N30062011n647dodatok / Хронічна мієломоноцитарна лейкемія (виправлено)_end

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від 30.07.2010 р. № 647

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ на ХРОНІЧНУ МІЄЛОМОНОЦИТАРНУ ЛЕЙКЕМІЮ

МКХ-10: C92.7

Визначення захворювання

Хронічна мієломоноцитарна лейкемія (ХММЛ) відповідно до ФАБ-класифікації ідентифікується як один з підтипів мієлодиспластичного синдрому. За більш новою класифікацією ВООЗ ХММЛ віднесено до класу МДС/ХМПЗ, оскільки хвороба характеризується ознаками підвищеної проліферативної здатності гранулоцитарного та моноцитарного паростків кровотворення з одного боку та диспластичними змінами у одному або трьох паростках гемопоезу з іншого. Частіше хворіють літні особи (середній вік – 65 років). Захворювання розвивається або гостро зі швидким збільшенням вмісту моноцитів та трансформацією у гостру лейкемію, або набуває тривалого доброякісного перебігу. У небагатьох пацієнтів виявляється типова транслокація t(5;12) (q33;р13) із утворенням гену TEL-PDGBR. У третини пацієнтів спостерігаються різні хромосомні порушення: -7, +8, -5, комплексні порушення, +21, 12р-, 20q-. У 40 % хворих наявні мутації у системі генів Ras.

Клініка

Клінічна картина ХММЛ нестабільна. Частина хворих тривалий час не має скарг і діагноз ставиться тільки на підставі лабораторних показників. У цих випадках перебіг захворювання сприятливий і з часом проявляється анемічним синдромом. Тривалий час спостерігається помірний лейкоцитоз у крові (≤ 13,0х10⁹/л), вміст бластів у крові менше 5 %, у кістковому мозку менше 10 %, диспластичні зміни у клітинах мінімальні. У бластах ніколи не знаходять паличок Ауера. Цей варіант захворювання належить до першого типу (ХММЛ-1) та вважається сприятливим.

При другому варіанті (ХММЛ-2) рано з’являються В-симптоми (слабість, нічна пітливість, схуднення, підвищення температури тіла). Захворювання при цьому варіанті перебігу швидко прогресує. Збільшуються розміри селезінки, печінки, лімфатичних вузлів, часто спостерігаються специфічні прояви на шкірі, слизових та серозних оболонках із накопиченням рідини у перикарді, плеврі, черевній порожнині, суглобах. Вміст бластних клітин у периферичній крові та кістковому мозку становить від 10 до 19 %. Варіантним ХММЛ (ХММЛ-1 та ХММЛ-2 з еозинофілією є захворювання, що супроводжується вмістом еозинофілів у крові. ≥ 1,5 Г/л.

Організація надання медичної допомоги

Лікування хворих повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних закладах – обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міське) гематологічне відділення (денний стаціонар), а також у гематологічних відділеннях та поліклініках науково-дослідних установ.

Діагностична програма:

• Аналіз крові з визначенням абсолютної кількості моноцитів (при ХММЛ моноцитоз >1,0 Г/л протягом не менше 3х місяців), оцінкою ознак дисплазії з боку клітин крові.

• Цитологічний аналіз кісткового мозку (пункційна біопсія): спостерігається дисплазія 3-х паростків кровотворення, що поєднується з підвищеним вмістом моноцитів та їх попередників і бластів; підвищена кількість клітин у кістковому мозку, вміст бластів та промієлоцитів у мієлограмі < 20%, відсутність паличок Ауера у бластах, гіпогрануляція та пельгерівська форма ядра.

• Цитогенетичне дослідження клітин кісткового мозку. На користь ХММЛ свідчить відсутність Ph-хромосоми t(9;22), у частини пацієнтів виявляється типова транслокація t(5;12) (q33;р13); у третини пацієнтів спостерігаються різні хромосомні порушення: -7, +8, -5, комплексні порушення, +21, 12р-, 20q-.

• Цитохімічне дослідження клітин кісткового мозку: визначення активності лужної фосфатази нейтрофілів (знижена), визначення мієлопероксидази, неспецифічної естерази, ліпідів у бластах.

• молекулярно-генетичне дослідження: визначення гібридного bсr-abl гену.

Критерії результату діагностики:

• тривалість діагностики – до 10 днів;

• повнота виконаних діагностичних процедур;

• можливість проведення, окрім морфологічної та цитохімічної діагностики, цитогенетичної та молекулярно-генетичної для остаточної верифікації діагнозу.

Лікувальна програма

Показання до лікування

Група сприятливого прогнозу перебуває під постійним наглядом гематолога. Показами для призначення лікування є погіршення загального стану хворого, показників периферичної крові та кісткового мозку. Група проміжного та високого ризику потребує проведення терапії.

Показання до стаціонарного лікування

1. Тяжкий загальний стан хворого, що вимагає проведення курсу лікування.

2. Проведення трансфузій концентрату еритроцитів при анемії, тромбоцитів - при тромбоцитопенії.

Препарати, які застосовуються для лікування ХММЛ:

• гідроксикарбамід 1 г/добу протягом тривалого часу під контролем показників периферичної крові та кісткового мозку;

• меркаптопурин 50-100 мг/добу;

• тіогуанін 40-120 мг/добу;

• глюкокортикоїдні гормони 20-30-60 мг/добу;

• цитарабін 20 мг/м² підшкірно курсами по 14 днів;

• етопозид по 50 мг тричі на тиждень, в/в або per os тривало;

• децитабін по 20мг/м² на добу внутрішньовенно 5 днів. За іншою схемою - 15 мг/м² шляхом безперервної 3-х годинної внутрішньовенної інфузії кожні 8 годин протягом 3 днів. Цикл повторюють кожні 6 тижнів мінімум 6-8 циклів;

• алогенна трансплантація стовбурових гемо поетичних клітин.

Критерії результату лікування:

• повнота виконаних лікувальних заходів;

• регресія захворювання за міжнародними критеріями;

• наявність ускладнень;

• ступінь нормалізації лабораторних показників;

• оцінка пацієнтом якості життя;

• тривалість періоду непрацездатності;

• група інвалідності;

• загальна тривалість життя.

Контроль стану хворого

Хворий на ХММЛ повинен перебувати під наглядом гематолога впродовж всього життя. Моніторинг гематологічної відповіді на лікування дозволяє визначити необхідність зміни в лікувальній тактиці та запобігти розвитку прогресії захворювання, а також впливає на виживання та якість життя пацієнта.