N30062011n647dodatok / Ідіпатичний мієлофіброз (виправлено)_end

4

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від 30.07.2010 р. № 647

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ НА ІДІОПАТИЧНИЙ МІЄЛОФІБРОЗ

МКХ-10: D 47.1

Визначення захворювання

Ідіопатичний мієлофіброз (ІМФ) характеризується кістковомозковим фіброзом, спленомегалією, екстрамодулярним гемопоезом. Синдром гіперспленізму призводить до розвитку цитопеній у периферичній крові, що потребує застосування трансфузійної терапії. Рідкісне захворювання, зустрічається серед людей похилого віку, приблизно 5 випадків на 1 млн. населення. JAK2-V617F мутації виявляються у 58 % пацієнтів, які корелюють з незадовільним прогнозом, появою цитогенетичних аномалій та низьким виживанням.

У 9 % пацієнтів виявляють мутацію MLP-W515L або MLP-W515K, частіше у людей похилого віку з характерною анемією тяжкого ступеню. У 50 % пацієнтів відсутні вищеназвані мутації. Фіброз, характерний для ІМФ, є реактивним процесом у відповідь на виділення цитокінів клональними мегакаріоцитами та моноцитами.

Клініка

У 20 % хворих тривалий час спостерігається безсимптомний перебіг, інколи виявляється незначне збільшення селезінки. У 70-80 % пацієнтів захворювання діагностується на стадії фіброзу, для якого характерними є анемія, гепатоспленомегалія, загальна слабість, підвищена втомлюваність, нічна пітливість, субфебрильна температура, відчуття дискомфорту в животі, кровоточивість, розвиток частих інфекцій, сонливість. При огляді у більшості хворих відзначається блідість шкіри та слизових, у 90 % пацієнтів відмічається збільшення селезінки, у 70 % - гепатомегалія, у 10 % - лімфаденопатія.

Організація надання медичної допомоги

Лікування хворих повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних закладах – обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міське) гематологічне відділення (денний стаціонар), а також у гематологічних відділеннях та поліклініках науково-дослідних установ.

Діагностична програма

• Аналіз крові: рівень гемоглобіну знижений або в межах норми (100 г/л у 60 % хворих), помірна або виражена лейкопенія, часто зниження кількості лейкоцитів, рідше підвищення їх, або нормальні значення. У гемограмі - у 20-30 % відмічається базофілія та еозинофілія. У передфібротичній стадії: тромбоцитоз, помірний лейкоцитоз. Фібротична стадія: анемія, велетенські тромбоцити і фрагменти мегакаріоцитів. У частини хворих наявні ознаки гемолізу з підвищеним рівнем ретикулоцитів. Характерними ознаками ІМФ є поява у крові ядерних елементів еритроїдного паростка, а також особлива (краплеподібна або грушеподібна) форма еритроцитів.

• Цитохімічне дослідження периферичної крові: виявляється значно підвищена активність лужної фосфатази нейтрофілів (ПАЛФН 200-300 у.о.).

• Стернальний пунктат: при цьому захворюванні як правило пунктат кісткового мозку неінформативний (сухий).

• Трепанат кісткового мозку: на початкових стадіях характерна неоднорідна клітинність, часто вогнищевогіперклітинна, підвищений вміст аномальних мегакаріоцитів, ретикуліновий та колагеновий фіброз; в пізніх стадіях – розвиток мієлосклерозу з редукцією кровотворення.

• Цитогенетичне дослідження: у 50% хворих найбільш часто виявляються 13q-, 20q-, +8, +9 ,t(1;7), der(6), t(1;6)(q21-23;p21,3), 12p-, -7, 7q-, 1q+ за винятком Філадельфійської хромосоми.

• Біохімічне дослідження крові: підвищений вміст білірубіну у 40 %, лужної фосфатази та АЛТ у 50 %, сечовини у 60 % і збільшення рівня ЛДГ.

• Молекулярне дослідження: у 58 % пацієнтів наявність JAK2 мутації.

Критерії результату діагностики:

• Тривалість обстеження та діагностики до 10 днів;

• повнота виконаних діагностичних процедур;

• наявність морфологічної, гістологічної, цитогенетичної та молекулярної верифікації діагнозу.

Показання до лікування

Спочатку ІМФ у частини хворих протікає безсимптомно. Прогностичними факторами, які погіршують прогноз є: виражена анемія (Hb < 100 г/л), похилий вік, кількість лейкоцитів (< 4,0 Г/л або > 30,0 Г/л), кількість бластів у периферичній крові, аномальний каріотип, високий рівень CD34+ клітин, а також JAK2-V617F мутації. Показами для призначення лікування є прогресування хвороби:

• рівень гемоглобіну < 100 г/л;

• кількість лейкоцитів (<4 Г/л або >30 Г/л);

• зменшена кількість тромбоцитів;

• спленомегалія;

• аномальний каріотип;

• наявність JAK2-V617F мутації.

Лікувальна програма

Лікування ІМФ в основному паліативне. У випадках відсутності збільшення внутрішніх органів (селезінки, печінки, лімфовузлів), без особливих змін в аналізі крові хворі знаходяться під динамічним спостереженням.

Показами для стаціонарного лікування є:

• тяжкий загальний стан хворого, що вимагає трансфузії концентрату еритроцитів, тромбоцитів;

• проведення курсу лікування хіміопрепаратами, інтерферонами;

• проведення спленектомії;

• стан цитопенії.

• При розвитку анемічного синдрому проводяться трансфузії концентрату еритроцитів. При необхідності - хелатна терапія, оскільки тривалі трансфузії приводять до накопичення в організмі заліза. Застосовуються також андрогени, що через 6 місяців призводить до підвищення рівня гемоглобіну на 40 %. Використовуються кортикостероїди - преднізолон в дозі 1 мг/кг/день. Крім цього, призначають еритропоетини, починаючи з 10 000 одиниць три рази на тиждень, що дає ефект у 40-50% пацієнтів.

• Антиангіогенні препарати. Використовують талідомід в низьких дозах (50 мг на добу) у комбінації з преднізолоном (0,5 мг/кг/д), що призводить до зменшення анемічного синдрому в 70 %, тромбоцитопенії у 75 % випадків, зменшення розмірів селезінки у 19 % випадків. Високі дози талідоміду переносяться погано. Низькі дози талідоміду + преднізолон рекомендуються тим пацієнтам, які не дають відповіді на андрогени та еритропоетини.

• Циторедукційна терапія призначається з метою контролю кількості лейкоцитів, тромбоцитів, спленомегалії. Гідроксикарбамід призначається в дозі 15-20 мг/кг/добу; бусульфан – 2 мг/добу впродовж 1-2 місяців з 3-6 місячною перервою. Кладрибін рекомендується у пацієнтів з рефрактерністю до інших видів терапії. Показаний при тромбоцитозі, лейкоцитозі та прогресуючій гепатомегалії після спленектомії в дозі 0,05-0,1 мг/кг впродовж 7 днів на місяць (до 5 циклів). Інтерферон-α в дозі 5 млн ОД на тиждень дозволяє контролювати гіперпроліферативні порушення, однак погано переноситься і тому рекомендується молодим особам. Анагрелід дозволяє контролювати тромбоцитоз у пацієнтів, які рефрактерні до інших видів циторедукційної терапії.

• Спленектомія застосовується як паліативний метод при гіперспленомегалії, рефрактерній тромбоцитопенії, неконтрольованому гемолізі, розвитку портальної гіпертензії. Не встановлено зв’язку між спленектомією та розвитком лейкемічної трансформації.

• Радіотерапія – опромінення селезінки з метою зменшення її розмірів викликає тимчасовий ефект, призводить до стійкої панцитопенії, підвищує ризик кровотеч і тому має обмежені рекомендації.

• Аллогенна ТСГК: можливе застосування з редукцією мієлоаблативної терапії у хворих молодших вікових груп високого ризику та у хворих, молодших 45 років.

Критерії ремісії:

• Повна ремісія:

• нормалізація рівня гемоглобіну (> 120 г/л);

• кількість тромбоцитів > 100 Г/л;

• абсолютна кількість нейтрофілів у периферичній крові > 1,5Г/л;

• відсутність лейкемічної інфільтрації при трепанобіопсії;

• відсутність інших симптомів, притаманних ПМФ.

• Часткова ремісія:

• зменшення органомегалії на 50 %;

• нормалізація показників периферичної крові.

• Рецидив та лейкемічна трансформація захворювання :

• використання альтернативних методів лікування при рецидиві ІМФ.

Критерії результату лікування:

• повнота виконаних лікувальних заходів;

• регресія розмірів селезінки;

• наявність ускладнень (геморагічних, інфекційних);

• ступінь нормалізації лабораторних показників;

• оцінка пацієнтом якості життя;

• тривалість періоду непрацездатності;

• група інвалідності;

• тривалість безрецидивного періоду захворювання;

• загальна тривалість життя.

Контроль стану хворого

Після виписки зі стаціонару хворі повинні перебувати під диспансерним спостереженням гематолога. Контрольні огляди з розгорнутим аналізом крові кожного місяця при досягненні стабілізації стану, при погіршенні стану – госпіталізація та застосування всіх вище зазначених методів лікування.