Задание № I-б. Бимануальное (влагалищно-брюшностеночное) исследование.

Влагалищное исследование производится в положении беременной на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника наружные половые органы исследуемой обрабатываются дезинфицирующим средством. Тщательно вымыв руки, врач надевает стерильные перчатки. Осматривает наружные половые органы, промежность и область заднепроходного отверстия, нет ли здесь каких-либо патологических изменений – отека вульвы, геморроидальных шишек и др. После этого двумя пальцами левой руки раздвигают малые половые губы и осматривают преддверие влагалища, состояние слизистой, преддверия и влагалища. При этом обращают внимание на его окраску (цианоз, гиперемия), состояние уретры, ходов Скене (малых желез преддверия), бартолиновых желез, остатков девственной плевы.

Методика влагалищного исследования. Указательным и большим пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы. Во влагалище вводят фалангу среднего пальца правой руки и ею изучают состояние леваторов – анатомическое и функциональное (рефлексы). Рефлекс леваторов легко определяется, если приложить к ним кончик пальца и сделать им движение, сходное с тем, какое делают при извлечении звука из струны. Оттянув после этого находящийся во влагалище фалангой пальца заднюю стенку последнего книзу, вводят во влагалище второй палец – указательный.

Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище, тыльная сторона безымянного пальца и мизинец упирается в промежность, большой палец отведен кверху. Введенными во влагалище пальцами исследуют состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища (отечность, складчатость и другие особенности).

В дальнейшем обследуют шейку матки. При этом определяют ее форму (коническая, цилиндрическая); существует, укорочена, сглажена; расположена (центрирована, отклонена кзади); консистенция – «зрелость» (мягкая, ригидная); наличие на ней рубцов и разрывов; состояние наружного зева (закрыт, форма, куда обращен, степень раскрытия). Обследуют влагалищные своды: их выраженность, болезненность и др.

Затем приступают к двуручному (бимануальному ) исследованию. Пальцы, введенные во влагалище, располагают в передней части свода влагалища.

Сближая пальцы рук определяют тело матки и когда вся матка становится доступной для пальпации, определяют ее форму, величину, положение, консистенцию, подвижность, болезненность.

После этого пальцы исследующих рук перемещают от углов матки к боковым стенкам таза и исследуют маточные трубы и яичники.

Обследуют также все доступные пальпации внутренние поверхности таза и измеряют внутренние его размеры (кости таза гладкие, емкость таза).

Приставив к мысу (промонторию) конец вытянутого среднего пальца руки, находящегося во влагалище, отмечают указательным пальцем наружной руки то место на внутренней руке, где она соприкасается с нижним краем лонного сочленения.

Не отнимая отмечающего пальца, выводят внутреннюю руку из влагалища и измеряют тазомером расстояния между сделанной отметкой и кончиком вытянутого среднего пальца. Это расстояние – от самой выдающейся точки мыса до нижнего края лонного сочленения – называется диагональной конъюгатой. В нормальных тазах она равняется 12,5-13см или немного больше. Вычитая из полученной длины 1,5-2см определяют размер истинной конъюгаты.

Обследуя предлежащую часть, необходимо указать, что прощупывается и ее отношение к тазу (над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в широкой части полости таза, в узкой части полости таза, в плоскости выхода из таза). Соответствующее отношение предлежащей части к тазу должно быть подтверждено описанием опознавательных точек тазовой полости. При раскрытии шейки матки: при затылочном предлежании необходимо указать расположение стреловидного шва и родничков, а при ягодичном предлежании - межвертельной линии. После этого исследуют состояние околоплодного пузыря (выпячен, плоский, напряжен, дряблый). Или плодный пузырь отсутствует, подтекают околоплодные воды (светлые, бурые, зеленые, с большим количеством мекония).