Карагандинский государственный медицинский университет кафедра детских инфекционных болезней история болезни

Фамилия, имя, возраст больного:

Клинический диагноз

- Основное заболевание:

- Осложнения:

- Сопутствующие заболевания:

Куратор:

студент________ группы 4 курса

___________________ факультета

Проверил: (должность, ФИО преподавателя)

КАРАГАНДА 2014 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст /Дата рождения ребенка/

3. Место жительства, город, район, улица, дом, квартира /изолированная/

4. Какой коллектив посещает – СШ № или ДДУ №, класс, группа, дата последнего посещения, или не организованный.

5. ФИО родителей, возраст.

6. Место работы родителей

7. Дата поступления в клинику, время.

8. Кто направил в стационар.

9. Диагноз направившего учреждения.

10. Диагноз при поступлении.

11. Клинический диагноз:

Основной –

Осложнение основного –

Сопутствующий –

ЖАЛОБЫ при поступлении (со слов больного или сопровождающих лиц), детализация их и на момент курации.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Время появления заболевания. Последовательность развития отдельных симптомов применительно к диагнозу: температурная реакция, диспепсические проявления, симптомы катара верхних дыхательных путей, судороги, потеря сознания, изменение цвета кожных покровов, мочи, кала, появление сыпи, её характер, локализация и дальнейшее развитие и т. д.

Развитие и динамика основных клинических синдромов. Дата первичного обращения к врачу, предварительный диагноз, результаты амбулаторных лабораторных исследований. Амбулаторное лечение (препараты, их суточные дозы, продолжительность курса, переносимость) от момента заболевания, госпитализации в стационар и дo момента курации больного ребенка.

Динамика основных симптомов заболевания на фоне проведенного лечения.

Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер и эффективность проведенной терапии (до начала курации).

Эпидемиологический анамнез

Возможность контакта с инфекционным больным в квартире, по соседству, в детском коллективе. Где проживает: на квартире, в общежитии, комнате; условия быта (наличие коммунальных удобств), санитарное состояние жилища.

Образ и условия жизни больного (проживание в эпидемически неблагополучной местности или эндемическом очаге какой – либо инфекции, случаи инфекционных заболеваний в окружении), соблюдение правил личной гигиены; наличие в квартире домашних животных, птиц, аквариума, в т.ч. и грызунов и т.д.

Наличие инфекционных больных (включая туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания, указать острых инфекционных больных: ангина, насморк, диарея и т.д.) в семье, квартире; был ли контакт с ними.

Наличие заболеваний среди окружающих взрослых

С чем можно связать появление данного заболевания: выявление возможного механизма передачи инфекции:

• употребление сырой воды, молока, немытых фруктов, недоброкачественных пищевых продуктов;

• поездка по железной дороге, посещение бани, парикмахерских, маникюрных и педикюрных кабинетов, рынков; получение парентеральных вмешательств (инъекции, трансфузии крови, её компонентов, инструментальное обследование, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции и др.) в течение последних 6 месяцев до начала заболевания (где и когда);

• наличие ранений, укуса животными, ушибов, потертостей и др.;

• наличие эктопаразитов. У приезжих уточняется контакт и эпидобстановка той местности, откуда приехали.

С чем, Вы связываете развитие заболевания у ребенка.

Проведенные профилактические прививки (сроки, осложнения), наличие мед.отводов,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. Вероятный источник инфекции.

2. Вероятный механизм и путь(и) передачи инфекции.

3. Вероятный фактор(ы) передачи инфекции.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Для детей раннего возраста: какая по счету беременность, чем закончились предыдущие беременности (если они были): аборты – самопроизвольные (на каком месяце беременности), медицинские; мертворожденные, недоношенные. Как протекала беременность с данным ребенком, течение родов, в срок или досрочно. Состояние ребенка в родах: когда закричал, обвитие пуповиной и другие особенности, вес и длина при рождении, время приложения к груди, способ вскармливания до настоящего времени (естественное, искусственное, смешанное, число кормлений, характер и вид пищи (особенно при искусственном вскармливании). Сроки введения соков, витаминов (особо указать срок и дозу витамина Д), фруктов и овощей, прикорма.

Когда отнят от груди.),перенесенные заболевания в периоде новорожденности.

Психомоторное развитие ребенка (основные этапы):

Как прибавлял в весе и росте за каждый месяц,

Когда появились первые зубы,

Когда начал держать голову, переворачиваться на живот, сидеть, стоять, ходить, гулять, произносить отдельные слоги, слова, улыбаться, узнавать мать.

Для старших детей: физическое и умственное развитие, соответствие его возрасту, успеваемость в школе, увлечение спортом, участие в кружках, секциях, соблюдение режима питания и отдыха.

Перенесенные заболевания ребенка: