Показания к применению пробиотиков

В связи с широким спектром фармакотерапевтических эффектов пробиотики могут применяться при дисбактериозах кишечника, связанных с дефицитом индигенной флоры, ростом УПФ, обусловленных различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

Показания к применению пробиотиков в комплексном лечении (доказанные эффекты):

1. Острые и затяжные кишечные инфекции.

2. ВЗК (язвенный колит и болезнь Крона).

3. Антибиотикоиндуцированные диареи.

4. Гастроэнтерологические заболевания (гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром дисхолии, СРК).

5. Ферментопатии (дисахаридазная недостаточность).

6. Синдром хронических запоров.

7. Аллергические заболевания, в том числе пищевая, респираторная и дермато-интестинальная поливалентная аллергия, бронхиальная астма.

8. Хронические заболевания носоглотки и ротоглотки.

9. Дисметаболические нефропатии (гипероксалурия).

10. Гемато-онкологические заболевания (лейкозы).

11. Стрессы.

12. Гипертоническая болезнь.

13. Урогенитальные заболевания (вагиноз, кольпит, уретрит эндоцервицит).

14. Гельминтозы.

При заболеваниях различного генеза с профилактической целью применение пробиотиков показано детям из групп риска по развитию дисбактериоза кишечника:

• Недоношенные и новорожденные с перинатальной патологией;

• Морфофункциональная незрелость;

• Ферментопатии с декомпенсацией функций желудочно-кишечного тракта;

• Раннее искусственное вскармливание, изменение или расширение рациона питания у детей грудного возраста;

• Частое применение антибактериальных препаратов;

• Частые ОРВИ, наличие оппортунистических инфекций;

• Вторичные иммунодефицитные состояния;

• Стрессы (психоэмоциональные расстройства).

Классификация пробиотиков

В настоящее время все пробиотики делятся на 3 группы: препараты, БАДы (парафармацевтики или нутрицевтики), продукты функционального питания, содержащие живые пробиотические микробы. Все пробиотики (препараты, БАДы, продукты) могут отличаться по количественному и видовому представительству входящих в них штаммов микробов.

К лекарственным средствам относятся лишь препараты - пробиотики. Современная классификация пробиотиков - лекарственных средств основана на различиях препаратов по составу и комбинациям живых микробных клеток со стимуляторами их роста и метаболитами.

Основными микроорганизмами, входящими в состав практически всех препаратов, являются бифидобактерии и лактобациллы, но могут включаться также и другие микроорганизмы (стрептококки, энтерококки, эшерихии и др.) В зависимости от количества включенных в препарат штаммов индигенных микроорганизмов и их сочетаний различают монокомпонентные, поликомпонентные, комбинированные, бациллярные и метаболические пробиотики (табл. 2).

Таблица 2

Классификация пробиотиков

Группы пробиотиков	Препараты			БАДы-парафармацевтики
	Отечественные		Зарубежные	Отечественные	Зарубежные
1 Монопробиотики	Бифидосодержащие Бифидумбактерин Бифидумбактерин форте Пробифор		Бифидоген Эугалан	Бифидумбактерин 1000 Жидкий бифидумбактерии Биосорб бифидум Соя лактум Соя бифидум
	Лактосодержащие Лактобактерин Биобактон		Гастрофарм	Биобактон Нарине	Ваитадофилюс
	Колисодержащие Колибактерин
II Полипробиотики	Бифидосодержащие Бифилонг Лактосодержащие Ацилакт Бифидо и лактосодержащие Бифацид Бифидо и колисодержащие Бификол		Линекс Омнифлора
III Пробиотики - самоэлиминирующиеся антагонисты -бациллярные -сахаромицетосодержащие	Споробактерин Бактиспорин Биоспорин	Бактисубтил Шлонивин В Энтерол				Лактофайбер Лактоспора Энрич Про- Бионикс
IV Комбинированные пробиотики (синбиотики)	Бифидосодержащие: Бифилиз Лактосодержащие: Аципол в таб Колисодержащие: Биофлор	Бифидосодержа- щие: Бифиформ		Ламинолакт Бифистим Аципол в капе Кипацид		Бифиформ Малыш Бифидо- и лактосодержа- щий и инулин (пребиотик) Бифиформ Номплекс
V Метаболические пробиотики		Хилак-форте

В состав монопробиотиков входит только один штамм разных бифидобактерий, лактобацилл и эшерихий - постоянных представителей микрофлоры кишечника:

В. bifidum - Бифидумбактерин, Пробифор, Бифидумбактерин-форте

(в Бифидумбактерине-форте и Пробифоре живые бифидобактерии иммобилизованы на сорбенте, что способствует усилению их активности).

L. acidophilus - Биобактон

L. planfarum - Лактобактерин

L. fermentum - Лактобактерин

L. bulgaricus - Гастрофарм

Е. coli М-17 - Колибактерин

Монопробиотики, за исключением сорбированных на углях, применяются при дисбактериозах I степени, с заместительной и профилактической целью в течение 2 недель.

Поликомпонентные пробиотики представляют собой препараты на основе симбиотических сообществ, доминирующих в микроэкологии индигенных микроорганизмов, что позволяет максимально приблизить их состав к естественному микробиоценозу кишечника для достижения комплексного эффекта.

К особенностям биологического эффекта поликомпонентных пробиотиков относятся:

• суммация полезных свойств, присущих отдельным штаммам и повышение их биологической активности;

• возможность избирательного заселения кишечника полезными микроорганизмами того вида, который наиболее адекватен микробиоценозу конкретногоиндивидуума, что не включает необходимость обязательного проведения микробиологических анализов.

К поликомпонентным пробиотикам относятся:

Бификол - B.bifidum, E.coli M 17

Бифацид - B.bifidum, L. acidophilus

Ацилакт - 3 штамма L. acidophilus

Бифилонг - B.bifidum, B.longum

Линекс - Lactobacillus, Streptocccus faecium, B.infantis

Поликомпонентный состав в основном имеют БАДы-парафармацевтики, обладающие выраженным клинико-микробиологическим ассоциированным эффектом при разных заболеваниях у детей: «Бифиформ Бэби» (новый комплекс для детей с первых дней жизни), «Бифиформ Малыш» (Дания), «Полибактерин», Бифидумбактерин Мульти 1,11,III, «Примадофилюс» и другие.

Полипробиотики применяются с целью коррекции дисбактериоза кишечника I и II степени курсом 7-14 дней.

Бациллярные пробиотики относятся к группе самоэлиминирующихся антагонистов.

В состав препаратов входят транзиторные бациллы - B.subtilis (Споробактерин, Биоспорин, Бактиспорин) B.cereus («Бактисубтил», «Флонивин В»).

Особенности пробиотического действия бациллярных пробиотиков:

• высокая антагонистическая активность к патогенной и условно-патогенной флоре;

• выраженная ферментативная активность по расщеплению белков, жиров и углеводов

• иммуномодулирующий эффект (Стимулирует образование эндогенного интерферона, активирует фагоцитоз и др.);

• антигистаминный эффект.

Бациллярные пробиотики не содержат лактозы (безлактозные препараты), что объясняет целесообразность их использования при лактазной недостаточности.

Показания к применению бациллярных пробиотиков:

• острые инвазивные кишечные инфекции;

• деконтаминация условно-патогенной флоры и Candida albicans при дисбактериозе II и III степени различного генеза;

• аллергические заболевания;

• ферментопатии;

• урогенитальные инфекции;

• бактериальный вагиноз.

Отечественные бациллярные пробиотики назначают детям старше 1 года. Курс 7-10 дней.

Комбинированные пробиотики - группа препаратов, содержащих штаммы бактерий индигенной флоры и пробиотические добавки (метаболиты, стимуляторы роста микрофлоры, витамины и др.).

Требования к комбинированным пробиотикам:

• содержание жизнеспособных клеток нормальной флоры (желательно в пределах от 10⁶ до 10⁹КОЕ/г);

• присутствие в препарате полезных веществ, способствующих оптимизации биологической активности микрофлоры.

К комбинированным пробиотикам относятся:

бифидосодержащие - «Бифиформ», «Бифилиз»;

лактосодержащие - «Аципол», «Кипацид»;

колисодержащие - «Биофлор».

В состав комбинированных пробиотиков входят также стрептококки.

Виды апатогенных стрептококков, входящих в состав комбинированных пробиотиков:

• Streptococcus thermophilus Бифиформ Бэби Симбиофлекс Симбиофлос

АБС Дофилус

• Enterococcus f aecium Бифиформ Кио-Дофилусс Премиум Ацидофилус Вентрукс Ацидо Биофлорин

• Aerococcus viridans А-бактерин

В качестве пребиотических веществ в препарат добавляют лизоцим, пантотеновую кислоту, витамины группы В, дрожжевой экстракт, лактозу, протеины, аминокислоты, минералы, пектины, лактулозу, пищевые волокна, сахарин, камедь.

Комбинированным пробиотиком с доказанным клинико-микробиологическим эффектом является БИФИФОРМ.

Бифиформ® содержит в своем составе полезную микрофлору и особую питательную среду для ее размножения.

В состав комбинированного пробиотика Бифиформ® входят:

Представитель рода Bifidum - Bifidobacterium longum.

В.longum - анаэробы, колонизирующие толстую кишку. Их свойства:

• наиболее жизнеспособные из бифидобактерий;

• в норме присутствуют у всех возрастных групп;

• наиболее выраженный иммуномодулирующий эффект;

• антагонизм к патогенной и условно-патогенной флоре;

• продуцируют молочную и уксусную кислоту.

Лактулоза - пребиотик, клиническое действие которого опосредуется через следующие эффекты:

• бифидогенный (источник углеводов и энергии для бифидобактерий);

• подавление токсичных метаболитов;

• ингибирование вторичных желчных кислот;

• усиление абсорбции минералов и микроэлементов;

• прокинетический эффект за счет повышения осмотического давления в толстой кишке;

• создание оптимальных условий персистенции вводимых в макроорганизм живых культур.

Благодаря комплексному составу эффекты комбинированных пробиотиков разнообразны:

• антагонистическая активность, «антибиотикоподобный эффект»;

• метаболическая и ферментативная способность;

• иммуномодулирующий эффект;

• антитоксический эффект;

• ингибирование желчных кислот;

• регуляция моторики толстой кишки.

Показания к применению комбинированных пробиотиков включают большое число различных заболеваний, сопровождающихся дисбактериозом кишечника П-Ш степени:

• острые кишечные инфекции и постинфекционные диареи;

• хронические колиты и энтероколиты;

• дисахаридазная недостаточность;

• антибиотико-индуцированные диареи;

• нематодозы;

• ДЖВП, холепатия;

• моторные нарушения ЖКТ;

• аллергические заболевания.

Метаболические пробиотики включают в себя препараты на основе набора микробных метаболитов - представителей нормальной микрофлоры. К ним относится «Хилак-форте», в состав которого входят микробные метаболиты лактобацилл, кишечной палочки и фекального стрептококка: лактоза, аминокислоты, молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты.

Метаболические пробиотики, способствуя нормализации микрофлоры кишечника, устраняют атрофические процессы в слизистой кишечника при воспалительных и аллергических заболеваниях, стимулируют продукцию slgA.

ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ

К настоящему времени в клинических исследованиях установлено, что разные штаммы пробиотиков и их компоненты оказывают различный по степени выраженности иммуномодулирующий эффект. Применение кисломолочных продуктов или пробиотиков, содержащих лактобактерии, вызывает стимуляцию продукции ИФН g мононуклеарными клетками периферической крови, который в свою очередь усиливает захват антигенов в пейеровых бляшках, в результате чего индуцируются IgA-синтезирующие клетки и повышается продукция IgA. Пероральная бактериотерапия L. rhamnosus GG (АТСС 53103) у детей с атопическим дерматитом и непереносимостью коровьего молока приводила

к увеличению выработки противовоспалительного цитокина IL-10 и ослаблению клинических проявлений заболевания. Одновременно снижался и характерный для этих больных высокий уровень провоспалительного цитокина - ФНО а. Полагают, что пробиотики обладают не только местным, но и системным противовоспалительным эффектом. Доказательством их системной противовоспалительной активности является уменьшение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-12, ФНО) и повышение уровня регуляторного цитокина ТФР b. Этот универсальный механизм действия пробиотиков позволяет использовать их для лечения как локальных, так и системных воспалительных процессов.

Экспериментальные исследования показали, что пробиотики вызывают пролиферацию лимфоцитов (Darroch С. J., 1994), повышают резистентность экспериментальных животных к вирусам гриппа и цитомегаловирусам (Malin М., 1996; Norton I. M., 1994). Проведенные исследования in vitro указывают, что лактобациллы GG снижают продуцирование ФНО а активированными липополисахаридами макрофагами у мышей и не затрагивают синтез ИЛ-10 (Репа J. А., 2003). Выявленная способность бифидумбактерина-форте к снижению сывороточных ИФН и повышению индукции ИФН в лейкоцитах (а- и g-ИФН) у детей с хронической патологией ЖКТ позволяет предположить усиливающее влияние пробиотиков на прямой киллинг вирусов и внутриклеточных бактерий и на активацию защиты против многих возбудителей инфекций через медиаторы иммунитета.

Выбор препаратов и тактика применения пробиотиков в детской практике проводится с учетом возраста больных, характера питания, преморбидного фона, основного заболевания с учетом микробиологических анализов кала. При этом учитываются выраженность и глубина дисбактериоза кишечника (компенсированного, субкомпенсированного, декомпенсированного), его степени - I, II, III.

Схема выбора препаратов при дисбактериозе кишечника у детей

I степень

1. Монопробиотики

• Бифидосодержащие

• Лактосодержащие

• Колисодержащие или

2. Полипробиотики и/или

3. Пребиотики

Курс коррекции - 2-4 недели.

II степень

Первый этап - 7-10 дней.

• Комбинированные пробиотики или

• Сорбированные пробиотики 3 или

• Бактериофаги или

• Самоэлиминирующиеся антагонисты Второй этап - 2 недели.

• Комбинированные пробиотики и/или

• Пребиотики и/или

• Иммунопрепараты и/или

• Метаболические пробиотики

III степень

Первый этап - 7-10 дней.

• Комбинированные пробиотики или

• Бактериофаги или

• Сорбированные пробиотики или

• Самоэлиминирующиеся антагонисты Второй этап - 2 недели.

• Комбинированные пробиотики и/или

• Иммунопрепараты и/или

• Метаболические пробиотики и/или

• Пребиотики

В коррекции дисбактериоза кишечника преимущество отдается бифидосодержащим препаратам, т.к. бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишки.

Недостаток кишечной палочки или лактобацилл в бактериологическом анализе фекалий на дисбактериоз не должен служить обязательным показанием к назначению лакто- и колисодержащих пробиотиков. Бифидосодержащие препараты обладают свойством восстанавливать данные звенья микробиоценоза. Пробиотики, включающие кишечную палочку, детям назначают строго по показаниям после проведения 2-3 курсов лечения при стойком дефиците эшерихий в микробиоценозе под контролем анализов.

Монокомпонентные пробиотики используются преимущественно для профилактики или при дисбактериозе (I степени и легких формах) и кишечных инфекциях.

Преимущество в коррекции субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника (степень II—III), в лечении ОКИ в настоящее время отдается бифидосодержащим комбинированным или сорбированным препаратам (« Бифиформ », « Пробифор »).

На первом этапе коррекции дисбактериоза могут использоваться самоэлиминирующиеся антагонисты - бациллярные препараты (детям старше 1 года); по показаниям назначаются противогрибковые препараты, сорбенты, бактериофаги, проводят ферментотерапию. Длительность первого этапа - 7-10 дней.

На втором восстановительном этапе продолжают назначение комбинированных пробиотиков, иммунопрепаратов, метаболических пробиотиков в течение 2 недель. В состав диеты могут включаться биологически активные добавки с пробиотическими бактериями или БАД-пребиотики. Длительность второго этапа - 2-4 недели.

В реабилитационном периоде рекомендуется продолжать принимать БАД («Бифиформ Малыш» и др.) и включать в пищевой рацион пробиотические продукты.

Тактика назначения пробиотиков при ОКИ соответствует первому этапу коррекции дисбактериоза кишечника. При необходимости проводится восстановительный курс, соответствующий второму этапу коррекции дисбактериоза.

Требуется осторожность в назначении пробиотиков, содержащих лактозу при лактазной недостаточности, пробиотиков с компонентами питательной среды, жидких БАД - при аллергопатологии (особенно атопическом дерматите).

Состав пробиотиков - лекарственных средств, показания к их назначению, возрастные дозы и курсы представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Препараты-пробиотики для коррекции дисбактериоза

рр

вннкв

Название пробиотиков	Состав	Возрастные дозы	Показания к назначению	Длительность курсов
Бифидумбактерин [порошок]	Bif bif №1, 5х108 КОЕ/г	С рождения 5 доз 2-3р/д	Дисбактериоз кишечника I ст	2-3 недели
Лактобактерин	Lact plantarum 108 КОЕ/г	С рождения 3-5 доз 2-3р/д	Дисбактериоз кишечника I ст	2-3 недели
Биобактон	Lact acidophilus 108 КОЕ/г	С рождения до 1 года 2-3 дозы, старше 1 года - 5 доз в день	Дисбактериоз кишечника I ст	2 недели
Пробифор [порошок]	Bif Bif №1 108 КОЕ/г + активированный уголь + лактоза (0,89 г]	С 1 года 1 пакет 2р/д с 3 лет 1 пакет 3р/д	Дисбактериоз кишечника II-III ст	3-10 дней
Бифидумбактерин форте [порошок]	Bif Bif №1 107 КОЕ/г + активированный уголь + лактоза [0,85 г]	С рождения до 14 лет 1-2 пакета 2-3р/д	Дисбактериоз кишечника МП ст	2-3 недели
Бифилиз [флакон]	Bif Bif №1 107 КОЕ/г + лизоцим 10 мг	С рождения до 3 мес 2,5 дозы 2р/д с 3 мес - 5 доз 2-3р/д	Дисбактериоз кишечника II-III ст	10 дней 2-4 недели
			Иммуномодули- рующая терапия
Бифиформ [капсулы]	Bif Longum 107 КОЕ/г + Enter faecium 107 КОЕ/г, лактоза, глюкоза, дрожжевой экстракт, камедь	С 6 мес до года 1 /2 кап 2р/д 1 год -5 лет 1кап 2р/д, 5-12 лет 1кап 3р/д старше 1 2 лет 2кап 2-3р/д	Дисбактериоз кишечника II-III ст	7-14 дней 14-21 день
			Иммуномодули- рующая терапия
Аципол [таблетки]	Lact acidophilus 107 полисахарид кефирного грибка (0,8 г]	До 6 мес 1/2 таб 3р/д, с 6 мес 1таб 2 3р/д	Дисбактериоз кишечника II-III ст на фоне гастроинтесинальной патологии	2-3 недели
Споробактерин [флакон]	Вас subtilis, штамм 534 - 10э в 1 мл	1-3 года 0 5 мл 2р/д с Злет - 1 мл 2р/д	Дисбактериоз кишечника II-III ст	7-10 дней
Бактисубтил [капсулы]	Вас cereus IP 5832, кальция карбонат, белая глина, желатин, титана окись	С 3 лет 1кап 3р/д за 1 час до еды	Дисбактериоз кишечника II-III ст	7-10 дней
Линекс (капсулы)	Lact acidophilus, Bif infantis, Str faecium	До 2 лет 1 кап 3р/д, 2 14 лет 1-2 кап 3р/д	Дисбактериоз кишечника МП ст	10-14 дней
Хилак-форте (капли)	Метаболиты лактобацилл, эшерихии, фекального стрептококка аминокислоты, лактоза, КЖК	До 1 года 15-30 кап 3р/д, с 1 года 20-40 кап 3р/д	Дисбактериоз кишечника I-III ст Профилактика дисбактериоза	2-3 недели