УМК для раздачи студентам дет инф3 / Приказ 113

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВОХРАНЕНИЯРЕСПУБЛИКИКАЗАХСТАН

Приказ Алматы

«7»ПЗ 1997г

Осовершенствованиемерборьбысдифтерией

Эпидемия дифтерии начавшаяся в 1990 году в Россиии на Украине ,в 1995 году охватилавсереспубликиСоюза. Запериод 1992 по 1995гг. заболеваемостьвРеспублики Казахстанувеличиласьв 2-4 раза ,достигнувмаксимальногоуровняв 1995 году , когда былозарегистрировано 1105 случаевипоказательна 100 тыс. Населениясоставил 6,0. Дефицитвакцинисредствнаихзакупкувпериод 1992-1994 гг. ,большоеколичество медотводов, недостаткивосуществлениеплановойиммунизациинаселенияявились причинойпоследовательногонакоплениявосприимчивыхкдифтерииконтингентов , втомчислесредиподростковивзрослых , ипривеликстремительномуросту инфекций . Ситуацияусугубиласьрезковозросшимимиграционнымипроцессамив обществе , развитиемкоммерческихшоп - туров .Слабаяподготовленностьврачейпо диагностикедифтерии ,особенноизраннихстадийболезни ,неосведомленность населенияобопасностидифтериивролииммунизациивпредупрежденииинфекции , крегистрациитяжелых , запущенных , комбинированныхнорм , нередко заканчивающихсялетальнымиисходами. Летальностьв 1995 и 1996 гг. составила 6,0 иб,8 %. Из-задефицитавакциннараннихэтапахподъемаинфекциинебылипроведены массовыедополнительныепрививкивсегонаселенияпротивдифтерии .Национальные днииммунизации , организованныев 1995-1996гг., впериодпроведениякоторыхбыло привитооколо 10 млн. человек , позволилистабилизироватьзаболеваемостьи добитьсяеесниженияповсейтерриторииреспублики. Однакозаболеваемость дифтериейпродолжаетоставатьсясерьезнойпроблемойдлястранСНГ ,накоторые приходитсябольше 80 % всехслучаевдифтерии , регистрируемыхвмире , втомчислеи этапроблемаактуальнаидляздравоохраненияреспубликиКазахстан . В 1996 годув республикезарегистрировано 455 случаевдифтерии , изних 31 слетальнымиисходами . Вэтойситуацииоченьважноопределитьстратегиюитактикудальнейшейборьбыпо стабильномуснижениюзаболеваемостидифтериейидоведениюеедоспорадического уровня. Основнымприоритетомнаправлениемвборьбесинфекциейи предупреждениемлетальныхисходовявляетсяобеспечениевысокогоуровняохвата населенияпервичнымкомплексомиммунизации (АКСД - 4) детейдо 2 - хнеменее 95%, иммунизациейподростковивзрослыхнеменее 90%. Дляобеспеченияединого подходавдиагностикеиучетеслучаевдифтериинеобходимовнедритьвпрактику стандартноеопределениеслучаядифтерии ,провестисоответствующуюподготовку

1

медработниковподанномувопросу. Предупреждениеповторныхзаболеваниии снижениебактерионосительствавочагевозможнопутембыстрогоопределения тесныхконтактовипроведенияимпрофилактическоголеченияантибиотиками . Следуетпрекратитьширокомасштабныебактериологическиеисерологические обследованиянаселениябездостаточныхэпидемиологическихпоказанийиз - за низкойихэффективностиидороговизны . Должнабытьпродолженанаучно - практическаяработаповнедрениюсовременныхметодовраннейлабораторной диагностикидифтерии , изучениявопросовэффективностивакцинопрофилактики, а такжеоказанапомощьпрактическомуздравоохранениявэпидрасследовании и

ликвидациивспышек .Требуетпересмотраклассификацияклиническихформдифтерии , атакжетактикалечениябольных. Вцеляхобеспечениядальнейшегоснижения заболеваемостидифтериейипредупреждениелетальности .

Приказываю

1. Руководителямотделов (департаментов, управлений) здравоохраненияобластейи городаиАлматы:

1.1 Обеспечитьповсеместнонеменее 95% охватдетейпервичнымкомплексом иммунизациипротивдифтерии (3 дозыдо 12 месяцев ,перваяревакцинациядо 2- хлет ) инеменее 90% охватоввзрослогонаселения .

1.2 Провестиобучениявсехмедработниковпоиспользованиювпрактикестандартного определенияслучаядифтерии.

1.3 Внедритьупрощеннуюклассификациюдифтериидактикулечениябольныхи контактных (приложение 4).

4. Обеспечитьсоблюдениярежима«холодовой»цепипритранспортировкеихранения вобластныхвакцин, сывороткиидугихиммунобиологическихпрепаратов.

5. Обеспечитьцентрахнеснижаемыйзапаспротиводифтерийнойсыворотки (неменее 500 тыс. едениц), атакжеантибиотиковдлялечениябольныхиконтактных.

6. Повыситькачестволабораторнойдиагностикидифтерии .

2. Главнымгосударственнымсанитарнымврачамобластей ,г. Алматы , натранспорте , МВДобеспечить :

2.1 Контрользакачествомпривычнойработыисоблюдениярежима«холодовой»цепи, правильностьюиспользованиявакцин.

2.2 Проведениеэпиднадзоразадифтерией ,организациюсовременныхмерборьбыв зависимостиотсложившийсяэпидситуации.

2

3. Главномуврачуреспубликанскогоцентра«Здоровье» ,руководителямлечебно - профилактических учрежденийиСЭСразвернутьширокуюпропагандумер профилактикидифтерии , значимостипрофилактическихпрививок ,используяпечать средствамассовойинформации , сактивнымпривлечениемкэтойработеученых , организаторовздравоохранения , практическихврачей .

4. КазахскомуНИИэпидемиологии ,микробиологиииинфекционныхболезней , НЦ педиатрииидетскойхирургии , ректораммед., Вузов , колледжейактивизировать проведениенаучно - исследовательскихработповопросамиммунопрофилактики , раннейдиагностикидифтерии , подготовкумедицинскихкадровповопросам «вакциноуправляемых«инфекций, оказыватьпрактическуюиконсультативно / методическуюпомощьорганамучреждениямздравоохраненияпопроведению профилактическихмероприятий.

5. Республиканскомукомитетупо«Иммунопрофилактике инфекционных болезней»обеспечитькоординациюдеятельностипоборьбес«вакциноуправлямыми» инфекциямивстране.

УТВЕРЖДАЮ

1. Стандартноеопределениеслучаядифтерии (приложение№ 1)

2.Инструкцияпоорганизации иповедениюэпидемиологическогонадзораза

дифтерийнойинфекцией (приложение№ 2)

3.Инструкциюпопроведениюпротивоэпидемическихмероприятийвочагедифтерии (приложение№3)

4.Инструкциюпоклиническойдиагностикеилечениюбольныхдифтерией (приложение №4)

5.Инструкциюполабораторнойдиагностикеилечениюдифтерии (приложение№5)

б.Картуэпидрасследоавнияслучаядифтерии (приложение№6)

ПриказМЗСССР№ 450 от 2. 04 86 г. «Омерахпопредупреждениюзаболеваемости дифтерией«считатьутратившимсилу .

Контрользавыполнениенастоящегоприказавозложитьнапервогозаместителя министраДуйсекееваА. Д.

3

Приложение№4КПРИКАЗУМЗ№113 От 11.03.1997г. Инструкцияпоклиническойдиагностике

илечениюбольныхдифтерией Классификациидифтерии (ВОЗ ,1996 г.)

Клиническаяформа	Псевдомембраны	Отекшеи
1. Локализованная	Ограниченыминдалинамии носом	Нет
2. Промежуточная	Распространяютсянаглотку игортань	Нет
3. Тяжелая	Ограниченнаяили	Отумеренногодо
(токсическая)	распрастронненая	выреженого

КЛИНИКА

1. Локализованнаяформа:

1.1 Дифтерияноса

Встречаютсявосновномвочагахдифтерийнойинфекции .Процесслокализуетсяна слизистойноса - можетбытькатаральным , катарально - язвеннымипленчатым . Заболеваниеначинаетсяпостепенно , принормальнойилисубфебрильнойтемпературе , появляютсявыделенияизноса, серозные , затемсерознотнойныеилисукровичные. Процессможетбытьодносторонним .Накожевокругносамокнутие , эрозии, иногда пиодермия . Вносовыхходахкровянистыекорочки , приосмотреполостиноса -отечносьслизтой , наносовойперегородкиэрозия . язвочки , корочки. Припленчатой форме - белесоватыйпленчатыйналет ,плотносидящийнаслизистой . При распространеннойдифтерииносапроцессраспространяетсянапридаточныепазухи носа, чтовстречаетсякрайнередко. Дифтерияносаимеетдлительноетечение ,т.к. вовремянедиагностируется . токсическаядифтерияносавстречаетсяредко , чаще развиваетсявторичновкомбинациисдифтериейротоглоткиипроявляетсяотекомв областиноса.

1.2Дифтерияминдалин

4

Дифтерияминдалин - наиболеечастаялокализацияпатологическогопроцесса (90 -95%). Относитсякчислулегкихформзаболевания .Выявляетсячащевсегоулюдейот 16 до 40 лет , повыраженностиместногопроцессавыделяютпленчатуюиотстровчатую формы (вариантзаболевания). Инкубационныйпериод 2-7 дней. Началозаболевания , какправилоострое . Отмечаетсяповышениетемпературыдо 38-39°С, небольшаябольв горле. Незначительновыраженысимптомыинтоксикации: недомогание, головнаяболь, снижениеаппетита. Разгарболезнинаступаетнавторыесутки-усиливаетсябольвгорле, ноглотатьжидкостьбольныеобычномогут.

Миндалиныидужкинеяркогиперемированы, умеренноотечны. Фибринозный, пленчатыйналетлокализуетсявобластинебныхминдалин, навыпуклойповерхности. Налетывначалеимеютвидстуденистойполупрозрачнойпленки, легкоснимаются, но затемтутжепоявляютсявновь. Кконцупервых, вторыхсутокналетыплотные, становятся толще, приобретаютсеро-желтуюокраску, плотноопаянысподлежащимитканями. Они имеютвидлибосплошногопокрывала, либоостровковокруглыхилинеправильных очертаний (островчатаяформа).

Подчелюстныелимфоузлыобычнонерезкоувеличены, умеренно-болезненны. Лихорадочныйпериоддлитсянеболее 3 дней. Снормализациейтемпературыисчезает больвгорле, хотяналетынаминдалинахсохраняютсяприотсутствиилечения 6-7 дней. Налетможетбытьодносторонним. Привведениисывороткиминдалиныочищаютсяв течение 2-3 дней. Безлеченияможетразвитьсятоксическаяформадифтериизеваили, реже, наступаетспонтанноевыздоровление, вместесчеммогутнаблюдатьсяосложнения состороныЦНС, сердечно-сосудистойсистемы.

2. Промежуточнаяформадифтерии.

Встречаетсяв 15-20%. Вотличиеотлокализованнойформыналетыраспространяютсяза миндалинынадужки, язычок, заднююстенкуглотки. Симптомыинтоксикациивыражены, повышаетсятемпературателадо 38-39,5°С. Лихорадочныйпериодпродолжается 3-4 дня. Миндалиныотечны, гиперемияслизистойоболочкивыраженаболееярко. Больвгорле умеренная, больнойможетглотатьжидкость. Реакцияподчелюстныхузловумеренная.

2.1. Дифтериягортани (дифтерийныйкруп).

Убольныхприэтойпатологиихарактернопостепенноеразвитиеосновныхсимптомов-кашля, осиплостиголосаистеноза. Выделяюттристадиипроцесса: катаральная, стенотическаяиасфиксическая. Катаральнаястадияначинаетсяссубфебрильной температуры, грубоголающегокашля, осиплостиголоса. Онапродолжается 1-3 суток, симптомыпрогрессируютиболезньпереходитвстенотическуюстадию. Вэтотпериод осиплостьголосаможетпереходитьвафониюипараллельнокашельтеряетзвучность. Вдохзатруднен, дыханиешумное (стридор). Тяжелоесостояниеопределяетсястепенью стенозагортани.

5

Нисходящийкруп - дыхательнаянедостаточностьбыстропрогрессирует, выраженные проявленияпоявляютсяна 3-4 деньболезни. Дыханиерезкоучащено, поверхностное. Определяютсяаускультативныеиперкуторныеданныеобтурациибронхов. Темп развитиядифтериизависитотвозраста. Чеммладшевозраст, тембыстрееразвивается заболевание.

3. токсическаядифтерия-токсическаяформадифтерииротоглотки.

Можетразвиватьсяизлокализованнойдифтерииисамостоятельно. При самостоятельномразвитииотмечаетсябурноеначало: температуратела 39-40°С, выраженныйтоксикоз. Жалобынаголовнуюбольибольвгорле, иногдаболивживоте, в областишеи; частоотмечаетсярвота.

Выраженнаябледностькожныхпокровов, тахикардия, снижениеАД. Изсамыхраннихи характерныхпризнаковтоксическойдифтерииявляетсяяркаягиперемиявзеве, отек миндалин, язычка, мясногонеба. Выраженностьотекасоответствуетстепенитяжести. Налетыпоявляютсячерез 10-12 часовотначалазаболеванияввиденежной, студнеобразнойилипаутинообразнойпленки, легкоснимающейся. Кконцупервыхсуток онаутолщаетсяираспространяетсязапределыминдалин. На 2-3 суткипленка утолщается, становитсягрязно-серогоцвета, полностьюзакрываетминдалины, дужки, язычок, мягкоенебо. Гиперемияприобретаетцианотичныйоттенок, отекдостигает максимальнойвыраженности, изортапоявляетсяспецифическийсладковато-приторный запах. Региональныелимфоузлызначительноувеличены, болезненны. Цветкожинад нимиизменен.

Отекподкожнойклетчаткишеи - важнейшийпризнактоксическойдифтерии, появляется кконцупервыхилинавторыесуткизаболевания. Пораспространенностиотека различают: умеренную - отекклетчаткиотглоткидосерединышеи; выраженную - отек шейнойклетчаткидоключицыинижеключицы. Токсическаядифтерияротоглотки нередкосочетаетсясдифтериейносоглотки.

Течениетоксическойдифтерииминдалинзависитотсвоевременноначатойсеротерапии. Послевведениясывороткисимптомыпостепенноисчезаютк 7-6 дню, возможнопозже.

Встречаютсяикомбинированныеформыдифтерииминдалининоса, режедругой локализации.

Дифтерияупривитыхдетей.Управильнопривитыхдетейпреобладающейявляется локализованнаядифтерияротоглотки (94,7%). Какправило, отсутствуеттенденцияк распространениюиутяжелениюпроцесса; осложненияредки, доминирует самопроизвольноеизлечение. Локализованнойдифтерииротоглоткиприсущеострое начало, лихорадкавтечение 1-2 дней, кратковременныепоявленияинтоксикации, нетипичнаябледностькожныхпокровов. Наиболеепостояннымсимптомомявляется пленчатыйилиостровчатыйналетфибринозногоиличастичнофибринозногохарактера наповерхностиотечныхминдалин. Сохраняетсясоответствиемеждустепеньюотечности

б

миндалинсразмеромналета. Налетобычноснимаетсялегкоснезначительной кровоточивостьюподлежащихтканей, полностьюнерастираетсямеждупредметными стеклами. Затрудняютраннююклиническуюдиагностикудифтерииротоглоткиупривитых детейнередкосочетаниееесОРВИ (25%) илиобострениемхроническоготонзиллита (15%).

ДИАГНОСТИКА

Предварительныйдиагнозосновывается, преждевсего, наклиническихпроявлениях, которыеклассифицируютсякакподозрительные, вероятныеподтвержденные. Необходимобыстроустановитьклиническийдиагноз, определитьвопросо госпитализациибольного, необходимостьлеченияпротиводифтерийнойсывороткойили возможностьнаблюдениязабольнымбезсеротерапии.

Окончательныйдиагнозвыставляетсяпослерезультатовклиническогонаблюденияза больным, эффектаотсеротерапии, эпид.данных, результатовбактериологического обследованияипрочихвспомогательныхметодов.

Ретроспективнодиагнозможетбытьпоставленипоразвитиюспецифических осложнений (миокардит, полиневрит, нефроз) послеперенесенногозаболеванияи подлежитучету.

Высевкоринебактерииубольногосизменениямивзеверешаетвопросвпользу дифтерии. Диагнозангина + носительстводифтериинеправомочен.

ОСЛОЖНЕНИЯ

МИОКАРДИТ - самоегрозноеосложнениедифтерии. Диагнозставитсяприсочетании дифтериисдвумяиболееследующимипризнаками: поражениемиокарда + тахикардияи аускультативноослабленныйтон, патологическиеизмененияЭКГ, повышениеуровняЛДГ (лактатдегидрогеназы), расширениеграницсердца, застойнаясердечная недостаточность.

Нередкопервымипризнакамиявляютсявнекардиальныесимптомы: уходвсебя, безразличиебольногококружающему, подавленностьнастроения, депрессия, анорексия, страхсмерти.

Посрокамразличаютмиокардитранний - до 9 днейболезниипоздний - после 8 днейот началазаболевания. Ранниймиокардитпротекаетвсегдатяжело, апозднийможетбыть средне-тяжелымилегким-очаговым.

ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ - периферическиевялыепараличиипарезымягкогонеба, поражениядругихчелюстно-мышечныхнервовразвиваютсяприповреждении периферическогонейрона; изменениявызываютсянарушениямивмиелиновойоболочке нейронов, поэтомуявлениямогутбытьобратимыми. Частотаразвитияпарезови

7

/

параличейобусловленатяжестьютоксикоза, отсутствиемспецифическойтерапиив началезаболевания. Симптомыполиневритамогутпоявлятьсявразныесроки заболеванияот 1 до 6 недельзаболевания. Прогностическинеблагоприятными признакамиявляютсяразвитиебульбарныхнарушенийсявлениямимиокардита, присоединениепневмонии.

ТОКСИЧЕСКИЙНЕФРОЗ - возникаетвостромпериоденавысотеинтоксикации. Проявляетсяизменениямисосторонымочи: протеинурия, цилиндурия, микро-и макрогематурия, лейкоцитурия. Клиническисимптомовнебывает. Помереисчезновения токсикозаисчезаютиизменениясостороныобщегоанализамочи.

Дифференциальныйдиагнозпридифтериипроводится: сангиной, некротической ангиной, скарлатиной, лакунарнойифолликулярнойангинами, паратонзиллярным абсцессом, инфекционныммононуклеозом, ожогомслизистойоболочкизева, обострениемхроническоготонзиллита, эпидемическимпаротитомнекротическими изменениямиминдалинприлейкозе.

Необходимаядозаантитоксиназависитотлокализациииразмеровдифтерийныхпленок, степенитоксичностиидлительностизаболевания. Взависимостиотстепениболезни назначаетсяоднократнаядозав 10000*-100000 ME. Дифтерийныйантитоксин представляетсобойгипериммуннуюлошадинуюсыворотку, нейтрализуеттолько циркулирующийвкровитоксин, которыйещенесвязанстканямиибольшиеегодозы могутвызватьтоксическоепоражениеорганов. Неимеетсяникакихчеткихдоказательств того, чтодозысвыше 100000 MEявляютсяболееэффективными. Всяназначеннаядоза антитоксинадолжнавводитсябезпромедленияиввидеоднойинъекции. В нижеприведеннойтаблице, предложеннойВОЗ, в 1996 годуприведеныпримеры рекомендуемыхдоздлялеченияразличныхклиническихтиповдифтерии. Этасхема широкоиспользуетсявомногихстранахмира.

Дозыантитоксина, рекомендуемыеприразличныхтипахдифтерии:

Клиническаяформа	Доза( вединицах)	Способвведения
1. локализованная	10000-20000	Внутримышечно
2. промежуточная	30000-50000	Внутримышечно
3. тяжелая	60000-100000	Внутримышечноили внутривенно

Применяюттакжеантибиотики:

Антибиотик	Дети	Взрослые
Бензилпенициллин Прокаин-пенициллинД Эритромицин	100000ед/кг/сутв 2 дозы 50000 ед/кг/сутв 1 дозу 40-50 мг/кг/сутв 4 дозы	4000000ед/сутв 2 дозы 1200000 ед/сутв 1 дозу 2 гссуткив 4 дозы

8

/

Пенициллинявляетсяпрепаратомвыбора, эритромицинследуетвводитьлишьвтех случаях, когдаимеетсяаллергиякпенициллину. Введенияантибиотиковможетбытьв/в илив/мдотехпор, покабольнойненачнетглотать.Сэтогомоментанеобходимо переходитьнаоральноевведениепенициллинаили, висключительныхслучаях, на оральноевведениеэритромицина. Длительностьлеченияантибиотиками - 14 дней.

Условиявыпискибольныхдифтериейиносителейтоксигенныхформдифтерии, принципыдиспансеризации

Обязательнымусловиемпривыпискереконвалесцентовиносителейявляетсяналичие 2 отрицательныхрезультатовбактериологическогоисследованиясинтерваломв 2 дня, которыеберутсячерез 2-3 дняпослеокончанияантибиотикотерапии.

Диспансерноенаблюдениесцельювыявленияпозднихосложнений, проведение реабилитационныхмероприятийпроводитсяучастковымврачом.

9

ПРИЛОЖЕНИЕ№4КПРИКАЗУМЗ № 133 от 11. 03. 1997г. Инструкцияпоклиническойдиагностике илечениюбольныхдифтерией.

Классификациядифтерий (ВОЗ, 1996г.)

Клиническаяформа	Псевдомембраны	Отекшеи
1. Локализованная	Ограниченыминдалинамии носом	Нет
2. Промежуточная	Распространяютсянаглотку игортань	Нет
3. Тяжелая	Ограниченнаяили	Отумеренногодо
(токсическая)	распрастронненая	выреженого

Дозыантитоксина, рекомендуемыеприразличныхтипахдифтерии

Клиническаяформа	Доза (вединицах)	Способвведения
1. Локализованная	10000-20000	Внутримышечно
2. Промежуточная	30000-50000	Внутримышечно
3. Тяжелая	60000-100000	Внутримышечноили
(токсическая)		внутривенно

Нарядусназначениемантитоксическойсывороткиприменяютантибиотики:

Антибиотик	Дети	Взрослые
Бензилпенициллин Прокаин-пенициллинД Эритромицин	100000ед/кг/сутв 2 дозы 50000 ед/кг/сутв 1 дозу 40-50 мг/кг/сутв 4 дозы	4000000ед/сутв 2 дозы 1200000 ед/сутв 1 дозу 2 гссуткив 4 дозы

10

1

ПРИЛОЖЕНИЕ№1

КприказуМЗРК

№ 133 от 11.03.1997г.

СТАНДАРТНОЕОПРЕДЕЛЕНИЕСЛУЧАЯДИФТЕРИИ

Случаидифтериидолжныклассифицироватьсякакподозрительные, вероятныеи подтвержденные. Подтвержденныеслучаидолжныклассифицироватьсякакместныеили завозные (инфекция, полученнаязарубежом). Приклассификациислучаевиспользовать приведенныенижепризнаки.

Подозрительныйслучай

- ларингитилиназофарингитилитонзиллит + псевдомембраны (налеты)

Вероятныйслучай

- подозрительныйслучай + одинизследующих симптомов:недавний (менее 2 недель) контактс подтвержденнымслучаем; текущаявспышкавданном районе; стридор; припуханиеилиотекшеи; подслизистые иликожныепетехиальныекровоизлеяния; токсический циркуляторный коллапс; острая почечная

недостаточность; миокардитилиобщаянарастающая слабость (симптомынедостаточностикровообращения) в течениеот 1 добнедельпосленачалазаболевания; поражениечерепно-мозговыхнервов (гнусавостьголоса); смерть

Подтвержденныйслучай

- вероятныйслучай + выделениетоксигенногоштаммаиз типичногоместа (нос, зев, кожнаяязва, рана, конъюнктивит, ухо, влагалища )или 4-хкратноеиболее увеличениетитрасывороточногоантитоксина, при условии, еслиобепробысывороткибылиполученыдо назначениядифтерийногоанатоксинаиантитоксина.

ПРИМЕЧАНИЕ: выявлениепродукциитоксинарекомендуется, нонеявляется обязательнымусловиемвтипичномслучае. Микроскопическое исследованиемазкаклиническогообразцаНЕявляетсядостаточноточной процедурой, способнойзаменитькультуральноеисследование.

Начальникглавногоуправления ГоссанэпиднадзораМЗРК

Ф.Б.Бисмильдин

11