Предположительный диагноз – обосновывается!

(на основании жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, результаты объективного обследования).

Для того, чтобы обоснование диагноза было убедительным, необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая и резюмируя их.

План обследования больного

Детальный план обследования больного по нозологической форме.

Дополнительные методы исследования

(лабораторные, инструментальные, их результаты и заключение – после каждого анализа, общий вывод после всех исследований).

Диференциальный диагноз

(проводиться применительно к данному больному – проводиться с 3 нозологическими формами).

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного с использованием анамнестических, клинических и лабораторных данных.

Дифференциальный диагноз может быть изложен в табличной и повествовательной форме. При этом необходимо проводить сопоставление и противопоставление данных эпид. анамнеза, клинических симптомов и результатов лабораторного исследования своего больного с соответствующими показателями исключаемого заболевания.

Заключительный диагноз – обосновывается!

(выставляется на основании данных анамнеза, клинических проявлений, дифференциального диагноза и вспомогательных методов исследования).

Обосновывается:

• тип;

• тяжесть; (критерии тяжести каждой нозологической формы)

• течение;

согласно классификации А. А. Колтыпина или классификации применительно к нозологической форме.

Дневники (2-3 дневника)

В дневнике отмечаются температура, пульс, дыхание, жалобы, общее состояние больного, чем обусловлена тяжесть заболевания (ведущие синдромы), динамика основных клинических симптомов заболевания, указывается проводимая терапия на момент написания дневника. Отображается динамика заболевания, включая ведущие симптомы, имеющие место у больного.

дата температура тела, частота пульса, ЧД, АД	жалобы объективный статус	назначения (диета, режим, рецепты и обследования)

Температурный лист – оформляется!

К дневнику прилагается температурный лист с условными обозначениями стула, рвоты и т.д.

Отмечается температура тела, пульс, АД, стул, мочеиспускание. Отмечаются основные врачебные назначения.

ЛЕЧЕНИЕ – обосновывается!

Терапия курируемого больного с кратким обоснованием этиотропной, патогенетической, симптоматической терапии.

Выписка рецептов на основные препараты.

Оценка проводимой терапии в стационаре (адекватная, неадекватная).

В случае неадекватной терапии - свои предложения по лечению больного.

ПРОГНОЗ

(в отношении данного больного – кратко обосновывается).

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен в краткой форме заключать в себе все основное содержание истории болезни, создавая при прочтении полное впечатление о ходе обследования больного, порядка диагностики, клинического течения болезни и его особенностях, о терапии и исходе.

Как заключительная запись, являющаяся отражением всего материала истории болезни и его суммированием, эпикриз должен безусловно совпадать с записями в тесте, на обложке и на температурной кривой, а потому студент при составлении эпикриза обязан проверить эти записи (дни болезни, вынесение сопутствующих заболеваний, вторичных инфекций и терапии).

По своему усмотрению можно составить пространный или краткий эпикриз. Необходимо помнить, чтобы не были упущены основные моменты его содержания, а если это достигнуто, то краткость изложения является, безусловно, преимуществом.

Содержание эпикриза должно составляться из следующих составных частей:

Больной ФИО, поступил в ОИБ на…день болезни с диагнозом направившего учреждения, откуда и в каком состоянии поступил больной).

Окончательный диагноз согласно классификации.

Кртакое описание клиники заболевания у данного больного (только патология), форма болезни, наличие основных симптомов, клинические особенности, лабораторные анализы без интерпретации, если проводились - консультации специалистов (заключения).

Осложнения.

Вторичные инфекции.

Терапия (Что и куда вводили, сколько дней).

Исход. Состояние больного на момент выписки с кратким описанием динамики основных симптомов болезни и результаты лабораторного обследования перед выпиской.

Рекомендации:

- критерии выписки из стационара

- дальнейший режим и терапия, если необходимо повторить лабораторные анализы, то какие и в какие сроки,

- консультации и наблюдения специалистов в дальнейшем.