Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хворобу віллебранда
МКХ-10: D68.0
Визначення захворювання. Хвороба Віллебранда – захворювання, зумовлене порушенням синтезу або якісними аномаліями аутосомних компонентів фактора VIII — фактора Віллебранда (VIII: vWF) і зв’язаного з ним антигена (vWF: Ag). Хвороба успадковується за аутосомно-домінантним типом, є варіанти захворювання, що успадковуються за аутосомно-рецесивним типом. Хворіють як чоловіки, так і жінки.
Розповсюдженість захворювання складає 1-2% в популяції.
Існує 3 типи ХВ, які відрізняються по тяжкості хвороби:
Тип 1 - зумовлений частковим кількісним дефіцитом VWF при збереженій мультимерній його структурі. Наявне зниження прокоагулянтної активності FVIIІ, агрегації тромбоцитів, індукованої рістоцетином, рістоцетин-кофакторної активності, антигену vWF. Тип 1 важко діагностувати, оскільки зміни рівня vWF може бути дуже незначним і, крім того, на нього впливають інші фактори, зокрема, група крові АВО, стрес, гормони і т.д. Частота даної форми складає 75-80% від всіх випадків захворювання. Успадкування vWF І типу аутосомно/домінантне.
Тип 2 зумовлений якісними змінами VWF з порушенням формування мультимерів і поділяються на підтипи: 2А, 2В, 2М, 2N.
Тип 2А є результатом порушення двох різних механізмів: дефекту синтезу високомолекулярних мультимерів і підвищення протеолізу vWF.
При типі 2В відзначається підвищена спорідненість vWF до рецептора на мембрані тромбоцитів глікопротеїну lb.
Тип 2М зумовлений порушенням зв’язку vWF з рецептором глікопротеїном lb на мембрані тромбоцитів.
Тип 2N характеризується нормальним рівнем vWF з низькою прокоагулянтною активністю, що зумовлено порушенням зв’язку FVIIІ і vWF.
Частота даних форм складає 5-15% від всіх випадків захворювання. Спадковість ХВ 2 типу аутосомно/домінантне, за виключенням 2N підтипу (рецесивне).
Тип 3 – найтяжча форма захворювання з повним дефіцитом vWF в поєднанні з різким зниженням кількості FVIIІ (<10%). Спадковість - аутосомно/рецесивна. Частота 3 типу хвороби Віллебранда < 3% (1: 500 000 населення).
Диференційна діагностика окремих типів захворювання має значення для вибору лікувальної тактики.
Клініка. Для хвороби Віллебранда характерний мікроциркуляторно-гематомний тип кровоточивості. В залежності від варіанту захворювання в окремих хворих може переважати мікроциркуляторний або гематомний характер геморагічних проявів.
У хворих з 1 типом хвороби Віллебранда перебіг хвороби лагідний і проявляється підвищеною схильністю до утворення синців, кровотечами з носа, у жінок – рясними та тривалими менструаціями. Може спостерігатися надмірна кровотеча після екстракції зуба та після операції, рідко – підвищена кровоточивість після пологів.
Тяжкі форми захворювання, зокрема тип ІІІ, проявляються уже в перші роки життя. Характерними є кровотечі зі слизових оболонок, а у жінок — рясні, тривалі місячні. Шкірні геморагії частіше характеризуються невеликими синцями. Рідко захворювання ускладнюється шлунково-кишковою кровотечею, гематурією. Одним із характерних проявів захворювання є кровотечі з ран після навіть незначних травм, операцій та пологів. Крововиливи у суглоби спостерігаються рідко, лише при значному зниженні активності фактора VIII:C (тип ІІІ, 2А та 2N). На відміну від гемофілії при хворобі Віллебранда дальшого прогресування патологічного процесу і розвитку деформуючого остеоартрозу, як правило, не спостерігається. У таких хворих переважає гематомний тип кровоточивості.
Крововиливи у спинний мозок та їх оболонки при хворобі Віллебранда пов’язані з травмою. В окремих випадках причиною крововиливу може бути гіпертонічний криз або прийом препаратів, які порушують гемостатичну функцію тромбоцитів (ацетилсаліцилова кислота, не стероїдні протизапальні препарати). Враховуючи аутосомно- домінантний тип успадкування, генетичний ризик для потомства складає 50% незалежно від статі плоду.