Курсовая ВБ / литобзор / Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии. Периндоприл – первый среди равных?

А.О.Конради

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Минздравсоцразвития, Санкт-Петербург

Введение

Начиная с 2008 г. в литературе и клинических рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (АГ) более не обсуждается вопрос о так называемой терапии первого ряда в лечении АГ. Известно, что решающим фактором в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений является факт снижения артериального давления, тогда как выбор конкретного препарата имеет не столь существенное значение. В последнем обновлении Европейских рекомендаций 2009 г. сказано, что «всякое ранжирование препаратов на препараты первого, второго и далее рядов лишено не только научного, но и практического смысла», что отражает позицию экспертов по данному вопросу. Тем не менее, концепция преимущественных показаний к тем или иным группам препаратов или их комбинаций остается одной из ведущих, если говорить о так называемых особых группах пациентов. Если мы соглашаемся с тем, что каждая группа антигипертензивных препаратов имеет свои «за» и «против», то смысл выбора препарата смещается от поиска идеального для всех пациентов к определению преимущественных показаний к использованию того или иного класса препаратов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с самого момента их появления среди антигипертензивных препаратов заняли лидирующие позиции, в том числе в России, по частоте назначения. Становление этого класса препаратов было быстрым и почти не встретило преград на своем пути. Лишь появление блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА) слегка омрачило этот путь необходимостью более жесткой конкуренции и привело к некоторым ослаблениям позиций. Однако и в данном соревновании ИАПФ не претерпели серьезных потерь.

Каково же сегодня место ИАПФ в лечении АГ, т.е. каковы преимущественные показания к их назначению и, наконец, какие конкретные препараты имеют или не имеют преимуществ в лечении определенных категорий пациентов?

Преимущественные показания

к назначению ИАПФ в лечении АГ

Перечень сопутствующей патологии и органных поражений, в которых ИАПФ имеют доказанные преимущества (в ряде случаев наравне с БРА), приведены в табл. 1.

Как видно из представленных в табл. 1 показаний, ИАПФ являются одними из препаратов выбора при многих сопутствующих состояниях, перенесенных катастрофах и органных поражениях в силу наличия доказанных органопротективных свойств, в первую очередь, кардиопротекции и нефропротекции. Следует иметь в виду, что распространенность диабета, метаболического синдрома среди пациентов с АГ крайне высока и составляет для последнего почти 25% пациентов. Распространенность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и других органных поражений, например микроальбуминурии, также значима и составляет, по данным ряда авторов, до 14% для микроальбуминурии и до 50% для ГЛЖ. В связи с этим необходимо признать, что наличие показаний для назначения именно ИАПФ среди пациентов с АГ отмечается не менее чем у 1/2 больных. Кроме этого, ИАПФ могут быть назначены любому пациенту при так называемой неосложненной АГ, особенно лицам молодого возраста. Более того, если пациенту на начальном этапе были назначены диуретки или антагонисты кальция (АК), то с позиций современной комбинированной антигипертензивной терапии ИАПФ будут наиболее рациональным выбором в качестве второго препарата.

Периндоприл в ряду ИАПФ –

вклад в современную позицию ИАПФ

Несмотря на то, что современные рекомендации не акцентируют внимание на каких-либо конкретных препаратах из группы ИАПФ в лечении АГ, вклад различных молекул в сформировавшееся понимание места данного класса в ряду антигипертензивных препаратов различен. С точки зрения числа исследованных пациентов с АГ и количества позитивных данных клинических исследований наибольший вклад был, без сомнения, внесен рамиприлом и периндоприлом. Причем, именно последняя молекула исследовалась у ряда подгрупп пациентов в последние годы наиболее активно, что привело к накоплению позитивных данных в отношении снижения риска разных осложнений на фоне терапии ИАПФ.

Если провести анализ всех клинических исследований (табл. 2), в которых в качестве исследуемого препарата в монотерапии или в составе комбинированной терапии исследовался ИАПФ (как против плацебо, так и против другой терапии), то не так велик будет перечень исследований, в которых были достигнуты очевидные различия по первичной конечной точке, а также по смертности. Среди них только четыре крупных исследования имели различия в пользу ИАПФ по комбинированной первичной конечной точке, в трех из которых изучали периндоприл (EUROPA, PREAMI, ASCOT) и в одном – рамиприл (HOPE). При этом вклад периндоприла в снижение риска составил 18% против 5% для всех ИАПФ. Безусловно, не исключено, что такой успех препарата связан именно с его выбором в качестве исследуемого, но мы должны признать тот факт, что именно периндоприл сегодня оказался самым успешным с позиций доказательной медицины.

Если говорить не о комбинированной конечной точке, а о конкретных исходах, то интерес представляет профилактика инфаркта миокарда и инсульта. В отношении инфаркта миокарда степень снижения риска наиболее четко показана в исследовании HOPE для рамиприла и в исследованиях EUROPA и PROGRESS – для периндоприла.

В отношении профилактики инсульта позиции периндоприла среди ИАПФ еще более сильны. Такие исследования, как PROGRESS, во многом обеспечили позицию ИАПФ в профилактике инсульта. Современные рекомендации позволяют использовать любой антигипертензивный препарат, в том числе ИАПФ, для профилактики повторного инсульта. Но если из всех исследований с оценкой частоты инсультов на фоне ИАПФ убрать исследования с применением периндоприла, то не останется ни одного, которое бы давало ИАПФ преимущества, кроме опять же HOPE.

Таким образом, проведенный недавно метаанализ исследований по ИАПФ (Snyman, 2010) показал, что, возможно, имеются различия между отдельными представителями ИАПФ, которые сегодня очевидны в пользу периндоприла, а также рамиприла. Эти различия могут объясняться разными механизмами и нуждаются в подтверждении в ходе прямых сопоставлений препаратов. Более того, в большинстве исследований периндоприл использовался не в монотерапии, а в комбинации либо с индапамидом, либо с амлодипином, что также могло отразиться на позитивных клинических исходах.

Заключение

Обзор клинических исследований дает основание считать, что периндоприл среди ИАПФ обладает очень серьезной доказательной базой, что может даже дать основание для сомнений в отношении равнозначности всех ИАПФ во вторичной профилактике. Безусловно, для того чтобы сформулировать подобную позицию, необходимы прямые сопоставления с другими представителями данного класса, которых сегодня явно недостаточно. Однако мы можем с уверенностью утверждать, что очевидные позитивные результаты таких крупных исследований, как PROGRESS, EUROPA, ADVANCE, ASCOT, в которых использовался именно ИАПФ периндоприл (как правило в комбинированной терапии), могут быть достаточным основанием, чтобы считать этот препарат первым или одним из первых среди равных по своим потенциальным возможностям другим молекулам ИАПФ.

Следует иметь в виду, что все результаты исследований были получены с использованием оригинального периндоприла тербутиламина (эрбумина) в дозировках 4 и 8 мг производства компании Сервье.

Появление генериковых препаратов, соответствующих международным стандартам качества, позволяет снизить затраты на лечение и сделать современную терапию доступной широкому кругу пациентов. Уменьшение стоимости лечения способствует повышению приверженности к нему. С позиций клинициста главным условием позитивного отношения к генерику является качество его производства и репутация производителя. В этой связи большие перспективы имеет препарат Перинева компании КРКА, недавно появившийся на российском рынке, так как хорошее качество препаратов этой компании и ее многолетний успех в России могут служить гарантией успеха. Перинева имеет доказанную биоэквивалентность оригинальному препарату. Высокая эффективность и безопасность Периневы была показана в исследовании, проведенном в Словении на более чем 2,5 тыс. пациентов.

В результате комплексной оценки клинической эффективности и переносимости периндоприла KРKA у 72,6% пациентов исследователи констатировали достижение целевых цифр артерильного давления и превосходную переносимость препарата. У 97,3% пациентов старше 65 лет и 97,8% пациентов старше 75 лет отмечена хорошая переносимость препарата без побочных эффектов.

В настоящее время Перинева является единственным генерическим периндоприлом, для которого одобрены такие же показания, как для оригинального препарата:

• АГ;

• хроническая сердечная недостаточность;

• профилактика повторного инсульта (в составе комплексной терапии с индапамидом) у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе (инсульт или транзиторная церебральная ишемическая атака);

• стабильная ишемическая болезнь сердца: снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда и/или коронарную реваскуляризацию.