Кроме того, у данного контингента лиц 1 раз в 6 месяцев, помимо определения вируса СПИДа, выполняются биохимический анализ крови, анализ крови на австралийский антиген и RW.

Выявление больных СПИДом

174

В выявлении больных СПИДом большую роль играет знание медицинским работником любого уровня характерных проявлений данного заболевания.

Техника безопасности Правила техники безопасности включают соблюдение следующих требований:

все манипуляции, при которых возможен контакт с кровью должны выполняться в медицинских перчатках (выполнение оперативных вмешательств, перевязок, инъекций, забора крови и т.д., при попадании на кожу или слизистую (в том числе конъюнкт глаза) каких-

либо биологических жидкостей больного необхГ димо провести обработку данного участка антисептиками:

•при выполнении оперативных вмешательств целесообразно ношение специальных масок или очков; при попадании биологических жидкостей на окружающие предметы

последние подлежат обязательной дезинфекции; лабораторные пробирки могут быть использованы повторно только после проведенной стерилизации;

•максимальное использование одноразовых инструментов, шприцев; Использование многоразовых систем для переливания крови в настоящее время запрещено!

•хирургические инструменты, предназначенные для многократного применения, перед предстерилизационной подготовкой и стерилизацией в обязательном порядке должны быть дезинфицированы, т.е. замочены в растворах сильных антисептиков. С указанной целью могут быть использованы 3% раствор хлорамина (длительность замачивания — 60 мин) или 6% раствор перекиси водорода (длительность замачивания — 90 мин).

АНТИСЕПТИКА

Антисептика (anti — против, septicus - гниение) - единый лечебнопрофилактический комплекс мероприятий, направленных на уменьшение количества микробов в ране, снижение их жизнеспособности, опасности проникновения в окружающие ткани и другие среды организма, а также на повышение иммунно-биологической активности организма больного, его реактивности.

Термин «антисептик» ввел в 1750 г. английский хирург Дж. Прингл, который описал антисептическое действие хинина.

Виды антисептики

175

В зависимости от принципа действия различают следующие виды антисептики:

1.Механическая антисептика.

Механическая антисептика предусматривает удаление микроорганизмов и нежизнеспособных тканей механическим путем: скальпелем, пинцетом, вымыванием струей антисептика под высоким давлением (гидропрессивная обработка) и др.

Туалет раны - позволяет существенно уменьшить количество бактерий в ране (на 70-80%) и производится при любой перевязке, оказании первой врачебной помощи, а также во всех случаях, когда невозможно произвести первичную хирургическую обработку.

Туалет раны включает выполнение следующих этапов:

--Очищение кожи вокруг раны: удаление загрязненной повязки;

обезжиривание и очистка кожи вокруг раны (эфир, нашатырный спирт и др.); удаление отслоившегося эпидермиса;

дезинфекция и дубление кожи вокруг раны спиртовым раствором антисептика (йод, йодонат, йодовидон, йодопирон, хлоргексидина биглюконат, бриллиантовый зеленый и др.).

--Очишение раневой поверхности.

Удаление экссудата, сгустков крови с помощью марлевых шариков.

.промывание раны водным раствором антисептика ( фурацилина, гипохлорита натрия, перекиси водорода, озони^ ванные растворы и др.);

. удаление свободно лежащих и слабофиксированных некротических тканей (пинцетом), удаление инородных тел.

--Наложение асептической повязки.

Наиболее радикальным методом механической антисептики является удаление пораженного органа или участка мягких тканей: при поверхностных абсцессах или нагноившихся атеромах — удаление их единым блоком в пределах здоровых тканей; при гнойных воспалениях органов брюшной полости производят их резекцию или удаление (аппендэктомия - удаление червеобразного отростка при аппендиците; холецистэктомия — удаление желчного пузыря при холецистите и др.;

176

пульмонэктомия удаление легкого при выраженном гнойновоспалительном процессе /гангрена легкого/).

2.Физическая антисептика

физическая антисептика — уничтожение микроорганизмов с использованием методов физического воздействия.

Гигроскопичный перевязочный материал. На гигроскопических свойствах перевязочного материала, основано использование марлевых и ватно-марлевых дренажей. Действие их усиливается при применении гипертонических растворов (10% хлористого натрия, 25% магнезии и др.), но не все ткани переносят их воздействие, в некоторых случаях, они способствуют расширению зоны некроза. Другим неблагоприятным их свойством является то, что марлевые дренажи, особенно, при тугом тампонировании, подсыхают у выхода из раны и прекращают дренирующие свойства, более того, могут превратиться в пробку, задерживающую отток гноя и экссудата. Более эффективен «сигарообразный» дренаж, когда марлевый тампон вводят в

срезанный «палец» от перчатки - при этом не происходит подсыхания краев тампона и дренирующая функция не нарушается.

Дренирование. На естественной текучести гноя основано применение резиновых или силиконовых дренажей: полосчатых, вырезанных из перчатки, трубчатых, перфорированных трубчатых {пассивное дренирование).

Болес эффективным является применение вакуумных дренажей, когда они подсоединяются к обычному медицинскому грушевидному резиновому баллончику или вакуум-отсосу (активное дренирование).

Другим решением проблемы является использование проточнопромывного дренирования, когда с помощью системы перфорированных трубчатых дренажей производят постоянное промывание антисептиком раны или полости и эвакуацию отработанного раствора.

Применение сорбентов. Сорбционный способ лечения находит все более широкое распространение при лечении различных патологических гнойных очагов.

3.Химическая антисептика

Химическая антисептика основана на использовании химических препаратов, которые действуют на микроорганизмы бактериостатически,

177

купируя процесс размножения, или бактериолитически, разрушая микроорганизмы (активны в отношении бактерий, бацилл, простейших, грибов). Эффективность антисептических препаратов зависит от изменчивости, антисептикорезистентности микрофлоры, что требует их постоянной смены.

Отличие антисептиков от дезинфектантов чисто формальное: первые применяют для антимикробной санации поверхности тела человека или его полостей, вторые — для обработки окружающих предметов или выделений больного.

Традиционными средствами дезинфекции являются хлорактивные препараты органической (тозилхлорамид натрия, хлорпроизводные циануровой кислоты и гидантоина) и неорганической (гипохлориты) природы. Многие хлорактивные препараты наряду с несомненными достоинствами имеют и ряд недостатков: недостаточная растворимость, низкая стабильность, резкий запах, способность раздражать слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, вызывать коррозию металлических поверхностей, разрушать и обесцвечивать ткани.

Группа окислителей. Активность этой группы препаратов в последнее время возрастает, особенно кислорода, т.к. он является не только прямым антисептиком, но и еще обладает иммуностимулирующим и дезодорирующим действием.

3% растворы перекиси водорода используют и как асептик, для уборки помещений и обработки аппаратуры, и как антисептик — для промывания ран, полости рта, ушей, спринцеваний. Антимикробное действие слабое. Но высоко ценится вспенивающий эффект, при котором из ран и полостей вымываются гной и некротические ткани. Выраженным антисептическим действием обладает 3-6% раствор перекиси водорода, который применяют для дезинфекции использованных инструментов и шприцов, обработки помещений при генеральной уборке и др. Для местного лечения 6% раствор перекиси водорода применяют только при анаэробной инфекции. Газообразный кислород используют для лечения гнойных ран, трофических язв, ожогов и др. (методика гнотобиологии, без избыточного давления кислорода). Более широко применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО), с избыточным давлением кислорода в барокамере 1-3 атм. При этом достигается местная активизация процессов регенерации при воспалениях и атрофических изменениях, а также оказываются общее репаративное и иммуностимулирующее действия.

Перманганат калия должен применяться только ex tempo.

Слабоокрашенные растворы используют для промывания ран, полостей, спринцеваний. Крепкие растворы применяют только наружно: для

178

обработки свищей, язв, ушитых ран; местного лечения анаэробной инфекции, т.к. отмечается высокий прижигающий и дубящий кожу эффект.

г

Группа (соединений) солей металлов. Ртуть содержащие антисептики, изза патоморфоза микрофлоры, потеряли клиническое значение. К сулеме, которая в 70-х годах считалась самым мощным антисептиком, микрофлора уже приспособилась и стала устойчивой.

В настоящее время из солей тяжелых металлов наиболее активными антисептиками являются препараты серебра. Растворы нитрата серебра (0,5-1,0%) применяют для промывания ран, полостей,спринцеваний,наложения повязок,полоскания горла и полости рта.

Протаргол, колларгол — антисептические средства, обладающие выраженным вяжущим действием и предназначенные для наружного применения. Используются для обработки слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря.

Группа кислот. Из минеральных кислот широко применяют борную кислоту в виде 3% водных и спиртовых растворов, мазей, присыпок - для лечения гнойно—воспалительных процессов любой локализации, т.к. она активна против грамотрицательной микрофлоры, особенно, синегнойной палочки и протея.

Салициловая кислота и ее аналоги по общему и местному противовоспалительному действию считаются достаточно эффективными препаратами, в связи с чем находят широкое применение. Местно ее используют в виде \% водных и спиртовых растворов, присыпок, 40% мазей. В хирургии, кроме противовоспалительного действия, особенно ценится ее кератолитический эффект отторжения некрозов и ко*- ных разрастаний, поэтому она входит в состав всех противомозольных

средств и многих противовоспалительных мазей. Органические кислоты (надоликсовую, пипемидиновую и др.) применяют очень широко, как местно, так и при общей антибактериальной терапии, они входят в состав многих лекарственных форм.

Группа спиртов. Спирты обладают высокими антисептическими свойствами. В медицине применяют только этиловый спирт, как в чистом виде в различных концентрациях, так и с антисептическими добавками (фурацилин, борная кислота, ацетилсалициловая кислота, хлоргексидин и др.), что усиливает его собственные антисептические свойства. Спирты широко используют для обработки рук, операционного поля, кожи больного при инъекциях, а также и для лечения заболеваний, особенно в дерматологии и оториноларингологии.

179

Концентрация спиртов имеет существенное значение. 96% спирт: обладает, преимущественно, коагулирующим действием на микробы и дубящим на кожу, сохраняя микрофлору в порах кожи. Поэтому, его применение как асептика не всегда оправдано и в последнее время ограничено вообще. 70% спирт глубоко проникает в кожу; действует на микробы бактериолитически; является проводником других антисептиков.

Для обработки рук хирургов нашли применение препараты АХД— 2000 (активные вещества этанол и эфир полиольной кислоты) и АХД— 2000— специаль (этанол, эфир полиольной кислоты, хлоргексидин).

Щелочи. Нашатырный спирт — антисептическое средство наружного применения. В настоящее время имеет ограниченное использование. Группа фенолов. Карболовая кислота — сильное дезинфицирующее средство. В настоящее время применяется только в комплексе с другими препаратами (входит в состав присыпок и мазей). Тройной раствор — содержит 20 г формалина, 10 г карболовой кислоты, 30 г соды и дистиллированную воду (до 1 литра). Сильное дезинфицирующее средство. Используется для обработки инструментов, предметов ухода, холодной стерилизации режущих инструментов.

Деготь березовый — антисептическое средство наружного ния. Входит в состав мази Вишневского, используемой для лечения гнойных ран.

5.Биологическая антисептика.

Биологическая антисептика может быть разделена на два основных вида: биологическая антисептика прямого действия, когда используются лекарственные препараты биологического происхождения, оказывающие преимущественно непосредственное воздействие на микроорганизмы; биологическая антисептика, основанная на использовании лекарственных средств, оказывающих опосредованное действие путем стимуляции тех или иных защитных механизмов макроорганизма в борьбе с инфекцией.

Кбиологической антисептике прямого действия можно отнести: применение антибиотиков; применение препаратов для пассивной иммунизации организма (лечебные

сыворотки, бактериофаги, гипериммунная плазма, антитоксины и др.);

•энзимов, которые можно разделить на протеолитические ферменты животного происхождения (трипсин, плазмин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза), растительного происхождения (папаин, дебрицин, терралитин), микробные ферменты (стрептогеназа, стрептодорназа, коллагеназа); методы экстракорпоральной детоксикации.

Кбиологической антисептике непрямого действия относятся:

180

применение препаратов, стимулирующих специфический иммунитет (вакцины, анатоксины); препараты, стимулирующие неспецифический иммунитет [интерлейкины,

интерфероны, лизоцим, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, Т—активин), продигиозан, нуклеинат натрия и др.]; методы, стимулирующие неспецифическую резистентность

макроорганизма (УФО аутокрови, лазеротерапия, переливание препаратов крови, витаминотерапия и др.).

Основные группы антибиотиков:

пенициллины (бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, оксациллин, бициллин, ампиокс и др.); стрептомицины (стрептомицин);

тетрациклины (тетрациклин, метациклин и др.), макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), аминогликозиды (гентамицин, канамицин, амикацин и др.), левомицетины (левомицетин);

------------------------------------------------------------------------------------------------------

ТЕМА 17Уход за больными в пред- и послеоперационном периоде.

Вопросы темы:

1.Подготовка к операции и уход за пострадавшим в предоперационном периоде. 2.Особенности ухода за больным в день операции,

3.Наблюдение и уход за больным в раннем и позднем послеоперационном периоде.

4.Основные алгоритмы манипуляционной техники: надевание спецодежды, обработка рук и т.п.

1.Подготовка к операции и уход за пострадавшим в предоперационном периоде.

Основными этапами в хирургическом лечении больных являются предоперационный период, хирургическая операция и послеоперационный период.

Предоперационный период ­ это отрезок времени от момента начала подготовки больного к операции до начала операции. Условно он делится на два этапа: диагностический и подготовительный. В диагностическом — проводят обследование больных с целью наиболее точного установления диагноза основного заболевания (по поводу которого больного

181

планируют оперировать) и сопутствующих заболеваний, которые могут оказать негативное воздействие на течение операции и послеоперационный период. В подготовительном периоде осуществляют подготовку всех органов (сердце, легкие, печень, почки) и систем организма больного к операции с целью повышения его резервных возможностей. Это необходимо для устойчивой компенсации функциональных и патологических изменений в организме (вызванных заболеванием), а также тех нарушений, которые будут обусловлены хирургической операцией, наркозом и послеоперационным состоянием организма.

Хирургическая операция — это кровавый или бескровный способ лечения или диагностики, осуществляемый посредством открытого или закрытого механического или физического воздействия на органы или ткани. По срокам выполнения операции бывают экстренные, срочные и плановые. Экстренными называются те операции, которые надо делать немедленно (в первые минуты, максимум в первые 2­3 часа после обращения), поскольку заболевание представляет непосредственную угрозу жизни больного (например, ранение сердца или крупного артериального сосуда) или в ближайшее время резко ухудшить его состояние (например, при остром аппендиците, перфорации язвы желудка, ущемленной грыже). Срочными называются те операции, которые необходимо выполнять в ближайшее время (первые 1—7 дней), потому что заболевание хотя и представляет угрозу жизни больного, но позволяет отложить операцию для обследования и подготовки больного. Например, больные со злокачественными опухолями. Плановыми операциями называются те, которые можно выполнять в любое время, поскольку заболевание не представляет непосредственной угрозы их жизни. Например, больные с неущемлеными грыжами, хроническим аппендицитом, хроническим калькулезным холециститом, липомой и др.

Послеоперационный период ­ это отрезок времени от момента окончания операции до выписки больного из стационара. Он делится на два этапа: ранний послеоперационный период (первые 3­5 дней) и поздний послеоперационный период (спустя 5 дней). Самым тяжелым для больного и ответственным для медицинского персонала является ранний послеоперационный период, так как в нем наблюдаются выраженные изменения функций дыхательной, сердечно­сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и нервной систем организма. В этот период наиболее часто у больных возникают осложнения со стороны органов и систем, в первую очередь, там, где имеются патологические изменения. Важнейшим фактором предупреждения и лечения послеоперационных осложнений является квалифицированный уход за больными, который выполняется медицинскими сестрами и санитарками.

Уход за больными в предоперационном периоде

• Объем и характер ухода за больными в приемном отделении зависит от вида заболевания, необходимости экстренной или плановой операции, от наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, возраста и др. факторов. Как правило, при плановой госпитализации больные поступают в удовлетворительном состоянии. Они полностью или почти полностью обследованы в поликлинических условиях. Поэтому после осмотра их врачом­хирургом младшая сестра (студент):

­­ заполняет на них паспортную часть медицинской карты стационарного больного, в том числе температурный лист и лист назначений,

­­проводит санитарную обработку и сопровождает их в палаты.

Наибольшего внимания и ухода требуют больные, нуждающиеся в экстренных операциях. Это обусловлено тем, что экстренные операции выполняются по жизненным показаниям и санитарная обработка выполняется в минимально отведенные сроки. Обычно это самые тяжелые больные с выраженным болевым синдромом, явлениями интоксикации или шока, или вообще в бессознательном состоянии, а поэтому без помощи медицинского персонала они обойтись не могут. Кроме того, в приемное отделение такие больные поступают необследованными. Поэтому их надо полностью обследовать, причем в самый

182

короткий срок. Основная роль в обследовании и наблюдении за такими больными принадлежит дежурному хирургу. !!!

Младшая медсестра (студент) выполняет его указания по контролю за состоянием больного, участвует в обследовании и оказании медикаментозной лечебной помощи.

(рентгеновский, эндоскопический, смотровой и др.), в перевязочную, в комнату санитарной обработки,

­­ассистирует врачу при выполнении перевязок и врачебных манипуляций (подает инструменты, перевязочный материал, перчатки для ректального и вагинального исследования, ставит очистительные клизмы и т.д.),

­­выполняет подкожные и внутримышечные инъекции (при наличии навыков), ­­осуществляет санитарную обработку больных.

Санитарную обработку больных проводят в зависимости от общего состояния больных и вида заболевания. !!!Обязательно всех больных осматривают на педикулез (наличие вшей). При обнаружении вшей необходимо удалить волосы с головы, сбрить волосы на лобке и в подмышечных впадинах, а также в других местах (грудь) при наличии оволосения. Все эти места обрабатывают мылом «К» или мылом ДДТ в течение 30 минут. Белье и верхнюю одежду больного помещают в специальный мешок и отправляют в дезкамеру. После этого больного купают. Если вшей не обнаружили, то больных сразу моют. Пациенты в удовлетворительном состоянии купаются в ванной самостоятельно или под душем с мылом и губкой. Если больной не в состоянии мыться сам, то его моет санитарка (студент) под душем. Больной при этом может стоять или сидеть на скамейке. Во время мытья необходимо следить за состоянием больного, так как он может упасть, получить травму или захлебнуться водой. Больным в тяжелом состоянии санитарную обработку проводят путем обтирания частей тела мыльной водой или другими моющими средствами. Больным, нуждающимся в экстренных операциях, санитарная обработка может вообще не проводиться (если у них имеется непосредственная угроза жизни, например, при ранении сердца) или проводиться в сокращенном варианте: обмывание загрязненных участков тела, осмотр на педикулез, подготовка места операции путем бритья волос. Волосяной покров в области планируемого операционного поля обычно удаляют безопасной бритвой сухим способом далеко за пределами предполагаемого разреза, так как по ходу операции разрез может быть расширен (продлен). Так, при операциях на брюшной полости бреют всю переднюю брюшную стенку, при операциях на печени и желудке захватывают и нижний отдел груди, при вмешательствах на нижнем отделе живота — переднюю поверхность бедер. После бритья операционное поле обрабатывают спиртом (спирт — фурациллином) или другим антисептиком. После санитарной обработки больной одевает чистое белье, а также брюки, пижаму (мужчины), халат (женщины). Младшая медсестра (студент) помогает больному одеться. Верхнюю одежду и обувь обычно забирают родственники, если их нет, то после описания одежду сдают на склад. С собой в хирургическое отделение больной может взять только предметы личной гигиены.

После одевания больного, нуждающегося в экстренной операции, необходимо транспортировать в операционную или палату для интенсивной предоперационной подготовки (1—2 часа), а в ряде случаев в реанимационное отделение. Плановые больные сопровождаются в палаты хирургического отделения с листом назначений и температурным листом. Вид транспортировки больного в палату решает врач (на кресле­ каталке или на носилках­каталке). В хирургическом отделении больного передают палатной сестре. Палатная медицинская сестра определяет место больному (кровать,

183

постельные принадлежности, тумбочку и т.д.), знакомит с условиями и режимом работы отделения, осуществляет лечение и оформление заявок на обследование согласно листа . назначений.

В процессе обследования, санобработки, предоперационной подготовки и транспортировки больного в операционную или палату медицинский персонал должен сделать все возможное, jчтобы морально подготовить больного к операции.

За 20­30 минут до 'операции выполняется премедикации. Клизмы при многих острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости противопоказаны (только по назначению врача!). Если желудок переполнен, его освобождают с помощью jжелудочного зонда (рис. 10).

Рис. 10. Промывание желудка: а — правильное положение зонда в желудке; 6 — неправильное положение зонда в желудке; в — правильное положение воронки; г — неправильное положение воронки.

В ряде случаев (экстренная подготовка к операции, послеоперационный период, некоторые заболевания — острая кишечная непроходимость, отравления различными ядами и др.) с лечебной или диагностической целью необходимо выполнить промывание желудка. Промывание желудка выполняется врачом или средним медперсоналом и обычно является технически несложной процедурой. Для этого необходимо иметь толстый желудочный зонд (1­1,3 см в диаметре), стеклянную или пластмассовую воронку, полиэтиленовый фартук, стерильный глицерин или вазелиновое масло, воду комнатной температуры или 2% раствор гидрокарбоната натрия, кувшин для наливания воды в воронку, емкость для сливания промывных вод. Ведение зонда осуществляется в положении больного сидя (голова несколько наклонена вперед) или лежащему на боку при тяжелом или бессознательном состоянии. Перед выполнением зондирования необходимо обратить внимание на наличие зубных протезов и, если они имеются, снять.

Роль среднего медперсонала, проводящего желудочное зондирование, чрезвычайно велика. При этом важны не только их медицинская квалификация, но и умение найти контакт с больным, создать спокойную обстановку при проведении процедуры. Больной должен быть уверен в безопасности исследования, понимать его необходимость.

184

Рис. It. Ориентировочный контроль глубины введения зонда.

Медицинская сестра располагается справа от больного и правой рукой вводит толстый зонд (обработанный вазелиновым маслом) по задней стенке зева к корню языка. Вслед за этим больного просят сделать глотательное движение или сказать «а» и глубоко дышать носом. Мягкими ритмичными движениями медсестра (студент) проталкивают зонд через пищевод в желудок (рис. 11). В редких случаях при введении зонда наблюдается выраженный рвотный рефлекс, в связи с чем приходится выполнять анестезию слизистой оболочки зева и глотки (дикаин, совкаин). При проведении зонда на 50 см (метка на зонде) от уровня зубов он обычно достигает места перехода в трубку, его плавно опускают до уровня колен или ниже и ждут поступления в воронку желудочного содержимого. Если этого не происходит, необходимо промыть зонд с помощью шприца Жане.

Сам процесс промывания состоит из двух этапов. На первом этапе в наружный конец зонда вставляют воронку и, держа левую руку на месте соединения зонда с воронкой, правой рукой опускают воронку до уровня колен больного. Помощник наливает в воронку промывную жидкость в объеме 1 литра и при этом медленно поднимает воронку, примерно на 25 см выше рта больного. Жидкость быстро перемещается в желудок, но нельзя допускать полного перехода жидкости из воронки в желудок, так как после жидкости насасывается воздух (сифон), который затрудняет процедуру промывания желудка. Необходимо держать воронку несколько наискось (рис. 10 в)* так как при вертикальном ее положении в нее вовлекается много воздуха, вследствие возникновения в центральной части быстрого вращательного движения при переходе в желудок воды. Если же воронке придать наклонное положение, то столб воздуха направляется на стенку воронки и, не доходя до места перехода в трубку, разбивается на пузырьки, поднимаясь кверху.

На втором этапе воронку, уровень воды в которой спустился до места перехода в трубку, плавным движением вновь опускают до уровня колен больного или ниже (в положении сидя) и смывают промывные воды в таз или ведро. Затем воронку опять поднимают, наполняют промывающим раствором и повторяют процедуру до появления чистой воды. Для лечебного промывания желудка обычно используют 8­10 л воды или промывающего раствора (марганцовокислый калий, бикарбонат натрия).

В хирургической деятельности нередко возникает необходимость после операции на желудке промывать его тонким зондом (3,0­5,0 мм), введенным через носовой ход. Введение зонда через нос занимает несколько минут и обычно легко переносится больным. Предварительно убедившись в отсутствии патологических дефектов носа (искривление носовой перегородки и др.), смазывают конец тонкого эластичного зонда вазелиновым маслом и вводят его в более широкий носовой ход. Дойдя до задней стенки глотки, зонд примет отвесное положение и, при глотательных движениях (предварительно набрав в рот воды) проходит в пищевод и желудок. Наружный конец зонда фиксируется к коже у наружного отверстия носового хода лейкопластырем. Затем, с помощью шприца Жане, осуществляют промывание желудка.

Тонкие и толстые зонды после зондирования желудка подвергаются тщательному промыванию и, после стерилизации (кипячение, стерилизация в антисептиках или парами формалина), могут быть вновь использованы по назначению.

185

Если больной перед операцией не может самостоятельно помочиться ­ мочу выводят катетером. В отдельных случаях больного берут на операцию с оставленным в мочевом пузыре постоянным катетером. В операционную больной подается без одежды, ' на каталке.

Уход за больными в палате

Уход за больными в палате зависит от особенности заболевания и необходимости экстренного или планового вмешательства. Если больному будет выполняться экстренная операция под местным обезболиванием, то согласно назначений врача младшая медсестра (студент) делает больному премедикацию в присутствии врача (преподавателя), которая заключается в подкожном введении 2% раствора промедола 1,0 мл и 0,1% раствора атропина 1,0 мл или других препаратов. Медсестра (студент) проверяет подготовленность к операции операционного поля (сбриты ли волосы в зоне операции) и транспортирует больного в операционную (по указанию дежурного хирурга). Отдельным больным накануне операции проводят краткую предоперационную подготовку в виде внутривенных вливаний глюкозоэлектролитных растворов, введений препаратов, улучшающих работу сердца, снижающих или повышающих АД, витаминов, а также промывание желудка через зонд. В таких случаях младшая сестра (студент) осуществляют выполнение данных назначений (зонд в желудок ставит врач), а, затем по указанию дежурного хирурга транспортирует больного в операционную.

Гигиеническая подготовка больных к плановым хирургическим вмешательствам проводится в течение всего предоперационного периода, т.е. с момента поступления больного в стационар до операции. Медицинская сестра является главным помощником врача, поэтому она должна внимательно осматривать больного в период проведения гигиенических процедур и при обнаружении каких­либо высыпаний, гнойничковых поражений кожи обязательно поставить в известность хирурга.

Перед плановыми операциями больной может находиться в отделении от 1 до 10 дней и более в зависимости от необходимости дообследования и подготовки к операции.

В функции ухаживающего медперсонала (студента) входит выполнение плана обследования больного, предписанного врачом. Он оформляет бланки для анализов крови, мочи, биохимических исследований, оформляет заказы на обследование сердечно­сосудистой системы, легких, печени, почек, сопровождает или транспортирует тяжелых больных в диагностические кабинеты (рентген, УЗИ и др.), оформляет вызовы врачей ­ консультантов, готовит больных к инструментальным исследованиям. Так, перед рентгеновским обследованием желудочно­кишечного тракта и мочевыделительной системы медсестра ставит больному клизмы вечером накануне исследования и утром в день исследования. Для уменьшения количества газов в кишечнике за сутки до исследования дает по назначению врача карболен, ограничивает в диете молочные продукты.

С целью подготовки больных к операции медсестра (студент) выполняет назначения врача: раздает жидкие и таблетированные лекарственные средства, следит за внутривенными вливаниями, осуществляет внутримышечные и подкожные инъекции лекарственных препаратов (при наличии навыков), кормит тяжелобольных, составляет порционники (заказы на питание больных), контролирует выполнение больными санитарно­ гигиени­ческих норм.

Сущность гигиенической подготовки больных, которым назначен общий режим, сводится к тому, что накануне операции больной принимает душ или ванну, меняет нательное и постельное белье. В случае приема ванны, последнюю медсестра обрабатывает 3% раствором хлорамина, ополаскивает, затем натирает пастой или чистящим порошком и через 5 минут ополаскивает проточной водой. Ванна заполняется водой с температурой 38—40“С. Больным с постельным режимом проводится обтирание всей поверхности тела влажным полотенцем с последующим растиранием кожи сухим полотенцем. Затем кожные складки на животе, под молочными железами у женщин, кожные участки вокруг

186

естественных отверстий обрабатывают 0,5% раствором хлорамина, 0,05 % раствором хлоргексидинабиглюконата или 3% раствором перекиси водорода. Непосредственно перед операцией сам больной или медицинская сестра производит сухое бритье операционного поля с последующей обработкой его 0,5% водным раствором хлорамина. В настоящее время наиболее часто для бритья операционного поля используют «безопасные» лезвия, которые перед бритьем должны быть продезинфицированы в 2% хлорамине в течение 5­10 минут или растворе первомура в течение 1 минуты. Бритье производят в специально отведенном помещении. Если операция проводится на нижних конечностях, в течение 3­х дней перед операцией делают ножные ванны.

Плановый больной непосредственно перед операцией должен проделать все гигиенические процедуры (умыться, почистить зубы, очистить полость носа, мужчины — сбрить бороду, усы), посетить туалет. Если больной не в состоянии помочиться, мочевой пузырь опорожняют катетером. Необходимо снять съемные зубные протезы (завернуть в марлевую салфетку и положить в тумбочку), часы, удалить помаду с губ пациентки, лак с ногтей для наблюдения за их цветом во время наркоза.

Для профилактики осложнений со стороны дыхательной системы необходимо заранее научить пациента как следует дышать (глубокий вдох и длительный выдох через рот) и откашливаться в первые часы после операции, чтобы предупредить задержку секрета и застой в дыхательных путях.

Об изменениях в состоянии больных, замеченных персоналом, следует доложить лечащему или дежурному врачу; плановые операции следует отложить в случаях повышения температуры тела, не связанной с основным заболеванием, легкой простуды, резкого подъема АД, начавшейся менструации и др.

Перед транспортировкой в операционную на волосистую часть головы следует надеть шапочку или косынку (у женщин с длинными волосами заплетают косу).

Транспортировка больных в операционную

Рис. 13. Перекладывание больного с каталки (носилок) на операционный стол двумя медработниками (студентами).

Рис. 12. Перекладывание больного с каталки на операционный стол тремя медработниками (студентами).

Через 20­30 минут после премедикации больного транспортируют в операционную на носилках ­ каталке (независимо от его состояния и характера операции). Носилки — каталку покрывают одеялом и простыней так, чтобы оставалась свободная часть, которой можно будет укрыватьбольного. Впалате

187

больной раздевается и укладывается на носилки. Больного укрывают простыней или одеялом и транспортируют каталку до операционной. В тамбуре (шлюзе) операционного блока больного вместе с постелью перекладывают на носилки — каталку операционной. Одев маски и бахилы, младшая сестра (студент) и санитарка (студент) завозят больного в операционную, раскрывают его и подкатывают одной стороной носилок — каталки вплотную к операционному столу. Плотно прижав носилки­каталку к операционному столу (чтобы каталка не откатилась, и больной не упал на пол), помогают больному в положении на спине перейти на операционный стол (рис. 12, 13). Одновременно с больным в операционную приносят его историю болезни и пробирку с кровью, взятую для пробы на совместимость. Затем вывозят носилки ­ каталку из операционной вместе с одеялом и простыней и оставляют их в специально отведенном месте.

2.Особенности ухода за больным в день операции.

Транспортировка больных из операционной

Наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде назначается сразу же после окончания операции и пробуждения от наркоза. Прежде всего, больных необходимо аккуратно и грамотно транспортировать в палаты. Разрешение на транспортировку больных из операционной дает врач­анестезиолог. Для ее осуществления палатная медсестра (студент) и санитарка (студент) берут носилки­каталку с одеялом и простынью больного. Одев маски и бахилы, они вкатывают ее в операционную и устанавливают вплотную к операционному столу. Далее больного необходимо переложить на носилки­ каталку. Для этого дренажные трубки из операционной раны перекрывают зажимами или на их концы одевают целлофановые мешочки (чтобы вытекающая жидкость не пачкала постельные принадлежности). Палатная медсестра (студент) и санитарка (студент), стоя у свободной стороны носилок­каталки лицом к больному, плотно прижимают носилки­ каталку (туловищем, бедрами) к операционному столу и, наклонившись вперед, одновременно подводят руки под больного.

Один помощник подкладывает руки под ноги и ягодицы, другой — под грудную клетку и голову. Затем, по команде, приподняв больного, осторожно переносят его на носилки­ каталку. Подушку, как правило, под голову не подкладывают (связано с наркозом). Больного укрывают свободной частью одеяла или простыни и вывозят из операционной.

Следует отметить, что перекладывать больных и транспортировать их в палату надо осторожно, чтобы дополнительно не вызвать болезненных ощущений, не сорвать с раны повязку, не удалить дренажные трубки. Кроме того, в момент перекладывания и транспортировки у больного может наступить нарушение сердечной деятельности и дыхания. Поэтому перекладывание больного на носилки­каталку и транспортировка в палату проводится под контролем и в сопровождении врача­анестезиолога. Он осуществляет наблюдение за деятельностью сердца и дыханием больного пока не передаст его палатному врачу.

Уход за больными после транспортировки из операционной

В послеоперационной палате или в реанимационном отделении больного перекладывают на кровать. Осуществляется это также, как и перекладывание с операционного стола, только больного перемещают с носилок­каталки на кровать. Кровать предварительно заправляют чистыми постельными принадлежностями без складок. Больных чаще всего

188

укладывают на спину, хорошо укрывают теплым одеялом, оставляя открытыми только лицо и шею. К ногам больного прикладывают теплую грелку, обернутую мягкой тканью (чтобы не вызвать ожогов). Это все необходимо сделать для того, чтобы больной согрелся, поскольку во время операции под воздействием наркотических препаратов и миорелаксантов (средств, расслабляющих мускулатуру) у больных нарушается терморегуляция (больным холодно). Для улучшения обеспечения организма кислородом больному дают дышать увлажненным кислородом через носовой катетер. После этого врач­анестезиолог передает больного палатному врачу и палатной медсестре. При этом обращают внимание на наличие у больного самостоятельного дыхания и стабильной работы сердца (пульс, АД). Кроме того, палатная медсестра (студент) вместе с хирургом подключают дренажные трубки из послеоперационной раны к емкостям или отсасывающим устройствам для сбора выделяющейся по ним жидкости (желчь, гной, экссудат и др.). На область раны кладут пузырь со льдом (обернутый пеленкой) или груз.

Как правило, сразу после операции больные находятся в заторможенном состоянии из­за угнетенного состояния центральной нервной системы (ЦНС) в связи с наркозом. Поэтому после укладывания в постель они засыпают и спят в течение 2—4 часов. Первые 2 часа больные лежат на спине (допускается лежание на правом боку) горизонтально или со слегка опущенным головным концом без подушки. Такое положение обеспечивает улучшение кровоснабжения жизненно важных органов (головного мозга и сердца) и служит одной из мер профилактики гипоксии (недостатка кислорода этих органов), а также развития сердечно­сосудистой недостаточности. Спустя 2 часа головной конец кровати приподнимают или под голову больному кладут подушку. В последующем больной должен лежать с приподнятым головным концом кровати на 30­35”. Такое положение облегчает работу сердца и легких, способствует оттоку экссудата в плевральной полости или брюшной полости в отлогие места, откуда он будет выходить через дренажи наружу.

Некоторым больным сразу же после операции создают возвышенное положение туловища. Обычно это больные после операций на щитовидной железе, легких, а также после других операций при наличии декомпенсации сердечной деятельности.

Наблюдение и уход за дыхательной системой

За больными в первые часы после операции должно быть организовано тщательное наблюдение в связи с возможностью жизненно опасных для больного осложнений со стороны дыхательной и сердечно­сосудистой систем. Со стороны дыхательной системы ­ это остановка дыхания, асфиксия (удушье) в связи с западе­нием языка или послеоперационной рвотой. Поэтому студент должен наблюдать за дыхательными движениями грудной клетки, характером дыхания, цветом кожных покровов и слизистых, а также не появляются ли у больного тошнота и рвота.

Остановка дыхания проявляется отсутствием дыхательных движений грудной клетки, появлением синюшности кожных покровов и слизистых, частого пульса.

При остановке дыхания необходимо по сигнализации вызвать врача­реаниаматолога и дежурного хирурга и незамедлительно приступить к искусственному дыханию типа «рот в рот» или «рот в нос». После прихода врача­реаниматолога или дежурного хирурга они обеспечат искусственное дыхание. Студент и палатная медсестра должны безукоризненно выполнять их распоряжения.

Западение языка проявляется клокочущим дыханием на вдохе типа храпа. Оно обусловлено расслаблением мышц корня языка. В этих случаях необходимо сразу же выдвинуть нижнюю челюсть чуть вперед. Для этого большие пальцы обеих кистей поставить для упора на верхнюю челюсть в области верхней губы, а тремя пальцами каждой кисти нажать к себе на верхние ветви нижней челюсти выше ее угла. Вызвать дежурного хирурга и ввести в ротовую полость воздуховод.

Асфиксия в связи с послеоперационной рвотой обусловлена попаданием рвотных масс в дыхательные пути. Это становится возможным при положении головы лицом вверх, когда

189

голова во время рвоты не повернута набок. Поэтому, с целью профилактики попадания рвотных масс в дыхательные пути, надо заранее или при позывах на рвоту голову повернуть набок. Для этого, стоя у изголовья больного, обеими ладонями взять больного за щеки и повернуть набок. Для сбора рвотных масс подставить лоток или сложенную несколько раз пеленку. После рвоты дать больному прополоскать ротовую полость водой, вытереть лицо. Попадание рвотных масс в дыхательные пути проявится приступом кашля, синюшностью кожи и слизистых оболочек, клокочущим дыханием. В этих случаях студент должен повернуть голову больного набок, по сигнализации вызвать дежурного хирурга и врача­ реаниматолога. Они будут оказывать помощь больному, а студент и палатная медсестра обязаны четко выполнять их указания.

Наблюдение и уход за сердечно-сосудистой системой

Наблюдение за функцией сердечно­сосудистой системы начинается сразу же после окончания операции. Оно заключается в периодическом исследовании пульса и АД, определении цвета

кожи и слизистых. Кроме того, в послеоперационной палате необходимо наблюдение за внутривеннымиинфузиями. Студент должен знать очередность и скорость введения растворов, следить за инфузионной системой, чтобы она была постоянно проходимой, своевременно менять флаконы, не допускать попадания воздуха в систему.

Наиболее частым осложнением со стороны сердечно­сосудистой системы является развитие острой сердечно­сосудистой недостаточности. Клинически острая сердечно­ сосудистая недостаточность проявляется в виде коллапса: резкой бледности кожных покровов и слизистых, цианозом губ и носогубного треугольника, появлением холодного пота, поверхностного дыхания, затемненного сознания, учащенного пульса (слабого наполнения и напряжения), снижением АД. Впоследствии может наблюдаться нитевидный пульс, вплоть до исчезновения его на периферических артериях и остановки сердца (асистолии). При выявлении у больного признаков острой сердечно­сосудистой недостаточности студент должен немедленно вызвать врача и четко выполнять все его распоряжения и назначения.

Наблюдение и уход за пищеварительной системой

В наблюдении и уходе за пищеварительной системой очень важна профилактика осложнений. Наиболее частым осложнением является послеоперационная рвота. Ее развитие может быть обусловлено снижением тормозного действия ЦНС на желудок в связи с остаточным действием наркоза, раздражающим действием наркотических веществ на слизистую желудка, повышением активности вагуса и др. Поэтому в первые часы после операции студент должен быть насторожен в отношении послеоперационной рвоты и внимательно наблюдать за больным. В случае возникновения рвоты оказать ему помощь, как указывалось выше, доложить врачу и никуда от больного не отлучаться.

Наблюдение и уход за мочевыделительной системой

у Как правило, первые 3­4 часа после операции у больных появляется потребность в мочеиспускании. Основная часть пациентов мочится самостоятельно. Однако определенное количество больных при наличии позывов на мочеиспускание не могут

помочиться самостоятельно. Наиболее частыми причинами таких состояний является спазм сфинктера мочевого пузыря в результате боли, психо­эмоционального напряжения, применения наркотических аналгетиков, производных морфия (морфин, омнопон), угнетенного состояния ЦНС в связи с наркозом, шоком и т.д. У отдельных больных могут быть слабые позывы на акт мочеиспускания. Если такие состояния наблюдаются у больного

190

в первые часы после операции то надо выполнить катетеризацию мочевого пузыря, так как применение других средств не эффективно из­за угнетенного состояния ЦНС. Следует всегда помнить, что при позывах на мочеиспускание больной обязательно должен помочиться, и ни в коей мере не допускать переполнения мочевого пузыря.

Наблюдение и уход за функцией мочевыделения в первые часы после операции сводится к своевременному обеспечению больных емкостями для сбора мочи (уткой или подкладным судном), опорожнению их и обработке горячей водой с моющими средствами, определению цвета, запаха и объема мочи при каждом мочеиспускании, частоты мочеиспускания, а также количества мочи, выделенной больным до следующего утра. Для этого на отдельном листе указывается ф.и.о. больного, время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Все эти данные студент должен передать дежурному персоналу (врачу или палатной медсестре).

Наблюдение и уход за послеоперационной раной и дренажами

Наблюдение и уход за послеоперационной раной сводится к периодическому осмотру повязки и дренажей (дренажные трубки должны быть всегда проходимы), смене емкостей или опорожнению их по мере наполнения жидкостью, а также наблюдению за характером выделяющейся по дренажам жидкости и подсчету ее количества. Следует иметь в виду, что после операции может возникнуть кровотечение из операционной раны или в полости организма: брюшную, плевральную и др. Если кровотечение возникает из раны, то повязка будет обильно промокать алой кровью или кровь будет поступать по дренажу из раны. Если кровотечение происходит в брюшную или плевральную полость, то кровь будет поступать из дренажа брюшной или плевральной полости. Если кровотечение происходит в мочевой пузырь, то кровь будет выходить с мочой или по установленным туда дренажам. При кровотечении в просвет желудочно­кишечного тракта у больных наблюдаются следующие симптомы: а) при кровотечении в желудок и 12­перстную кишку ­ кровавая рвота или рвота типа «кофейной гущи», или кровь течет по назогастральному зонду, в последующем появляется черный, дегтеобразный стул; б) при кровотечении в толстый кишечник — из прямой кишки будет вытекать алая кровь или примесь алой крови в кале, а также могут быть сгустки крови, если источник кровотечении расположен близко к прямой кишке; в — при обильном кровотечении в тонкий кишечник ­ частый дегтеобразный стул. Общими признаками при таких кровотечениях будут слабость, головокружение, холодный липкий пот, бледность кожных покровов и слизистых, учащенный, мягкий пульс, снижение АД. Во всех случаях, когда студент обнаружил признаки кровотечения из желудочно­кишечного тракта, он должен немедленно доложить об этом врачу. Лечение кровотечений входит в компетенцию врача­хирурга. Студент и палатная медсестра должны четко выполнять его назначения.

3.Наблюдение и уход за больным в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Наблюдение и уход за больными в раннем и позднем послеоперационном периоде сводится к обеспечению адекватной функциональной активности и предупреждению осложнений со стороны всех систем организма: дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной, а также созданию оптимальных условий для заживления и регенерации в зоне операции и в послеоперационной ране.

Наблюдение и уход за дыхательной системой

191

Наблюдение и уход за дыхательной системой направлены на обеспечение активной вентиляции легких и профилактики осложнений: пневмонии, ателектазов легких (спадение участков легкого вследствие выключения из дыхания), отек легких и других. Это достигается удалением из верхних дыхательных путей мокроты, повышением вентиляции легких путем глубоких дыхательных движений и предупреждением застоя крови в легких.

Удаление мокроты из дыхательных путей производят, в основном, путем ее отхаркивания. Поскольку отхаркивание мокроты вызывает боль в ране, необходимо спустя 20­30 мин. после инъекции обезболивающих средств, придерживая рану рукой, легкими порывами воздуха из легких при закрытом рте произносить слог «М­Г­У». Таким образом удается отхаркивать мокроту. С целью разжижения мокроты накануне следует сделать ингаляцию с содой или изадрином, или применить средства, расширяющие бронхи (эуфиллин и др.). Содовые ингаляции показаны больным с посттравматическим ларингитом, вызванным введением интубационной трубки для наркоза (у больных отмечается першение в горле, сиплый голос). Особенно необходимо разжижать и отхаркивать мокроту курильщикам и лицам с хроническими заболеваниями органов дыхания (бронхоэктати­ ческой болезнью и др.), поскольку у них нарушена дренажная система легких.

Улучшение вентиляционной функции легких достигается применением дыхательной гимнастики и ранней активацией больных. В качестве дыхательной гимнастики больные должны делать несколько раз в день по 20 глубоких вдохов и выдохов. Для более глубокого вдоха необходимо одновременно разводить руки в стороны, а во время выдоха, скрещивая их спереди, касаясь боковых поверхностей грудной клетки противоположной стороны (как бы обнимая самого себя), иногда больным дают надувать резиновые шары, камеры и т.п. С целью ранней активации больным разрешают через 1—3 суток (в зависимости от тяжести операции) сидеть, вставать, ходить, с первых суток назначают лечебную гимнастику (рис. 14, 15).

Студент обязан заниматься с больными дыхательной гимнастикой и лечебной физкультурой. Кроме того, для предупреждения застоя крови в легких он должен: а) по разреше­

Рис. 14. a- пассивные дыхательные упражнения (по В.Л. Найдину); б — активное дыхание.

Рис. 15. Дыхательные упражнения с активным движением рук (по В.Л. Найдину).

нию врача создавать возвышенное положение туловища больного на кровати под углом 30— 35° (оно достигается подъемом спинки функциональной кровати или постельными

192

принадлежностями: подушками, матрацем и т.п.); б) поворачивать больных попеременно на левый и правый бок, а также осуществлять раннюю активацию больных (помогать садиться, стоять, ходить); в) применять отвлекающую терапию: горчичники, банки, массаж мышц спины.

Когда больные станут более активными, начнут самостоятельно ходить, необходимость в ряде профилактических мер отпадает. Однако основную часть из них (отхаркивание мокроты, дыхательная гимнастика, возвышенное положение тела, попеременное лежание в постели на левом и правом боку) больные должны выполнять обязательно. При возникновении осложнений со стороны дыхательной системы (пневмонии и др.) перечисленный комплекс мер должен выполняться продолжительно, до исчезновения клинических признаков осложнения. Диагностика и лечение пневмонии, ателектазов легких и отека легких входит в компетенцию врача. Однако студент и палатная медсестра обязаны информировать врача об изменениях в состоянии больного, частоте и характере дыхания, о повышении температуры тела. Кроме того, по назначению врача они должны проводить больным антибиотикотерапию, давать сульфаниламидные препараты, отхаркивающие средства, контролировать проведение физиотерапевтических процедур.

Наблюдение и уход за пищеварительной системой

Наблюдение и уход за пищеварительной системой направлены на обеспечение быстрейшего восстановления перистальтики и заживления в зоне операции (если операция была выполнена на органах брюшной полости), нормализацию пищеварения, профилактику и лечение осложнений. Если операции выполнялись не на органах пищеварения, то особых нарушений функции желудочно­кишечного тракта, как правило, нет. Хотя после операций на почках и мочевыводящих путях могут наблюдаться моторно­эвакуационные нарушения (тошнота, рвота, неотхождение газов и стула). После операций на органах брюшной полости всегда развивается парез кишечника (отсуствие перистальтики). В результате нарушается пассаж (продвижение) содержимого по кишечнику, развивается преобладание процессов брожения и гниения в кишечнике, нарастает интоксикация. Кроме того, у больных снижается защитная функция стенки кишки. В результате микроорганизмы могут проникать через нее в брюшную полость и вызывать воспаление брюшины (перитонит).

Обычно парез кишечника держится 2—3 суток. У некоторых больных в результате отсутствия перистальтики содержимое из кишечника волнами антиперистальтического движения легко забрасывается через зияющий привратник в желудок. Желудок переполняется. У больных появляется срыгивание или рвота застойной зеленой жидкостью, чувство переполнения желудка, давление в эпигастрии, учащение дыхания, могут появиться боли в сердце и икота. Единственно эффективной мерой помощи таким больным является опорожнение желудка с помощью тонкого зонда, поставленного через нос в желудок (назогастральный зонд). Содержимое из желудка может вытекать по зонду самостоятельно или его эвакуируют с помощью шприца Жане. После полного удаления содержимого желудок надо промыть содовым раствором до чистой промывной воды. Зонд в желудке целесообразно держать до ликвидации пареза кишечника (до 7 суток и более). Периодически по нему будет вытекать застойная жидкость, заброшенная в желудок из кишечника. Поэтому в течение суток желудок необходимо несколько раз промывать раствором соды или давать больному пить раствор соды, который черз зонд будет вытекать наружу, обеспечивая промывание желудка. Студент обязан оказать помощь больному при рвоте или срыгивании, информировать об этом врача, приготовить назогастральный зонд, полоску лейкопластыря для фиксации зонда, раствор соды, емкость для промывных вод и шприц Жане. После установки зонда студент должен наблюдать за фиксацией зонда на лице, его местонахождением, за количеством оттекающей жидкости, а также периодически промывать желудок раствором соды.

Кроме опорожнения и промывания желудка с целью ликвидации пареза кишечника врач может назначить лекарственные препараты, применять электростимуляцию кишечника,

193

выполнять новокаиновые блокады. Студент и палатная медсестра в этих случаях должны четко исполнять назначения врача.

Довольно часто при парезах кишечника больных беспокоит вздутие живота (метеоризм). В результате усиления процессов брожения и гниения в кишечнике скапливается большое количество газов. Они перерастягивают его, вызывают болезненные ощущения в животе, но не имеют направленного движения к прямой кишке. Метеоризм выявляется уже при осмотре живота. Он становится больших размеров, бочкообразной формы. При перкусии (выстукивании) живота выявляется тимпанический звук. Особенно большое вздутие живота наблюдается при тяжелых парезах кишечника, вызванных воспалительным процессом брюшины, кишечной непроходимостью, а также у больных, оперированных на органах брюшной полости без предварительного очищения кишечника от каловых масс.

Одной из мер борьбы с метеоризмом является введение в прямую кишку газоотводной трубки. Газоотводной трубкой обычно служит резиновая трубка диаметром 1—1,5 см, длиной 30— 50 см. Опыт показывает, что трубки более тонкого диаметра не эффективны, так как газы не отходят. Газоотводная трубка должна стоять в прямой кишке не более 2 часов. При необходимости она может быть поставлена повторно. В обязанности студента входит введение в прямую кишку газоотводной трубки по предписанию врача.

При обычном течении послеоперационного периода необходимость в газоотводной трубке возникает на 2­3 сутки после операции на кишечнике, когда начинает восстанавливаться его перистальтика. У больных в это время появляются коликообразные боли в животе. Как только газы начнут самостоятельно отходить, эти боли исчезают. Следует указать, что мерами борьбы с метеоризмом служит также пероральный прием активированного угля (карболена) и других энтеросорбентов. Они адсорбируют на себе часть ядов в просвете кишечника, уменьшают тем самым интоксикацию и образование газов. Студент дает эти препараты больным по назначению врача.

На 5­6 сутки после операции на органах брюшной полости у больных появляется потребность в акте дефекации. Большинство больных самостоятельно справляются с этой потребностью. У отдельных лиц возникает необходимость в очищении кишечника с помощью клизм в связи с уплотением каловых масс или слабыми позывами на акт дефекации (при запорах). Как правило, успеха добиваются обычной клизмой. Иногда для усиления раздражающего действия приходится делать гипертонические клизмы (100 мл 10% раствора хлористого натрия) или добавлять в состав жидкости перекись водорода (30 мл 3% раствора) или мыльную воду, а также делать масляные клизмы (100 мл вазелинового или подсолнечного масла). Весьма эффективны в таких случаях бамбажные клизмы по Б. В. Огневу (в прямую кишку вводят 30 мл перекиси водорода, 30 мл 10% раствора хлористого натрия и 40 мл глицирина).

В дальнейшем для предупреждения запоров и уплотнения каловых масс больным следует рекомендовать прием вазелинового, касторового или подсолнечного масла по 1 чайной ложке 3 раза в день перед едой. После операций на органах брюшной полости слабительные средства категорически запрещены, поскольку все они усиливают перистальтику, что на фоне слабой двигательной активности кишечника может привести к кишечной непроходимости (внедрению кишки в кишку), несостоятельности швов на кишке в зоне операции, а также распространению гнойного процесса по брюшной полости. Студент обязан уметь ставить очистительные клизмы по назначению врача.

Мерами борьбы с парезом кишечника является ранняя двигательная активность больного (лечебная гимнастика, повороты туловища, лежание на боках, раннее вставание и ходьба). Роль студента и палатной медсестры в активации больных очень велика. Они должны побуждать больного заниматься двигательной гимнастикой, помогать больным поворачиваться в постели, садиться, вставать, ходить. Совместно с врачом они должны решать вопрос о своевременной отмене или замене наркотических аналгетиков и транквилизаторов, так как они замедляют перистальтику. При этом следует помнить, что

194

борьба с парезом кишечника является мерой снижения интоксикации и профилактики перитонита, которые, в свою очередь, приводят к парезу кишечника.

Другой мерой борьбы с парезом кишечника является раннее питание больных. Доказано, что если после операции на органах брюшной полости кормить больных через назогастральный зонд, проведенный во время операции в тонкую кишку, то парезы кишечника возникают очень редко. Однако следует помнить, что при наличии пареза кишечника с явлениями рвоты, питание через рот лишено всякого смысла и принесет только вред. Таких больных надо кормить минуя жедудочно­кишечный тракт, т.е. парентерально, специальными питательными смесями, содержащими аминокислоты, углеводы, жиры, многоатомные спирты, витамины.

Если больные оперированы не на органах пищеварения, то в послеоперационном периоде незначительные ограничения в диете могут быть в первые 2­3 дня. В последующие дни обычно назначается общий стол и стол соответственно заболеванию. У всех больных в первые дни после операции пища должна быть легкоусвояемой, малообъемной, удобоваримой, но питательной. Наибольшие ограничения в диете у больных после операций на органах брюшной полости.

По характеру питания здесь выделяют 3 группы больных:.

Первая группа — лица, у которых операция не связана с резекцией желудка, тонкого или толстого кишечника. Это обычно больные после аппендэктомии, простогогрыжесечения, операции на подвздошных сосудах и аорте, гениталиях, диагностической лапаротомии. Ограничения в диете у них связаны не с опасностью повреждения раны кишечника, а из­за болезненных спазмов кишечника в период восстановления перистальтики и возможностью инвагинации и заворотов кишечника. Обычно таким больным уже через 2 часа после операции разрешается пить воду небольшими глотками, через каждые 15­20 мин до полного насыщения. Рекомендуется подольше держать воду во рту для растворения солей и подавления чувства «ложной» жажды, вызванной высыханием во рту. На 2­й день больным разрешается диета 36 (бульон, кефир, простокваша, яйца сырые или всмятку, омлет). Питье воды не ограничивают. С 3­го дня назначается диета 1а (химически и механически щадящая пища).

Вторая группа: больные, перенесшие резекцию желудка или тонкого кишечника, холецистэктомию и другие операции на желудке, желчных путях и тонком кишечнике. Первые 2 суток после операции потребности в воде и питательных веществах удовлетворяются путем парентерального питания или питания через зонд, проведенный в тонкую кишку. Больным в течение каждых суток надо вводить жидкости 40­50 мл/кг массы тела, белков ­ 1,5­2,0 г /кг, чтобы обеспечить энергией из расчета 40­50 ккал/кг массы тела, а также возросшие дозы витаминов. С 3—х суток разрешают пить воду и пероральное питание (диета 0), со следующего дня — диета 36, с 4—5 суток — диета 1.

Третья группа: пациенты после операций на толстом кишечнике. Основные потребности в воде, минеральных солях и питательных веществах удовлетворяются путем парентерального питания, как у больных предыдущей группы. Однако в 1­й и последующие дни можно пить воду как больным 1­й группы. Кроме того, можно давать жидкую и полужидкую пищу (безшлаковую) в небольшом количестве. Для задержки продвижения химуса по кишечнику применяют медикаментозные средства, угнетающие перистальтику.

Особую группу составляют больные после операции на поджелудочной железе. Голодная диета назначается им на 5­6 суток. Питание осуществляется парентерально, как у больных 2­й группы. Кормление через рот разрешают с 6—7 суток диетой, как у больных 2­й группы.

Студент и младшая медсестра играют важную роль в кормлении больных. В соответствии с назначениями врача они осуще

ствляют уход и наблюдение за парентеральным и энтеральным зондовым питанием больных, а также обеспечивают пероральное питание (выписывают порционник, доставляют пищу в палаты и кормят наиболее тяжелых больных, следят за характером продуктов, приносимых больному из дома и т.д.).

195

Иногда у больных после операций на органах брюшной полости развивается икота, которая может держаться несколько суток. Икота ­ это клиническое проявление судорожных сокращений диафрагмы в результате раздражения диафрагмального нерва, вызывающих короткий вдох при суженной голосовой щели. Вследствие чего сопровождается характерным звуком. Наиболее частыми причинами икоты являются: давление на диафрагму переполненного желудка, раздутых петель кишечника, развитие воспалительного процесса в области диафрагмы (перитонита) и диафрагмального нерва. Кроме того, икота может возникнуть при выраженной интоксикации, например, при печеночно­почечной недостаточности. Поэтому мерами борьбы с икотой должны быть опорожнение желудка через назогастральный зонд, ликвидация пареза кишечника и атонии желудка, борьба с перитонитом и интоксикацией. Кроме того, применяются следующие приемы: задержка дыхания, глубокие вдохи, питье жидкости малыми глотками, прогибание туловища назад на уровне пояснично­грудного отдела с одновременным отведением верхнего плечевого пояса в том же направлении. При упорной икоте врач может назначить медикаментозные средства или выполнить новокаиновые блокады. Студент обязан информировать врача о появлении икоты у больного и четко выполнять его назначения.

Одним из важных моментов ухода за тяжелыми больными после операций на органах брюшной полости является уход за полостью рта. Как правило, после таких операций наблюдается сухость во рту. Это объясняется возбуждением симпатической нервной системы, водно­электролитными нарушениями, интоксикацией, применением во время операции и после нее атропина, снижением слюноотделения в связи с угнетением деятельности пищеварительного тракта, отсутствием физиологического раздражения пищи из­за воздержания от еды. Сухость во рту, нарушение слущивания эпителия на языке, деснах и небе, отсутствие бактерицидного действия слюны, застой слюны в слюнных железах, а также наличие кариесных зубов при отсутствии хорошего ухода за полостью рта создают условия для развития микробной флоры в ротовой полости, в том числе и условно патогенной. Это приводит к развитию воспалительного процесса со стороны десен (гингивит), иногда с образованием язв (афт) на слизистой щек (афтозный стоматит), воспалению языка (глоссит), а также проникновению инфекции в протоки слюнных желез и воспалению последних. Чаще возникает воспаление околоушных слюнных желез (паротит). Паротит резко отягощает состояние больного. Поэтому важна профилактика паротита и других воспалительных процессов в ротовой полости. Прежде всего, необходимо добиться того, чтобы во рту было влажно и выделялась слюна. С этой целью больным назначают жевать, не глотая, лимон вместе с коркой или жевательную резинку, чистить зубы зубной щеткой с порошком или пастой, полоскать ротовую полость раствором соды, фурациллина (подробнее смотри тему 6, занятие 1). Такое лечение проводят с 1 дня после операции. Если по срокам и течению послеоперационного периода больному можно кушать, то назначают диету с добавлением кислых, возбуждающих слюноотделение, продуктов (кефир, простокваша, сметана, соки). При наличии воспалительных процессов в ротовой полости применяют полоскания отваром шалфея, коры дуба, ромашки и др. Афты обрабатывают бриллиантовой зеленью. В случаях развития паротита необходимо добиться слюноотделения вышеуказанными средствами, применять диету, возбуждающую аппетит, а также тепловые процедуры: УВЧ, согревающие компрессы (водочные или магнезиальные), электрофорез с хлоридом кальция или антбиотиками на область околоушных слюнных желез. При нагноении — вскрытие, промывание и дренирование гнойной полости.

Студент обязан строго следить за выполнением больными гигиенических принципов ухода за ротовою полостью. У тяжелобольных он должен проводить туалет полости рта (чистить зубы, делать полоскания ротовой полости). При появлении воспалительных явлений в ротовой полости больного — проводить лечение в соответствии с назначениями врача.

196

Наблюдение и уход за сердечно-сосудистой системой

Наблюдение и уход за сердечно­сосудистой системой направлены на поддержание деятельности сердца, профилактику и лечение осложнений. Студенты должны уметь считать пульс, число дыхательных движений в 1 мин, измерить артериальное давление. Поддержание деятельности сердца заключается в назначении медикаментозных средств, увеличивающих сократительную способность миокарда (строфантина, коргликона, изоланида и др.), его энергетическое обеспечение (глюкозу), препаратов, улучшающих биохимические процессы в миокарде (кокарбоксилазу, рибоксин и др.), а также в коррекции кислотно­щелочного состояния и водно­электролитных нарушений, дезинтоксикации и борьбе с шоком.

Из осложнений, которые могут возникнуть в этот период, следует указать на острую сердечно­сосудистую недостаточность, инфаркт миокарда, тромбозы и тромбоэмболии.

Клиническая картина острой сердечно­сосудистой недостаточности и причины ее уже указывались ранее.

Инфаркт миокарда относится к тяжелым осложнениям со стороны сердечно­сосудистой системы. Обычно клинически он проявляется сильными давящими или жгучими болями за грудиной или в области сердца. Боли, как правило, отдают в левую лопатку, руку, но могут локализоваться и в эпигастральной области. Общими признаками инфаркта миокарда будут явления острой сердечно­сосудистой недостаточности. При появлении таких загрудинных болей у больных студент должен немедленно доложить об этом лечащему или дежурному врачу и четко выполнить его распоряжения.

Несколько другим направлением в профилактике осложнений со стороны сердечно­ сосудистой системы являются меры по предупреждению тромбозов и тромбоэмболии. Тромбы чаще всего образуются в венах нижних конечностей, а также в венозных сплетениях органов малого таза (маточном, простатическом) и в венах верхних конечностей на месте венепункций. Опасность тромбов в венах состоит не столько в том, что они образуются, сколько в том, что при повышении физической активности они могут отрываться и с током крови заноситься в сердце, а затем в легочные артерии, вызывая тромбоэмболию легочных артерий и моментальную смерть. Особо тромбоопасными являются больные с варикозно расширенными венами нижних конечностей, ревматизмом, ожирением и больные пожилого возраста.

Профилактикой тромбозов является ранняя двигательная активность, лечебная физкультура, раннее вставание больных ходьба. Кроме того, для профилактики тромбообразования врач может назначить

противосвертывающие вещества прямого и непрямого действия, тугоебинтование нижних конечностей эластическими бинтами.

Если тромбы все же образовались (это проявляется болями в икроножных мышцах и болезненностью этих мышц при пальпации), то необходимо принять меры для лечения тромбофлебита и предупреждения тромбоэмболии. Для этого применяют тугоебинтование нижних конечностей матерчатым или эластическим бинтом, как указывалось выше. Ограничивают двигательную активность в течение 3­х суток, а также медикаментозные средства согласно назначений врача.

Студенту и палатной сестре отводится важное место в профилактике тромбообразования и тромбоэмболии. Они должны участвовать в ранней активации больных, проведении лечебной физкультуры, накладывать, а в последующем поправлять бинтовые повязки на конечностях больных, строго выполнять назначения врача по приему больными противосвертывающих средств и контролю свертывающей системы крови. Своевременно информировать врача о появлении болей в икроножных мышцах у оперированных больных, а также участвовать в проведении лечебных мероприятий при возникновении тромбофлебита.

197

Наблюдение и уход за мочевыделительной системой

Наблюдение и уход за мочевыделительной системой направлены на обеспечение гигиенических условий мочевыделения, профилактику и лечение осложнений.

Обеспечение гигиенических условий мочевыделительной системы сводится к созданию условий, предупреждающих задержку акта мочеиспускания и развития воспаления в мочевыводящих путях.

Наблюдение за функцией мочевыделительной системы осуществляется также, как и в перые часы после операции. При этом в первые 3­5 суток после тяжелых операций необходимо измерять суточное количество мочи. Этот показатель является весьма ценным для оценки функции почек, суждений о восстановлении гемодинамических расстройств, о достаточности жидкости в организме, о выраженности электролитных нарушений, об эффективности противошоковых и дезинтоксикационных мер.

Мочи может быть мало (олигоурия), достаточное количество (1,5— 2,0 л) или совсем не быть (анурия). Клиническая оценка этого показателя входит в компетенцию врача. Студент осуществляет сбор и измерение жидкостей, теряемых больным (с рвотными массами, по дренажам, с мочой), своевременно информирует о них врача, участвует в обследовании больных путем выполнения различных исследований (сбор мочи, забор крови из вены для анализов), а также выполняет внутривенное введение жидкостей и медикаментозных средств под контролем врача. В случаях, если больные не могут самостоятельно мочиться, необходимо выяснить причину, которая привела к нарушению акта мочеиспускания, и устранить ее. Отдельным больным студент создает сидячее или полусидячеепложение, или положение на боку, или отгораживает больного ширмой. Кроме того, для усиления позыва на мочеиспускание студент создает «журчащий» звук падающей воды (открывает в палате кран с водой или, набрав в емкость воды, льет ее струей с высоты в таз). Для расслабления сфинктера мочевого пузыря применяют тепло на область промежности и лобка: грелку или бутылку с теплой водой, а также медикаментозные средства по назначению врача. Хорошим средством борьбы с нарушением акта мочеиспускания является ранняя активация больных (лечебная гимнастика, раннее вставание, ходьба), в осуществлении которых студенту и палатной медсестре отводится ведущая роль.

Следует помнить, что катетер для эвакуации мочи применяется у больных в послеоперационном периоде только когда все методы использованы или, если заранее известно, что без катетеризации нельзя обойтись. Резиновые катетеры положено хранить в длинных эмалированных и стеклянных коробках с крошкой, наполненых 2% раствором борной или карболовой кислоты, так как в противном случае они высыхают, теряют эластичность и становятся ломкими. Во многих лечебных учреждениях хирургического профиля имеются специальные стерилизаторы для стерилизации и хранения резиновых катетеров. На дно таких стерилизаторов помещают таблетки формалина, пары которого обеспечивают стерильность катетеров. После употребления резиновые катетеры подвергают дезинфекции в следующих средствах: 3% раствор формалина, тройной раствор (2% раствор формалина, 0,3% фенол, 1,5% бикарбонат натрия), 1%, 3% раствор хлорамина, 3% раствор перекиси водорода. Предстерилизационная очистка осуществляется в растворе «Биолот» и перекиси водорода с моющими препаратами «Астра», «Лотос» и др. Металлические катетеры можно стерилизовать сухим горячим воздухом при температуре 160 С. В настоящее время все более широкое применение получают катетеры одноразового пользования.

198

Рис. 17. Введение катетера в мочеиспускательный канал.

Рис. 18. Катетеризация мочевого пузыря у женщин.

На рис. 17, 18 и 19 изображены введение и фиксация резиновых катетеров.

Рис. 19. Фиксация постоянного катетера: а — нитками; б — лейкопластырем.

199

Рис. 19. (продолжение): в — тесемками, г — система «кондом — катетер».

Наблюдение и уход за нервной системой

Наблюдение и уход за нервной системой направлены на обеспечение быстрейшего восстановления функции ЦНС, предупреждение и лечение осложнений. Операции как стрессовый фактор предъявляют высокие требования к психическому состоянию больных и могут привести к срыву компенсаторных возможностей ЦНС. У больных могут возникнуть изменения в психическом состоянии, а также развиться такие осложнения, как нарушение мозгового кровообращения, отек мозга.

Изменение психического состояния больного чаще всего проявляется неадекватным поведением. Больные становятся беспокойными, не ориентируются в месте пребывания, ищут какие­то предметы, пытаются куда­то идти, видят несуществующие предметы, животных, им могут слышаться голоса людей, которые как будто «договариваются его убить», т.е. у больных возникает ложное восприятие действительности. Соответственно кажущимся им событиям больные могут совершать действия (быть агрессивными, прятаться, просить защитить их от нападения и т.д.), делать соответствующие высказывания.

В случаях возникновения психических нарушений у больного палатная медсестра (студент) должна немедленно информировать об этом врача и, не оставляя больного даже на короткое время, принять меры к обеспечению безопасности больного и окружающих: убрать рядом лежащие острые и тупые предметы, вести с больным успокаивающие (отвлекающие) беседы, уложить в постель до прихода врача и санитаров. В случаях агрессивности или невменяемости необходима фиксация больного к кровати, а в последующем ­ организация индивидуального поста.

Больным с психическими нарушениями показаны консультации психиатра и в соответствии с его назначениями успокаивающие и психотропные средства. Если состояние больного (рана и место операции) позволяет перевести его в психиатрическую больницу, то это необходимо сделать сразу же, руководствуясь тем, что в данный момент больному нужна именно такая специализированная медицинская помощь.

Нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт, тромбозы, эмболии) проявляются параличами половины тела или отдельных его частей (лица, руки, речи и т.д.) часто с потерей сознания.

При отеке мозга наблюдаются головные боли, сонливость, тошнота, рвота, учащенное дыхание, головокружение, потеря сознания, редкий пульс, иногда психомоторное возбуждение. Эти признаки обусловлены повышением внутричерпного давления и наблюдаются как при отеке мозга, так и при нарушениях внут­римозгового кровообращения.

Диагностика и лечение больных с нарушениями кровообращения и отеком мозга входит в компетенцию врача, который обязан пригласить на консультацию невропатолога. Студент должен своевременно информировать врача об изменении состояния больного и четко выполнять его назначения.

200

В профилактике осложнений со стороны ЦНС большое значение имеют тщательное проведение лечебно­охранительного режима, деонтологические моменты. Это ласковое обращение к больным, убеждающие в успехе операции беседы студента, палатной медсестры и врача, душевное отношение к просьбам больного, соблюдение распорядка дня, тщательное выполнение назначений.

Наблюдение и уход за послеоперационной раной и дренажами

Рис. 21. Промывное дренирование (а), активная аспирация из раны (6)

(В. К. Гостищев).

Как правило, в операционной на рану накладывают швы и повязку из марли. Кроме того, во время операции в рану могут быть введены дренажи (приспособления для создания оттока экссудата из раны в виде трубок, резиновых полосок). Дренажи могут быть поставлены также в брюшную полость, в грудную полость, мочевой пузырь, лоханки почек и др. и выведены наружу через операционную рану или вне ее (рис. 20—24).

Рис. 22. Активный антибактериальный дренаж с одновременной вакуум-аспирацией (а) (Каншин Н.Н., 1974) и схема длительного промывания раны антисептическими растворами (б).

1— двухпросветная дренажная трубка; 2 — сосуд с жидкостью для постоянного орошения раны; 3 — переходная банка-

сборник; 4 — виброаспиратор, сконструированный на основе виброкомпрессора ВК-1.

201

Рис. 23. Дренирование по Редону и расположение дренажей в брюшной полости при местном перитоните аппендикулярного происхождения.

Рис. 24. Нефростомия.

Следует отметить, что дренажи выпускаются в стерильном виде, их конструкции предусматривают возможность промыва­

Рис. 25. Трубки дренажные типа «Саратоса

202

Рис. 26. Катетер нефростомический полимерный.

ния полостей, подачи физиологических растворов, антисептиков и введения лекарственных средств, что значительно увеличивает эффективность лечебных процедур. Трубки дренажные применяют при перитонитах, холецистэктомии, аппендэктомии, резекции желудка и кишечника, нефрэктомии и т.д. Многообразие материалов, из которых выпускаются дренажные трубки, требует знания их технических характеристик для правильного ухода за ними. Так, нефростомические катетеры для повторного использования требуют дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации. Стерилизация их проводится 6% раствором перекиси водорода по ГОСТу 177­88.

При обычном течении послеоперационого периода первую перевязку необходимо делать на следующий день после операции. При этом осматривают линию швов и края раны для выявления возможного нарушения кровообращения в отдельных участках краев раны (они будут видны в виде почернения края кожи около наложенного шва). В таких случаях шов в этом месте надо снять. Кроме того, при первой перевязке удаляют из раны дренажи из полосок резины. Дренажные трубки из брюшной полости, грудной полости, мочевого пузыря удаляют на 2—5 сутки и позже, в зависимости от назначения дренажей и поступает ли по ним экссудат. Через дренажные трубки в брюшную полость могут вводиться растворы антибиотиков и другие лекарственные средства (по показаниям). Швы с послеоперационных ран снимают через 5—12 дней в зависимости от размеров раны, вида операции, возраста больного, имеющихся нарушений обмена веществ, возникших осложнений. Так, после операции аппендэктомии швы снимают на 5­7 сутки, после операции по поводу злокачественных опухолей ­ через 12 дней. Студент обязан помогать врачу выполнять перевязки, осуществлять отдельные перевязки под контролем врача.

Послеоперационные раны могут нагнаиваться. В таких случаях после 3­го послеоперационного дня и позже у больных отмечается высокая температура, особенно по вечерам, появляются боли в ране, уплотнение краев раны или тканей вокруг раны, локальная гипертермия кожи. В этих случаях студент обязан информировать врача о появлении у больного этих признаков нагноения, а также помочь врачу Доставить больного в гнойную перевязочную. После перевязки наблюдать за состоянием больного, за повязкой на ране и дренажами.

У больных после операций на почках и мочевыделительной системы могут развиваться мочевые затеки. Они возникают при нарушении оттока мочи по дренажным трубкам. В этих случаях моча пропитывает окружающие ткани и распространяется по рыхлым клетчатым пространствам на поясничную область, на переднюю или внутреннюю поверхности бедра, или по подкожной клетчатке на мошонку, промежность и т.д. Кожа в этих местах становится малиновой, иногда зеленовато­бурой. Она напряжена, лоснится, при пальпации болезненна. Кроме того, у больных повышается температура тела, учащается пульс, нарастают явления интоксикации. При выявлении таких симптомов студент обязан сообщить об этом врачу. А после вскрытия и дренирования мочевых затеков — осуществлять

203

уход за больным, наблюдать за послеоперационной раной и дренажами в соответствии с рекомендациями врача.

С целью профилактики мочевых затеков студент обязан следить за функционированием дренажей из мочевых путей. При нарушении проходимости дренажа сообщить врачу или медсестре.

У ослабленных больных, а также при нагноении, края раны могут частично или полностью разойтись. Если это рана брюшной полости, то на дне ее будут видны свободно лежащие петли кишечника. Такое состояние называется эвентрацией. Лечение больных с эвентрацией представляет большие трудности. Оно осуществляется врачом и должно быть направлено на повышение регенераторных способностей организма, защитных сил орга­ низма, нормализацию обменных нарушений, дезинтоксикацию, а также защиту петель кишечника от травматизации. Больным назначают постельный режим. Поэтому на первый план выступает уход за такими больными, тщательное обеспечение гигиенических условий лечения, в осуществлении которых палатной медсестре и студенту отводится важная роль.

Наблюдения и уход за больными с гнойными осложнениями брюшной и грудной полостей

Тяжелым и опасным для жизни больного гнойным осложнением являются перитонит (воспаление брюшины) и плеврит (воспаление плевры). У больных они могут быть продолжением до­ операционного воспаления, вызванного острым деструктивным процессом в органах брюшной полости (например, деструктивными формами аппендицита), или в грудной полости (например, абсцедирующей пневмонией), а также ­возникнуть в послеоперационном периоде.

Состояние больных с перитонитом и плевритом обычно быстро ухудшается. У них заостряются черты лица, кожные покровы становятся бледными, отмечается сухость во рту, высокая температура, частый пульс, одышка, тошнота. Кроме того, при перитоните наблюдается задержка стула и газов (парез кишечника), симптомы раздражения брюшины.

Диагностика и лечение больных с перитонитом и плевритом входит в компетенцию врача. Студент, наблюдающий за больными, должен своевременно информировать врача об изменении в состоянии больных и четко выполнять его назначения, участвуя, тем самым, в диагностике и лечении таких осложнений. Как правило, больных оперируют. Кроме операции больным обязательно надо проводить мощную антибактериальную, дезинтоксикационную, стимулирующую защитные силы организма терапию, а также коррекцию обменных нарушений и терапию, нормализующую функции важнейших органов и систем. Учитывая тяжесть состояния, студент и палатная медсестра должны принимать активное участие во всех видах послеоперационного лечения больных с перитонитом и плевритом. Они обязаны проводить антибиотикотерапию внутримышечно или внутривенно, осуществлять наблюдение и уход за внутривенными инфузиями, участвовать в коррекции водно­электролитных нарушений, в парентеральном и пероральном питании больных, в проведении стимулирующей терапии и коррекции нарушений функций печени, почек, сердца, легких (согласно назначению врача). Для ликвидации пареза кишечника при перитоните вместе с врачом проводят назогастральный зонд, промывают желудок, стимулируют деятельность кишечника, проводят борьбу с метеоризмом, икотой, рвотой. Палатная медсестра и студент осуществляют профилактику осложнений со стороны дыхательной, сердечно­сосудистой, мочевыделительной и нервной систем, а также наблюдение и уход за послеоперационной раной и дренажами, проводят уход за кожей с целью профилактики пролежней и за полостью рта больного для профилактики паротита, стоматита, гингивита. Кроме того, выполняют все другие врачебные назначения по уходу и наблюдению за этими больными.

204

4.Основные алгоритмы манипуляционной техники: надевание спецодежды, обработка рук и т.п.

1)Клиническая гигиена медицинского персонала.

Клиническая гигиена медперсонала включает:

Содержание в чистоте тела — регулярное применение гигиенического душа, периодическое мытьё отдельных частей тела, в том числе естественных отверстий.

Ношение опрятной одежды и нижнего белья.

Занятия физической культурой и закаливание своего организма. Периодическая стрижка волос и ногтей.

Ежедневная чистка зубов и полоскание ротовой полости.

Периодическая стрижка волос и ногтей.

Ежедневная чистка зубов и полоскание ротовой полости.

Обработка рук (трёхуровневая)I уровень — бытовой — моют руки с двукратным намыливанием:

перед и после каждой манипуляцией; перед и после контакта с пациентом; после посещения туалетной комнаты.

Используют только индивидуальное полотенце, которое меняют не реже одного раза в смену или по мере загрязнения. Можно также использовать одноразовые салфетки, бумажные полотенца и электросушилку.

2)Надевание спецодежды медперсоналом для повседневной работы в хирургическом отделении

Цель: создание барьера, препятствующего распространению и передачи инфекции от больного к медперсоналу и наоборот. Показания: работа в режимном отделении.

Оснащение: чистые, выглаженные шапочка, халат, четырёхслойная маска, бахилы (при работе в операционной).

Выполнение манипуляции: Переоденьтесь в больничную одежду.

Вымойте руки с двукратным намыливанием.

Наденьте чистый белый халат и застегните пуговицы, в том числе и на манжетах рукавов (халат должен полностью прикрывать одежду!)-

205

Перед зеркалом наденьте маску и завяжите верхние концы завязок над ушами на затылке (рис. 1.6).

Нижние концы маски завяжите на темени (см. рис. 1.6).

Наденьте медицинскую шапочку так, чтобы она полностью прикрывала волосы (рис. 1.7).

Маску можно надевать, завязывая концы поверх шапочки (рис. 1.8). Маска должна закрывать лицо от нижних век до подбородка.

При посещении оперблока наденьте бахилы (хлопчатобумажные сапожки) поочерёдно на правую и левую ноги на сменную обувь и зафиксируйте их завязками в нижней трети голени (рис. 1.9).

206

Выполнение манипуляции:

Снимите с рук все украшения (кольца, браслеты, часы). Закатайте рукава до локтя.

Снимите лак с ногтей, коротко постригите их и почистите пространство под

ними.

Помойте руки горячей водой с двукратным намыливанием от пальцев кистей до средней трети предплечий.

Мыло смывайте так, чтобы вода стекала от пальцев кистей к локтям. Руки осушите полотенцем.

Гигиенический уровень обработки рук (дезинфекция)

Показания: перед выполнением инвазивных процедур, перед уходом за больными с ослабленным иммунитетом, перед надеванием и после снятия перчаток. После ухода за раной и работы с мочевым катетером, после контакта с биологическими жидкостями или после возможной микробной контаминации.

Оснащение: туалетное мыло, кран с водой, матерчатое или бумажное полотенце, ножницы и пилка для ногтей, стерильные салфетки, 70° этиловый спирт, 0,5% спиртовой хлоргексидин, 2,4% раствор первомура, стерильные хирургические перчатки.

Выполнение манипуляции Осуществите бытовой уровень обработки рук. Осушите руки стерильной салфеткой.

Возьмите салфетку, смоченную 70° этиловым спиртом или 0,5% спиртовым хлоргексидином, и обработайте руки — последовательно, симметрично, ступенчато, пунктуально, т.е.:

поочерёдно обработайте пальцы левой и правой кисти, поочерёдно обработайте ладонную и тыльную поверхности левой и правой

кисти,

поочерёдно обработайте нижнюю треть предплечья слева и справа, поочерёдно обработайте среднюю треть предплечья слева и справа. Обработку проводите в течение 3 мин по 1,5 мин двумя салфетками. Осушите руки стерильной салфеткой.

Хирургический уровень обработки рук Показания: перед хирургической операцией.

Оснащение: раковина с локтевым краном, зеркало, бикс со стерильными салфетками, масками и шапочками; сосуд с антисептиком, в который погружён корнцанг (для работы с биксом); моющие

После использования снимите перчатки:

правой рукой в перчатке захватите ладонную часть перчатки на левой руке (рис. 1.17);

208